1、附件1醫療機構組織機構代碼：醫療付費方式：口住院病案首頁健康卡號：第 次住院病案號：姓名性別口 1.男2.女出生日期年月日年齡國籍中國年齡缺乏1周歲的 年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地省區、市市縣 籍貫省區、市市民族身份證號職業 農民婚姻口 1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現住址 戶口地址 工作單位及地址單位 聯系人姓名關系地址 入院途徑 口 1.急診2.門診3.其他醫療機構轉入9.其他入院時間年月日時入院科別病房轉科科別出院時間年月日時出院科別病房實際住院天門急診診斷疾病編碼出院診斷疾病編碼入院 病情出院診斷疾病編碼入院 病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有

2、,2.臨床未確定,3.情況不明,4.無損傷、中毒的外部原因疾病編碼病理診斷：疾病編碼病理號藥物過敏 口 1.無2.有,過敏藥物：死亡患者尸檢口 1.是2.否血型 口 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳6.未查 Rh 1.陰2.陽3.不詳4.未查科主任主任副主任醫師主治醫師住院醫師責任護士進修醫師實習醫師編碼員病案質量 口 1.甲2.乙3.丙質控醫師質控護士質控日期年月日手術及 操作編碼手術及 操作日期手術 級別手術及操作名稱手術及操作醫師切口愈 合等級麻醉方式麻醉醫師術者I助n助/離院方式 口 1.醫囑離院2.醫囑轉院,擬接收醫療機構名稱：3.醫囑轉社區衛生效勞機構/鄉鎮衛生院,擬接收

3、醫療機構名稱：4.非醫囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內再住院方案 口 1.無2.有,目的：顱腦損傷患者昏迷時間：入院前天小時分鐘入院后天小時分鐘住院費用元：總費用 _自付金額：1. 綜合醫療效勞類：1 一般醫療效勞費：2一般治療操作費：3護理費：4其他費用：2. 診斷類：5病理診斷費：6實驗室診斷費：7影像學診斷費：8臨床診斷工程費：3. 治療類：9非手術治療工程費：臨床物理治療費：10手術治療費：麻醉費：手術費：4. 康復類：11康復費：5. 中醫類：12中醫治療費：6. 西藥類：13西藥費：抗菌藥物費用：7. 中藥類：14中成藥費：15中草藥費：8. 血液和血液制品類：16血費：1

4、7白蛋白類制品費：18球蛋白類制品費：19凝血因子類制品費：20細胞因子類制品費：9. 耗材類：21檢查用一次性醫用材料費：22治療用一次性醫用材料費：23手術用一次性醫用材料費：10. 其他類：24其他費：說明：一醫療付費方式 1.城鎮職工根本醫療保險2.城鎮居民根本醫療保險3.新型農村合作醫療 4.貧困救助5.商業醫療保險 6.全公費7.全自費8.其他社會保險 9.其他二凡可由醫院信息系統提供住院費用清單的,住院病案首頁中可不填寫“住院費用.16附件 2住院病案首頁局部工程填寫說明一、根本要求一凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的 工程,未就工程填寫內容進行說明的,仍根據?衛生部關于

5、 修訂下發住院病案首頁的通知? 衛醫發 2001 286 號執 行.二簽名局部可由相應醫師、護士、編碼員手寫簽名 或使用可靠的電子簽名.三凡欄目中有“的,應當在“內填寫適當 阿拉伯數字.欄目中沒有可填寫內容的,填寫“ - .如：聯 系人沒有 ,在 處填寫“ - .四疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼.目前 根據全國統一的 ICD-10 編碼執行.五病案首頁反面中空白局部留給各省級衛生行政部 門結合醫院級別類別增加具體工程.二、局部工程填寫說明一“醫療機構指患者住院診療所在的醫療機構名 稱,根據?醫療機構執業許可證?登記的機構名稱填寫.組 織機構代碼目前根據 WS218-2002 衛生機構組織

