1、內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝主要內容主要內容 膽道損傷及良性膽道狹窄的治療膽道損傷及良性膽道狹窄的治療 惡性膽道疾病的治療惡性膽道疾病的治療 慢性胰腺炎及胰腺假性囊腫的治療慢性胰腺炎及胰腺假性囊腫的治療 胰腺癌的姑息治療胰腺癌的姑息治療內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝膽道損傷及良性膽道狹窄的治療膽道損傷及良性膽道狹窄的治療 當前膽管損傷的主要原因是腹腔鏡膽囊切除術當前膽管損傷的主要原因是腹腔鏡膽囊切除術（LC）。盡管）。盡管LC以住院時間較短、全身并發癥發以住院時間較短、全身并發癥發生率低、恢復更快和美容效果更

2、佳，而被證明優于生率低、恢復更快和美容效果更佳，而被證明優于開腹膽囊切除術，但與開腹膽囊切除術相比，開腹膽囊切除術，但與開腹膽囊切除術相比，LC術術中膽管損傷的危險性卻要高中膽管損傷的危險性卻要高26倍。倍。內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝 Bergman等描述了四種類型的術后膽管損傷：等描述了四種類型的術后膽管損傷： A型：膽囊管漏或迷走膽管漏（輕微損傷）型：膽囊管漏或迷走膽管漏（輕微損傷） B型：大膽管漏伴或不伴有并存的膽管狹窄（嚴重型：大膽管漏伴或不伴有并存的膽管狹窄（嚴重損傷）損傷） C型：膽管狹窄無膽漏（嚴重損傷）型：膽管狹窄無膽漏（嚴重損傷） D型：膽管完全性橫斷（

3、嚴重損傷）型：膽管完全性橫斷（嚴重損傷）Bergman JJ, van den Brink GR, Rauws E, et al.Gut , 1996,38:141147.內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝 近年來，近年來，ERCP在術后膽道并發癥的處理上起到在術后膽道并發癥的處理上起到了至關重要的作用。發生在這種情況下的兩種了至關重要的作用。發生在這種情況下的兩種主要而典型的臨床表現均可以借助于主要而典型的臨床表現均可以借助于ERCP： 膽汁腹腔內瘺或外瘺；膽汁腹腔內瘺或外瘺； 伴有膽汁淤積、膽管炎和（或）黃疸的梗阻伴有膽汁淤積、膽管炎和（或）黃疸的梗阻綜合征。綜合征。 ERC

4、P適用于確定臨床懷疑的膽管損傷，適用于確定臨床懷疑的膽管損傷，ERCP也越來越多地被作為一線治療方法。也越來越多地被作為一線治療方法。內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝 輕微損傷的內鏡治療：輕微損傷的內鏡治療： 消除乳頭兩側的壓力剃度可以單獨應用消除乳頭兩側的壓力剃度可以單獨應用EST，EST和支架置入或鼻膽管引流（和支架置入或鼻膽管引流（NBD）置入，）置入，不預先行不預先行ES的單純支架或的單純支架或NBD置入。所有方置入。所有方法似乎都同樣有效，通常在治療后的一周之內法似乎都同樣有效，通常在治療后的一周之內閉合膽漏。閉合膽漏。內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝

5、 在嚴重損傷中，膽漏來源于在嚴重損傷中，膽漏來源于CBD或形成主匯合部或形成主匯合部的肝內膽管大分支之一的損傷（的肝內膽管大分支之一的損傷（B型）。在這兩型）。在這兩種情況中，單純種情況中，單純ES并不足以封閉瘺口。最好是置并不足以封閉瘺口。最好是置入至少一根大口徑塑料支架（入至少一根大口徑塑料支架（10到到11.5 Fr）并維）并維持長時間，以充分分流損傷部位的漏膽。支架置持長時間，以充分分流損傷部位的漏膽。支架置入的第二目的是預防膽管壁的受損部位所發生的入的第二目的是預防膽管壁的受損部位所發生的狹窄。狹窄。內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝 在腹腔鏡前時代，術后膽管狹窄的治療

6、是傳統的外科手在腹腔鏡前時代，術后膽管狹窄的治療是傳統的外科手術。術。ERCP的作用僅限于診斷，特別是確定損傷的水平的作用僅限于診斷，特別是確定損傷的水平和范圍。隨著和范圍。隨著ERCP在在LC急性并發癥的評價和治療方面急性并發癥的評價和治療方面應用的日益增多，治療性應用的日益增多，治療性ERCP已被廣泛地采納用于治已被廣泛地采納用于治療近期和遠期的術后狹窄。療近期和遠期的術后狹窄。 通常需置入通常需置入2根根10Fr支架，每支架，每3個月進行更換以避免因支個月進行更換以避免因支架堵塞引起的膽管炎，留置支架架堵塞引起的膽管炎，留置支架1年。根據已發表的資年。根據已發表的資料，聯合支架置入的內鏡

