1、一、定義一、定義 復發性流產復發性流產(recurrent spontaneous abortion(recurrent spontaneous abortion ,RSA)RSA) l同一性伴侶連續遭受同一性伴侶連續遭受2 2次或次或2 2次以上、在妊娠次以上、在妊娠 2020周前的胎兒周前的胎兒丟失丟失（體重（體重500g500g）l 我國將我國將妊娠妊娠28周之前周之前自然流產自然流產3 3次及次及3 3次以上次以上 稱為復發性流產稱為復發性流產第1頁/共24頁二、流行病學二、流行病學 l自然流產的發生率約為自然流產的發生率約為15%-40%15%-40%（包括隱性流產，臨床流產率約（包

2、括隱性流產，臨床流產率約15%15%） l流產次數越多，復發率亦越高流產次數越多，復發率亦越高 1 1次流產史次流產史 ：復發率：復發率20%-25% 20%-25% 2 2次流產史次流產史 ： 25%-30% 25%-30% 3 3次以上次以上 ： 30%30%以上以上 第2頁/共24頁三、病因學三、病因學l復發性流產病因復雜復發性流產病因復雜l沒有特殊表現，診斷需排查沒有特殊表現，診斷需排查第3頁/共24頁（一）解剖因素（一）解剖因素 l常見：子宮先天畸形（雙角子宮、子宮縱隔等）常見：子宮先天畸形（雙角子宮、子宮縱隔等） 宮腔粘連宮腔粘連 子宮肌瘤子宮肌瘤 子宮腺肌癥子宮腺肌癥 宮頸機能不

3、全宮頸機能不全 l約占約占12%-15%12%-15%，多為晚期流產或早產，多為晚期流產或早產l流產胚胎、胎兒有生機流產胚胎、胎兒有生機第4頁/共24頁（二）免疫因素（二）免疫因素l封閉抗體產生不足封閉抗體產生不足 l抗磷脂抗體形成抗磷脂抗體形成 l組織非特異性抗體形成組織非特異性抗體形成: :抗核抗體、抗抗核抗體、抗DNADNA抗體等抗體等 l組織特異性抗體形成組織特異性抗體形成 : :抗精子抗體、抗內膜抗體、抗精子抗體、抗內膜抗體、 抗甲狀腺抗體等抗甲狀腺抗體等 lNKNK細胞（細胞（CD56+CD56+和和/ /或或CD19+CD19+）數量增加或活性升高）數量增加或活性升高 第5頁/共

4、24頁（三）血栓前狀態（三）血栓前狀態l先天性（易栓癥）：先天性（易栓癥）： 凝血和纖溶有關基因突變凝血和纖溶有關基因突變 l獲得性：獲得性： 抗磷脂抗體綜合征、獲得性高半胱氨酸血癥等抗磷脂抗體綜合征、獲得性高半胱氨酸血癥等 第6頁/共24頁（四）遺傳因素（四）遺傳因素l夫婦染色體異常：夫婦染色體異常：3%-8%3%-8% 主要是：易位、嵌合體、缺失、倒位等主要是：易位、嵌合體、缺失、倒位等 流產率可能增多？流產率可能增多？ l胚胎染色體異常：占胚胎染色體異常：占50%-60%50%-60% 多見于偶發性流產，屬自然淘汰多見于偶發性流產，屬自然淘汰 隨著流產次數增多，比例減少隨著流產次數增多，

5、比例減少 常見核型：三倍體、多倍體、常見核型：三倍體、多倍體、X X單體等單體等第7頁/共24頁（五）內分泌異常：（五）內分泌異常： 12%-15%l婦科內分泌異常婦科內分泌異常：黃體功能不全黃體功能不全 高泌乳素血癥高泌乳素血癥 多囊卵巢綜合癥多囊卵巢綜合癥 l甲狀腺功能異常：甲亢甲狀腺功能異常：甲亢 甲低甲低l糖尿病糖尿病第8頁/共24頁（六）感染因素：相關性很高（六）感染因素：相關性很高 因果關系不大因果關系不大 （七）其它病因（七）其它病因l環境因素環境因素l心理因素心理因素l過重的體力勞動過重的體力勞動l吸煙、酗酒吸煙、酗酒第9頁/共24頁四、復發性流產的診斷流程四、復發性流產的診斷

6、流程 第10頁/共24頁（一）解剖異常（一）解剖異常l子宮畸形子宮畸形縱隔子宮：宮腔鏡下子宮縱隔切除術，指征縱隔子宮：宮腔鏡下子宮縱隔切除術，指征？雙角子宮：雙角子宮矯形術雙角子宮：雙角子宮矯形術l子宮肌瘤：肌瘤剔除術子宮肌瘤：肌瘤剔除術l宮腔粘連：宮腔鏡下粘連松解術，宮腔粘連：宮腔鏡下粘連松解術，指征？指征？五、治療及其循證依據五、治療及其循證依據第11頁/共24頁l宮頸機能不全：宮頸環扎術；宮頸機能不全：宮頸環扎術； 保守治療：臥床、陰道黃體酮制劑保守治療：臥床、陰道黃體酮制劑1.宮頸環扎術可有效預防孕34周前的晚期流產及早產的發生 2.對于既往有晚期流產及早產史患者，宮頸環扎術有顯著療效