6、分類與 代碼標準填寫,代碼由 8位本體代碼、連字符和 1 位檢驗碼 組成.二醫療付費方式分為：1.城鎮職工根本醫療保險；2. 城鎮居民根本醫療保險；3.新型農村合作醫療；4.貧困救 助；5.商業醫療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保 險；9.其他.應當根據患者付費方式在“內填寫相應阿 拉伯數字.其他社會保險指生育保險、工傷保險、農民工保 險等.三健康卡號：在已統一發放“中華人民共和國居民 健康卡的地區填寫健康卡號,尚未發放“健康卡的地 區填寫“就醫卡號等患者識別碼或暫不填寫.四“第N次住院指患者在本醫療機構住院診治的 次數.五病案號：指本醫療機構為患者住院病案設置的唯 一性編碼.原那

7、么上,同一患者在同一醫療機構屢次住院應當 使用同一病案號.六年齡：指患者的實足年齡,為患者出生后根據日 歷計算的歷法年齡.年齡滿 1周歲的,以實足年齡的相應整 數填寫；年齡缺乏1周歲的,根據實足年齡的月齡填寫,以 分數形式表示：分數的整數局部代表實足月齡,分數局部分 母為30,分子為缺乏1個月的天數,如“ 2月代表患30兒實足年齡為2個月又15天.七從出生到 28天為新生兒期.出生日為第0天. 產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重 ；新生兒期住院的患 兒應當填寫“新生兒出生體重 、“新生兒入院體重 .新生 兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量,要 求精確到 10 克；新生兒入院體重指患

8、兒入院時稱得的重量, 要求精確到 10 克.八出生地：指患者出生時所在地點.九籍貫：指患者祖居地或原籍. 十身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法 采集者外,住院患者入院時要如實填寫 18 位身份證號.十一職業：根據國家標準?個人根本信息分類與代 碼? GB/T2261.4 要求填寫,共 13 種職業： 11. 國家公務 員、 13. 專業技術人員、 17. 職員、 21. 企業治理人員、 24. 工 人、 27.農民、 31.學生、 37.現役軍人、 51.自由職業者、 54. 個體經營者、 70.無業人員、 80. 退離休人員、 90.其他. 根據患者情況,填寫職業名稱,如：職員.十二

9、婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態.可分為：1. 未婚； 2. 已婚； 3. 喪偶； 4. 離婚； 9. 其他.應當根據患者 婚姻狀態在“內填寫相應阿拉伯數字.十三現住址：指患者來院前近期的常住地址.十四戶口地址：指患者戶籍登記所在地址,按戶口 所在地填寫.十五工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址十六聯系人“關系 ：指聯系人與患者之間的關系, 參照?家庭關系代碼?國家標準 GB/T4761填寫：1.配偶, 2. 子,3. 女,4. 孫子、孫女或外孫子、外孫女, 5. 父母, 6. 祖父母或外祖父母, 7. 兄、弟、姐、妹, 8/9. 其他.根據聯 系人與患者實際關系情況填寫,如：孫子.對

10、于非家庭關系 人員,統一使用“其他 ,并可附加說明,如：同事.十七入院途徑：指患者收治入院治療的來源,經由 本院急診、門診診療后入院,或經由其他醫療機構診治后轉 診入院,或其他途徑入院.十八轉科科別：如果超過一次以上的轉科, 用“T 轉接表示.十九實際住院天數：入院日與出院日只計算一天, 例如： 2021 年 6 月 12 日入院, 2021 年 6 月 15日出院,計 住院天數為 3 天.二十門急診診斷：指患者在住院前,由門急 診接診醫師在住院證上填寫的門急診診斷.二十一出院診斷：指患者出院時,臨床醫師根據患 者所做的各項檢查、 治療、轉歸以及門急診診斷、 手術情況、 病理診斷等綜合分析得出

11、的最終診斷.1. 主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大, 花費醫療資源最多,住院時間最長的疾病診斷.外科的主要 診斷指患者住院接受手術進行治療的疾?。划a科的主要診斷 指產科的主要并發癥或伴隨疾病.2. 其他診斷：除主要診斷及醫院感染名稱診斷外的 其他診斷,包括并發癥和合并癥.二十二入院病情：指對患者入院時病情評估情況. 將“出院診斷與入院病情進行比擬,根據“出院診斷在 患者入院時是否已具有,分為： 1.有； 2. 臨床未確定； 3. 情 況不明； 4. 無.根據患者具體情況,在每一出院診斷后填寫 相應的阿拉伯數字.1. 有：對應本出院診斷在入院時就已明確.例如,患者 因“乳腺癌入院治療