7、治療對于膽管的嚴重損傷或狹料，聯合支架置入的內鏡治療對于膽管的嚴重損傷或狹窄至少與外科手術同樣有效。內鏡治療的優點在于簡單、窄至少與外科手術同樣有效。內鏡治療的優點在于簡單、可重復性和微創。可重復性和微創。內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝 新近全覆膜的可回收自膨式金屬支架已用于膽道良性新近全覆膜的可回收自膨式金屬支架已用于膽道良性性狹窄治療，取得了良好的效果。性狹窄治療，取得了良好的效果。Kahaleh等報道了等報道了短期植入全覆膜金屬支架對膽道良性狹窄（慢性胰腺短期植入全覆膜金屬支架對膽道良性狹窄（慢性胰腺炎、結石、肝移植術后、自身免疫性胰腺炎、手術損炎、結石、肝移植術后、自

8、身免疫性胰腺炎、手術損傷和傷和PSC ）治療的長期結果，在支架植入后癥狀緩解、）治療的長期結果，在支架植入后癥狀緩解、肝功能正常以及影像學證實膽管狹窄解除提示膽汁引肝功能正常以及影像學證實膽管狹窄解除提示膽汁引流充分后經內鏡取出支架。流充分后經內鏡取出支架。 65例經內鏡順利取出，平均隨訪例經內鏡順利取出，平均隨訪12（326）個月后，）個月后，59例（例（90%）狹窄完全緩解；其余）狹窄完全緩解；其余6例中，例中，3例治療失例治療失敗，敗，3例發生支架近端膽管狹窄。作者認為短期覆膜金例發生支架近端膽管狹窄。作者認為短期覆膜金屬支架植入可作為外科手術的一種有效的替代方法。屬支架植入可作為外科手

9、術的一種有效的替代方法。 2007 DDW內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝惡性膽道疾病的治療惡性膽道疾病的治療 自從自從1980年內鏡下膽道支架置入術引入年內鏡下膽道支架置入術引入臨床，胰膽惡性疾病的姑息治療就有了臨床，胰膽惡性疾病的姑息治療就有了很大的改變。目前，以緩解黃疸為目的很大的改變。目前，以緩解黃疸為目的的內鏡下支架置入術已經成熟并作為優的內鏡下支架置入術已經成熟并作為優先選擇的治療方案。和先選擇的治療方案。和PTC及外科引流及外科引流減黃相比，該法具有更低的手術并發癥減黃相比，該法具有更低的手術并發癥發生率和病死率。發生率和病死率。內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中

10、的應用-黃永輝 內鏡下膽汁引流的主要問題是一段時間內鏡下膽汁引流的主要問題是一段時間后的支架堵塞，此時需要更換支架。后的支架堵塞，此時需要更換支架。 內鏡下膽汁引流的成功率在內鏡下膽汁引流的成功率在7090之間，該法在遠端腫瘤的成功率高于涉之間，該法在遠端腫瘤的成功率高于涉及膽管分叉的近端腫瘤的成功率。及膽管分叉的近端腫瘤的成功率。 治療性治療性ERCP并發癥的發生率為并發癥的發生率為510。內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝 進行進行 ERCP下內支架置入術引流膽汁的下內支架置入術引流膽汁的指征包括黃疸、發熱及因膽汁淤積所致指征包括黃疸、發熱及因膽汁淤積所致的皮膚瘙癢。膽道內支

11、架置入尚可改善的皮膚瘙癢。膽道內支架置入尚可改善患者的食欲及生活質量。有建議指出術患者的食欲及生活質量。有建議指出術前膽汁引流減黃有助于提高胰十二指腸前膽汁引流減黃有助于提高胰十二指腸切除術的治療效果。但是這一點并未得切除術的治療效果。但是這一點并未得到臨床試驗的證實。到臨床試驗的證實。內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝 傳統的傳統的10Fr塑料支架的中位開放時間為塑料支架的中位開放時間為36個個月。支架堵塞的發生率為月。支架堵塞的發生率為2050。支架堵。支架堵塞的初期是蛋白和細菌黏附于支架的內表面并塞的初期是蛋白和細菌黏附于支架的內表面并逐漸形成生物膜。逐漸形成生物膜。 在大

