1、醫療保險政策1陜西省醫療保險管理中心陜西省醫療保險管理中心 醫療保險政策2醫療保險政策3組織管理情況（1） 陜西省醫療保險管理中心：p 陜西省人力資源和社會保障廳下屬參照公務員管理的全額撥款事業單位。p 于2005年12月在原省社會保障局醫療保險經辦處的基礎上，經省編辦發2005134號文件批復正式成立。p 于2006年6月進駐陜西省省政務大廳辦公。p 該中心下設辦公室、基金財務部、參保管理部、醫療管理部、省級結算部、稽核監管部、綜合管理部、異地結算部、信息部等職能部門。具體承辦的業務一項省級機關事業單位職工醫療保險管理業務 承擔的指導業務：全省基本醫療保險和工傷、生育保險經辦業務；負責中央駐

2、陜原11個行業統籌單位的工傷保險基金的征繳、管理、和支付等經辦事務；負責全省醫療、工傷、生育保險的各項業務統計報表的匯總編制、上報工作。單位服務： 電話：12333服務平臺，人社廳門戶網站， 社保卡服務平臺。醫療保險政策4承辦的省級醫療保險參保人數和基金情況（2）省級參保單位707家，參保人數88419人在職57101人，退休31318人。醫療照顧人員3075人。參加公務員補助55359人。各項基金收入2.75億，支出2.2億。定點醫療機構78家， 其中：三級35家，二級20家，一級和衛生所23家。定點藥店240家 個人賬戶劃卡單位214家，慢性病劃卡26家。醫療保險政策5（3） 全省基本療保

3、險參保和基金情況： 截至2012年12月底，全省醫療保險參保人數1118萬人，其中職工醫保547萬人，居民醫保571萬人。 基金收入126.6億元，其中職工109億元，居民17.6億元。醫療保險政策6省級醫療保險基金收支余情況基金名稱基金名稱收入（萬元）收入（萬元）支出支出當期結余當期結余基本醫療保險統籌基金10435.9112802.78-2366.9個人賬戶基金（累7427.72）9861.953713.636148.3重大疾病補助資金830.851951.63-1120.8公務員補助基金（累785.30）5540.452433.863106.6醫療照顧人員補助資金（累1264.36）85

4、8.551128.26-269.7基金總體運行平穩。 基本醫療保險統籌基金和重大疾病補助資金出現赤字，公務員補助資金結余較多。 個人賬戶資金結余逐年加大。醫療保險政策7省級醫療保險的基本省級醫療保險的基本待遇政策待遇政策醫療保險政策8省級醫療保險的發展（1）風險、保險社會保障-社會保險-醫療保險勞保醫療 公費醫療 社會救助公費醫療制度：我國的公費醫療制度是一種福利型的國家醫療保險制度，實施的對象主要是國家機關、事業單位工作人員，是對國家工作人員實行“供給制”、“包干制”的情況下制定的醫療保險制度，以單行法規的形式頒布實施的。解放前的老解放區工作人員的供給制，建國初期仍實行，1950年12月政務

5、院批準內務部頒布了革命工作人員傷亡褒恤暫行條例，1952年6月，政務院發布了關于各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示，1952年8月又發布了國家工作人員公費醫療預防實施辦法進一步明確了待遇范圍。之后又進行了完善。勞保醫療制度：是企業職工醫療保險制度。適用的范圍主要是全民所有制企業。城鎮集體所有制企業參照執行。勞保醫療制度是根據1951年政務院頒布的勞動保險條例及1953年勞動部公布試行的勞動保險條例實施細則修正草案等相關法規、政策建立起來的。醫療保險政策9省級醫療保險的發展（2）85年以前主要是對需方費用的控制，實行費用分擔措施。1、個人負擔1020，2、