12、,入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查 明確診斷為“乳腺癌 ,術后經病理亦診斷為乳腺癌.2. 臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定, 或入院時該診斷為可疑診斷.例如：患者因“乳腺惡性腫瘤 不除外、“乳腺癌？或“乳腺腫物入院治療,因確少病 理結果,腫物性質未確定,出院時有病理診斷明確為乳腺癌 或乳腺纖維瘤.3. 情況不明： 對應本出院診斷在入院時情況不明. 例如： 乙型病毒性肝炎的窗口期、社區獲得性肺炎的潛伏期,因患 者入院時處于窗口期或潛伏期,故入院時未能考慮此診斷或 主觀上未能明確此診斷.4. 無：在住院期間新發生的,入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目.例如：患者出現圍術期心肌梗死.二十

13、三損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部 原因及引起中毒的物質,如：意外觸電、房屋著火、公路上 汽車翻車、誤服農藥.不可以籠統填寫車禍、外傷等.應當 填寫損傷、中毒的標準編碼.二十四病理診斷： 指各種活檢、 細胞學檢查及尸檢的 診斷,包括術中冰凍的病理結果. 病理號： 填寫病理標本編號.二十五藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往 就診過程中,明確的藥物過敏史,并填寫引發過敏反響的具 體藥物,如：青霉素.二十六死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗,以明確死亡原因.非死亡患者應當在“內填寫“-二十七 血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確, 或既往病歷資料能夠明確的患者血型.根據患者實際情況

14、填 寫相應的阿拉伯數字： 1.A ； 2.B ； 3.O； 4.AB ； 5.不詳； 6. 未查.如果患者無既往血型資料,本次住院也未進行血型檢 查,那么根據“ 6.未查填寫.“ Rh根據患者血型檢查結果 填寫.二十八簽名.1. 醫師簽名要能表達三級醫師負責制.三級醫師指住院 醫師、主治醫師和具有副主任醫師以上專業技術職務任職資 格的醫師.在三級醫院中,病案首頁中“科主任欄簽名可以由病區負責醫師代簽,其他級別的醫院必須由科主任親自 簽名,如有特殊情況,可以指定主管病區的負責醫師代簽.2. 責任護士：指在已開展責任制護理的科室,負責本患 者整體護理的責任護士.3. 編碼員：指負責病案編目的分類人

15、員.4. 質控醫師：指對病案終末質量進行檢查的醫師.5. 質控護士：指對病案終末質量進行檢查的護士.6. 質控日期：由質控醫師填寫.二十九手術及操作編碼：目前根據全國統一的 ICD-9-CM-3 編碼執行. 表格中第一行應當填寫本次住院的主 要手術和操作編碼.三十手術級別：指根據?醫療技術臨床應用治理辦 法?衛醫政發 2021 18 號要求,建立手術分級治理制 度.根據風險性和難易程度不同,手術分為四級,填寫相應 手術級別對應的阿拉伯數字：1. 一級手術代碼為 1：指風險較低、過程簡單、技術 難度低的普通手術；2. 二級手術代碼為 2：指有一定風險、過程復雜程度 一般、有一定技術難度的手術；3

16、. 三級手術代碼為 3：指風險較高、過程較復雜、難 度較大的手術；4. 四級手術代碼為 4：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術三十一手術及操作名稱：指手術及非手術操作包 括診斷及治療性操作,如介入操作名稱.表格中第一行應 當填寫本次住院的主要手術和操作名稱.三十二切口愈合等級,按以下要求填寫:切口分組切口等級/愈合類別內涵0類切口有手術,但體表無切口或腔鏡手術切口I類切口I /甲無菌切口/切口愈合良好I /乙無菌切口/切口愈合欠佳:I /丙無菌切口/切口化膿I /其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定:H類切口II /甲沾染切口/切口愈合良好:II /乙沾染切口 /切口愈合欠佳:I /丙沾染