12、多數遠端和中段膽總管狹窄患者，常不需在大多數遠端和中段膽總管狹窄患者，常不需要提前擴張就可插入直徑為要提前擴張就可插入直徑為10Fr的內支架。但的內支架。但是在近端狹窄的患者，狹窄部位可能需要事先是在近端狹窄的患者，狹窄部位可能需要事先擴張才可置入支架。擴張才可置入支架。 當左、右肝葉均需要引流時，將內支架首先置當左、右肝葉均需要引流時，將內支架首先置入左肝管進行引流，隨后再引流右肝側。入左肝管進行引流，隨后再引流右肝側。內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝 30Fr的大口徑自膨式金屬支架雖比塑料支的大口徑自膨式金屬支架雖比塑料支架有更長的開放時間，但也不能無限期保架有更長的開放時

13、間，但也不能無限期保持開放。因為設計原因，自膨式金屬支架持開放。因為設計原因，自膨式金屬支架可供細菌黏附的表面明顯減少。其堵塞的可供細菌黏附的表面明顯減少。其堵塞的機制不同于塑料支架，而是因為腫瘤生長機制不同于塑料支架，而是因為腫瘤生長透過支架網眼或腫瘤越過支架末端繼續生透過支架網眼或腫瘤越過支架末端繼續生長和內膜過度增生所致。多項研究表明自長和內膜過度增生所致。多項研究表明自膨式金屬支架的中位支架開放時間約為膨式金屬支架的中位支架開放時間約為69個月。個月。 內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝 選擇塑料還是金屬支架應根據對患者生存期的選擇塑料還是金屬支架應根據對患者生存期的判斷

14、。研究表明在支架插入的前判斷。研究表明在支架插入的前3個月自膨式個月自膨式金屬支架和聚乙烯支架相比并無優勢可言。因金屬支架和聚乙烯支架相比并無優勢可言。因此在預期生命不會超過此在預期生命不會超過3個月的患者選擇聚乙個月的患者選擇聚乙烯支架似乎是合理的。如果預期生存期在烯支架似乎是合理的。如果預期生存期在36個月，則應當考慮自膨式金屬支架。無論患者個月，則應當考慮自膨式金屬支架。無論患者預期生存期的長短，塑料支架在早期（預期生存期的長短，塑料支架在早期（1個月個月內）發生堵塞者也應當選用自膨式金屬支架。內）發生堵塞者也應當選用自膨式金屬支架。 內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝 在

15、復雜性肝門部狹窄的患者，有時需要用在復雜性肝門部狹窄的患者，有時需要用2個個或更多的內支架對左、右肝葉同時進行引流。或更多的內支架對左、右肝葉同時進行引流。首先是向左、右肝葉分別導入一根質地硬的導首先是向左、右肝葉分別導入一根質地硬的導絲。如果合適，通過一根導絲先對狹窄部位進絲。如果合適，通過一根導絲先對狹窄部位進行擴張。然后，通過導絲將一枚自膨式金屬支行擴張。然后，通過導絲將一枚自膨式金屬支架置入左肝葉并展開。最后，在架置入左肝葉并展開。最后，在X線監視下，線監視下，毗鄰首枚支架在右肝葉置入第二枚自膨式金屬毗鄰首枚支架在右肝葉置入第二枚自膨式金屬支架。支架。內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中

16、的應用-黃永輝 對于肝門部腫瘤導致的梗阻，置入自膨式金屬對于肝門部腫瘤導致的梗阻，置入自膨式金屬支架較塑料支架更為合適。前者不僅具有較大支架較塑料支架更為合適。前者不僅具有較大的內腔，更重要的是通過金屬的網眼可對肝內的內腔，更重要的是通過金屬的網眼可對肝內膽管的側支進行引流。實際上，通過經皮途徑膽管的側支進行引流。實際上，通過經皮途徑置入的自膨式金屬支架已表現出比塑料支架更置入的自膨式金屬支架已表現出比塑料支架更高的治療效果。目前尚無比較分別在內鏡下和高的治療效果。目前尚無比較分別在內鏡下和經皮在肝門狹窄處置入自膨式金屬支架的隨機經皮在肝門狹窄處置入自膨式金屬支架的隨機研究資料。研究資料。內鏡

17、下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝慢性胰腺炎及胰腺假性囊腫的治療 內科保守治療無效的慢性胰腺炎患者應行內科保守治療無效的慢性胰腺炎患者應行ERCP檢查。檢查。可通過內鏡治療的阻塞在乳頭水平（乳頭狹窄）或是可通過內鏡治療的阻塞在乳頭水平（乳頭狹窄）或是由于胰石和（或）狹窄導致的主胰管阻塞。由于胰石和（或）狹窄導致的主胰管阻塞。 慢性胰腺炎患者的胰腺內總膽管狹窄的發生率為慢性胰腺炎患者的胰腺內總膽管狹窄的發生率為2.745.6。Deviere等評估了膽道內支架置入在繼發等評估了膽道內支架置入在繼發于慢性胰腺炎的膽道狹窄中的作用。他們報道在這類于慢性胰腺炎的膽道狹窄中的作用。他們報道在這類