6、醫療費用包干，3、大病統籌、85年以后費用控制的重點由需方轉向供方，加強對醫療機構服務費用的管理和控制。1、改革醫療費用的結算方式，2、制定藥品目錄，3、加強公費、勞保醫療的管理。1992年廣東省深圳市在全國率先開展了職工醫療保險改革；1993年黨的14屆3中全會提出“城鎮職工養老和醫療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人帳戶相結合”，國務院成立了職工醫療保險制度改革領導小組;1994年4月國家體改委、財政部、勞動部、衛生部聯合下發了關于職工醫療制度改革的試點意見經國務院批準在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行試點。同年國務院下發了關于江蘇省鎮江市、江西省九江市職工醫療保障制度改革試點方

7、案的批復1996年5月國務院辦公廳轉發國家體改委等四部委關于職工醫療保障制度改革擴大試點意見在全國40多個城市進行了試點。1998年12月12日，國務院頒發了關于建立城鎮職工基本醫療險制度的決定（國發【1998】44號）文件，開始全面推進建立城鎮職工基本醫療保險制度，要求在全國范圍建立社會統籌和個人賬戶相結合的基本醫療保險制度。標志著新的社會醫療保險制度的誕生。醫療保險政策10省級醫療保險的發展（3） 基本醫療保險 大額醫療保險 公務員醫療補助 醫療照顧人員補助醫療保險政策11省級醫療保險的政策(1) 參保繳費標準： 1、基本醫療保險繳費: 單位繳：上年度工資總額的10%； 個人繳：上年度月平

8、均工資的2%。 2、大額醫療保險繳費： 個人每人每月8元 3、公務員補助保險繳費： 單位繳上年度工資總額的6% 4、醫療照顧人員補助保險：單位繳上年度工資總額的2% 注：基本醫療保險退休人員不繳2%. 最近出臺了一個文件還有繳費年限的問題醫療保險政策12基本醫療的門診待遇（1）u 個人賬戶：30歲以下2.7%；31-40歲3%；41-50歲3.6%； 51歲以上4.5%；退休人員按照本人退休金的5.5計入u三種重大門診治療： 1 、慢性腎功能衰竭病人腹膜透析血液透析；基金支付90%； 2 、腎移植術后服用抗排斥藥；基金支付90%； 3 、惡性腫瘤門診放化療。基金支付30%醫療保險政策13基本醫

9、療的門診待遇（2）u門診特殊檢查項目門診特殊檢查項目9 9種種: :以物價標準基金支付以物價標準基金支付70%70% 1 、 CT和SPECT； 2 、核磁共振MRI； 3 、心臟彩色B超； 4 、彩色多普勒血管檢查； 5 、胃、十二指腸鏡檢； 6 、結腸鏡檢； 7 、動態心電圖； 8 、核素掃描； 9 、支氣管鏡檢查。u 門診特殊治療門診特殊治療3 3種：種：以物價標準基金支付以物價標準基金支付70%70% 1 、高壓氧倉治療； 2 、體外震波碎石治療泌尿系統、膽道結石； 3 、體外射頻治療重度前列腺肥大。醫療保險政策14基本醫療的門診待遇（3）u門診特殊慢性病病種門診特殊慢性病病種1414

10、類：類：以限額標準基金支付以限額標準基金支付70%70%，設起付，設起付650650元元 1、原發性高血壓病（A/B)； 2、冠狀動脈硬化性心臟病； 3、動脈硬化性腦梗塞后遺癥(A/B)；4、腦栓塞后遺癥(A/B)； 5、腦出血后遺癥(A/B)； 6、慢性再生障礙性貧血； 7、風濕性心臟病； 8、糖尿病(A/B)； 9、肝硬化（失代償期）； 10、慢性阻塞性肺病；11、精神分裂癥； 12、系統性紅斑狼瘡；13、帕金森病； 14、惡性腫瘤。醫療保險政策15公務員補助的門診待遇（1） 在基本醫療的基礎上增加l門診檢查2種：冠脈造影檢查 宮腔鏡檢查l門診特殊慢性病9類： 1、慢性腎小球腎炎300元；