17、切口/切口化膿I /其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定皿類切口皿/甲感染切口/切口愈合良好皿/乙感染切口/切口欠佳皿/丙感染切口/切口化膿皿/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口：指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術,如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等.2.愈合等級“其他：指出院時切口未到達拆線時間, 切口未拆線或無需拆線,愈合情況尚未明確的狀態.三十三麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用 的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等.三十四離院方式：指患者本次住院出院的方式,填 寫相應的阿拉伯數字.主要包括：1.醫囑離院代碼為1：指患者本次治療結束后,根據 醫囑要求出院

18、,回到住地進一步康復等情況.2. 醫囑轉院代碼為 2：指醫療機構根據診療需要,將 患者轉往相應醫療機構進一步診治,用于統計“雙向轉診 開展情況.如果接收患者的醫療機構明確,需要填寫轉入醫 療機構的名稱.3. 醫囑轉社區衛生效勞機構 / 鄉鎮衛生院代碼為 3： 指醫療機構根據患者診療情況,將患者轉往相應社區衛生服 務機構進一步診療、 康復,用于統計 “雙向轉診 開展情況. 如果接收患者的社區衛生效勞機構明確,需要填寫社區衛生 效勞機構 / 鄉鎮衛生院名稱.4. 非醫囑離院 代碼為 4：指患者未根據醫囑要求而自 動離院,如：患者疾病需要住院治療,但患者出于個人原因 要求出院,此種出院并非由醫務人員

19、根據患者病情決定,屬 于非醫囑離院.5. 死亡代碼為 5.指患者在住院期間死亡.6. 其他代碼為 9：指除上述 5 種出院去向之外的其他 情況.三十五是否有出院 31 天內再住院方案：指患者本 次住院出院后 31 天內是否有診療需要的再住院安排.如果 有再住院方案,那么需要填寫目的,如：進行二次手術.三十六顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者 昏迷的時間合計,根據入院前、入院后分別統計,間斷昏迷 的填寫各段昏迷時間的總和.只有顱腦損傷的患者需要填寫 昏迷時間.三十七住院費用：總費用指患者住院期間發生的與 診療有關的所有費用之和,凡可由醫院信息系統提供住院費 用清單的,住院病案首頁中可不填寫.

20、已實現城鎮職工、城 鎮居民根本醫療保險或新農合即時結報的地區,應當填寫 “自付金額 .住院費用共包括以下 10 個費用類型：1. 綜合醫療效勞類：各科室共同使用的醫療效勞工程發 生的費用. 1一般醫療效勞費：包括診查費、床位費、會診費、 營養咨詢等費用. 2一般治療操作費：包括注射、清創、換藥、導尿、 吸氧、搶救、重癥監護等費用. 3護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理 費用. 4其他費用：病房取暖費、病房空調費、救護車使 用費、尸體料理費等.2. 診斷類：用于診斷的醫療效勞工程發生的費用 1病理診斷費：患者住院期間進行病理學有關檢查 工程費用. 2實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗

21、室檢驗費用 3影像學診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查 費用. 4臨床診斷工程費：臨床科室開展的其他用于診斷 的各種檢查工程費用.包括有關內鏡檢查、肛門指診、視力 檢測等工程費用.3. 治療類： 1非手術治療工程費：臨床利用無創手段進行治療 的工程產生的費用.包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、 臨床物理治療等.臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外 界物理因素進行治療的工程產生的費用,如放射治療、放射 性核素治療、聚焦超聲治療等工程產生的費用. 2手術治療費：臨床利用有創手段進行治療的工程 產生的費用.包括麻醉費及各種介入、孕產、手術治療等費 用.4. 康復類：對患者進行康復治療產生的費用.包括康復 評定和治療.5. 中醫類：利用中醫手段進行治療產生的費用.6. 西藥類：包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制 品費用. 1西藥費：患者住院期間使用西藥所產生的費用. 2抗菌藥物費用：患者住院期間