18、患者中采用內鏡下膽汁引流是解決膽管炎或黃疸的有患者中采用內鏡下膽汁引流是解決膽管炎或黃疸的有效方法。但是由于狹窄本身極少能夠消退，所以該療效方法。但是由于狹窄本身極少能夠消退，所以該療法的長期效果不能令人滿意。在這種情況下使用金屬法的長期效果不能令人滿意。在這種情況下使用金屬支架的初步研究結果提示它可以作為替代外科膽汁改支架的初步研究結果提示它可以作為替代外科膽汁改道術的有效選擇。道術的有效選擇。 內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝 胰管狹窄的內鏡下治療主要是針對頑固性腹痛胰管狹窄的內鏡下治療主要是針對頑固性腹痛和表現為反復急性復發的患者。支架置入的最和表現為反復急性復發的患者。

19、支架置入的最佳適應證是胰管遠端狹窄伴上游擴張者。其他佳適應證是胰管遠端狹窄伴上游擴張者。其他治療如胰和或膽管括約肌切開術、胰管結石治療如胰和或膽管括約肌切開術、胰管結石的取出和狹窄擴張可能在支架置入術的同時即的取出和狹窄擴張可能在支架置入術的同時即需要進行。需要進行。 對明顯胰管狹窄進行支架置入的結果是令人滿對明顯胰管狹窄進行支架置入的結果是令人滿意的，其技術成功率為意的，其技術成功率為7299、疼痛緩解、疼痛緩解率為率為7594、好的長期療效為、好的長期療效為5281。 內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝 假性囊腫的內鏡治療方法是經乳頭引流，透壁假性囊腫的內鏡治療方法是經乳頭引

20、流，透壁引流，或兩種方法聯合應用。決定用哪一種方引流，或兩種方法聯合應用。決定用哪一種方式取決于積液與胃或十二指腸之間的解剖學關式取決于積液與胃或十二指腸之間的解剖學關系，是否與胰管相通，和積液的多少。如果胃系，是否與胰管相通，和積液的多少。如果胃或十二指腸與積液囊壁不夠靠近（或十二指腸與積液囊壁不夠靠近（CT在在1cm以內），則不宜施行透壁法。如果積液非常大，以內），則不宜施行透壁法。如果積液非常大，與胰管相通，則單獨嘗試經乳頭引流。與胰管相通，則單獨嘗試經乳頭引流。 內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝 經乳頭法經乳頭法 如果囊腫與主胰管相通，胰管支架伴或不伴胰管如果囊腫與主胰

21、管相通，胰管支架伴或不伴胰管括約肌切開是一種有效的治療方法，尤其是對于直括約肌切開是一種有效的治療方法，尤其是對于直徑徑6cm而其他透壁方法不能達到的積液。支架的而其他透壁方法不能達到的積液。支架的遠端可直接放入積液中或從胰管上行架橋式通過胰遠端可直接放入積液中或從胰管上行架橋式通過胰漏處。最近的數據表明完全的架橋式支架置入是最漏處。最近的數據表明完全的架橋式支架置入是最好的方法。胰腺支架的直徑通常取決于胰管的直徑，好的方法。胰腺支架的直徑通常取決于胰管的直徑，一般為一般為7Fr。 透壁法透壁法 胰性積液的透壁引流是穿透胃壁或十二指腸壁放胰性積液的透壁引流是穿透胃壁或十二指腸壁放置一個或多個大

22、孔徑支架。這種引流方法沒有標準，置一個或多個大孔徑支架。這種引流方法沒有標準，一些作者認為在實施此種引流前應必須進行一些作者認為在實施此種引流前應必須進行EUS評評估。估。 內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝胰腺癌的姑息治療內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝懷疑惡性膽道梗阻處理流程懷疑惡性膽道梗阻處理流程From:Fogel EL,et al. Endoscopy,2003, 35: 156163.內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝 胰腺癌合并膽道梗阻與其他惡性膽道梗阻相同胰腺癌合并膽道梗阻與其他惡性膽道梗阻相同 部分膽胰管惡性梗阻，如胰腺癌或乳頭癌，膽部分膽胰管惡性梗阻，如胰腺癌或乳頭癌，膽胰管均有梗阻，在解除膽道梗阻的同時，如能胰管均有梗阻，在解除膽道梗阻的同時，如能解除胰管梗阻，可有效恢復胰腺的外分泌功能，解除胰管梗阻，可有效恢復胰腺的外分泌功能，緩解胰源性疼痛。緩解胰源性疼痛。內鏡下支架置入術在膽胰良惡性疾病中的應用-黃永輝 1020的十二指腸