11、 2、慢性肝炎(活動性）300； 3、精神疾病(情感障礙器質性精神障礙)200；4、類風濕性關節炎200； 5、原發性心肌病400； 6、癲癇200； 7、慢性肺源性心臟病400； 8、慢性支氣管炎300； 9、胃十二指腸潰瘍（伴有并發癥）200元，一年有效 注：由公務員補助資金支付70%，設起付650元。醫療保險政策16公務員補助的門診待遇（2） 在享受基本醫療和公務員門診待遇的基礎上： 三種重大門診治療（門診腎透、器官移植抗排藥和惡性腫瘤放化療）基本醫療個人負擔一個年度累計超3000元以上部分全額補助； 門診特殊慢性病基本醫療個人負擔一個年度累計超1500元以上部分，補助50；5000元以

12、上部分補助80a)補助的費用限額為一個年度內，患者門診特殊慢性病年醫療費用限額的兩倍（惡性腫瘤、精神分裂癥除外）醫療保險政策17基本醫療的住院待遇（1） 住院類別： 門診緊急搶救 本地正常住院 正常住院治療 家庭病床治療 轉診異地住院 當地住院 再次 一次3級850元；2級550元； 1級400元， 二次3級660元； 2級300元； 1級200元， 三次3級400元； 2級200元； 1級100元。 家庭病床未設起付標準醫療保險政策18基本醫療的住院待遇（2） 住院個人要支付的費用：范圍內大約在25-30%之間 1、住院起付標準； 2、乙類藥品10%； 3、需支付部分費用的診療項目； 4、超

13、標準床位費； 5、超限額材料費； 6、住院范圍內負擔費用 三級醫院在職13% ；退休11% 二級醫院在職11% ；退休9% 一級醫院在職9% ；退休7% 7、范圍外自費部分費用。醫療保險政策19公務員醫療的住院待遇 享受公務員住院補助： 只要是范圍內的醫療費用 普通公務員個人負擔超過10%以上的部分全額給予補助 醫療照顧人員超過5%以上部分全額給予補助。醫療保險政策20大額醫療補助待遇 在一個自然年度內基本醫療保險統籌基金最高支付標準8萬元。 在一個自然年度內大額（重大疾病）醫療費用補助標準30萬元。 公務員補助目錄內（含起付標準）自然年度計算基本醫療起付線以上-大額醫療保險最高支付限額以下（

14、30萬元），按規定比例個人負擔的部分醫療保險政策21省級醫療保險的基本省級醫療保險的基本管理規定管理規定醫療保險政策22醫療及就醫結算管理l三二一管理模式：p三個目錄： 藥品目錄 診療項目目錄 服務設施項目目錄p兩個定點： 定點醫療機構 定點零售藥店p一個結算辦法： 集團購買即時結算。醫療保險政策23三個目錄管理n 藥品目錄：由三部分藥品組成 西藥 中成藥 中藥飲片 n 診療項目目錄 采取物價準入與醫保準入相結合的方法準入， 采取以價格為主的醫保分類的方式管理。 體內置放材料采取限價和價格分類管理。n 服務設施項目目錄 采取排除法為主進行管理。 醫療保險政策24兩個定點管理 根據不同的醫療需求確定不同的定點： 1、個人賬戶刷卡定點單位； 2、門診慢性病定點單位； 3、血液透析特約醫院； 4、口服免疫抑制劑特約定點藥店； 5、住院定點醫院； 6、家庭病床定點醫院； 7、異地就醫定點醫院。醫療保險政策25一個結算辦法 按病種定額付費； 按服務單元定額付費； 按項目付費； 加年終二次結算的綜合結算辦法。醫療保險政策26參加醫保后如何看好病參加醫保后如何看好病醫療保險政策27合