7、 多數學者認為宮頸環扎術對晚期流產有一定預防作用級證據，Obido，2003級證據，Sonia等3. 緊急宮頸環扎術可以成功延長孕期級證據，Stupin 等第12頁/共24頁另有學者認為尚不能確定宮頸環扎術的有效性預防性宮頸環扎術并不能顯著降低流產率和早產率級證據，Drakeley等 ，2003年第13頁/共24頁ACOG，2004預防性宮頸環扎術：先天性宮頸發育不全者；宮頸活檢史或分娩期預防性宮頸環扎術：先天性宮頸發育不全者；宮頸活檢史或分娩期宮頸裂傷史者；中晚期流產或早產史者；無明顯臨床癥狀胎膜早破史宮頸裂傷史者；中晚期流產或早產史者；無明顯臨床癥狀胎膜早破史者；前次妊娠出現無痛性宮頸擴張

8、至者；前次妊娠出現無痛性宮頸擴張至4-6cm者者3次或次或3次以上不明原因中孕期流產或早產史者，建議在孕次以上不明原因中孕期流產或早產史者，建議在孕13-16周周行預防性宮頸環扎術；對于行預防性宮頸環扎術；對于3次以下中孕期流產或早產者，循證醫學不次以下中孕期流產或早產者，循證醫學不支持進行預防性環扎術，建議予以陰道超聲監測支持進行預防性環扎術，建議予以陰道超聲監測緊急宮頸環扎術和應激性宮頸環扎術：適用于宮頸縮短或有宮頸漏緊急宮頸環扎術和應激性宮頸環扎術：適用于宮頸縮短或有宮頸漏斗形成的患者，但是由于目前仍然缺乏與之相關且設計精良的斗形成的患者，但是由于目前仍然缺乏與之相關且設計精良的RCT報

9、報道，故應在綜合考慮胎兒是否具有存活能力等因素的基礎上謹慎決定道，故應在綜合考慮胎兒是否具有存活能力等因素的基礎上謹慎決定手術與否手術與否目前的循證醫學證據暫不支持實施早孕期宮頸環扎術目前的循證醫學證據暫不支持實施早孕期宮頸環扎術 宮頸環扎術指征宮頸環扎術指征第14頁/共24頁小劑量淋巴細胞主動免疫治療級證據，彭桂元等，2006大劑量免疫球蛋白治療IVIG對改善復發性流產患者的妊娠結局有明顯療效級證據， Christiansen等2004、2005（二）免疫紊亂：（二）免疫紊亂：根據類型給予針對性治療根據類型給予針對性治療l封閉抗體產生不足封閉抗體產生不足第15頁/共24頁l抗磷脂抗體形成小劑

10、量強的松：10mg/天小劑量阿司匹林：50-75mg/天低分子肝素：5000-10000u/天小劑量阿司匹林和(或)低分子肝素 第16頁/共24頁l組織非特異性抗體形成 強的松10-20mg/天l組織特異性抗體形成：綜合治療強的松5-10mg/天小劑量阿司匹林、低分子肝素IVIGIUI、IVF-ETlNK細胞數量或/和活性增高：LIT、IVIG第17頁/共24頁（三）血栓前狀態（三）血栓前狀態l低分子肝素（LMWH）或/和阿司匹林 低分子肝素：5000U-10000U/天，皮下注射阿司匹林：50-75mg/天 第18頁/共24頁1.應用低分子肝素對改善習慣性流產患者的 妊娠結局有顯著效果 級

11、證據， Mantha等，20092.不明原因流產婦女，低分子肝素抗凝效果優于 阿司匹林級證據， Cris等，2004第19頁/共24頁（四）染色體異常（四）染色體異常l孕前遺傳咨詢，妊娠期間產前診斷 l嚴重染色體異?；驀乐鼗蔚奶?， 從優生優育角度，給予引產第20頁/共24頁（五）內分泌紊亂（五）內分泌紊亂l甲亢：穩定后妊娠 丙基硫氧嘧啶（PTU）孕期可用 l糖尿?。悍e極控制血糖 備孕前3個月停用降糖藥，改胰島素l甲低：甲狀腺素補充，備孕前3月需甲功正常 適當補充碘劑第21頁/共24頁lPCOS 誘導排卵 二甲雙胍 l高泌乳素血癥 孕前溴隱亭治療，孕期慎用 l黃體功能不足 黃體期給予HCG和

12、黃體酮 克羅米芬誘導排卵第22頁/共24頁(六)感染l孕前需全面排查并針對性治療l孕早期治療要謹慎第23頁/共24頁 謝謝聆聽謝謝聆聽 張建平張建平 第24頁/共24頁（一）解剖因素（一）解剖因素 l常見：子宮先天畸形（雙角子宮、子宮縱隔等）常見：子宮先天畸形（雙角子宮、子宮縱隔等） 宮腔粘連宮腔粘連 子宮肌瘤子宮肌瘤 子宮腺肌癥子宮腺肌癥 宮頸機能不全宮頸機能不全 l約占約占12%-15%12%-15%，多為晚期流產或早產，多為晚期流產或早產l流產胚胎、胎兒有生機流產胚胎、胎兒有生機第4頁/共24頁（六）感染因素：相關性很高（六）感染因素：相關性很高 因果關系不大因果關系不大 （七）其它病因（七）其它病因l環境因素環境因素l心理因素心理因素l過重的體力勞動過重的體力勞動l吸煙、酗酒吸煙、酗酒第9頁/共24頁（一）解剖異常（一）解剖異常l子宮畸形子宮畸形縱隔子宮：宮腔鏡下子宮縱隔切除術，指征縱隔子宮：宮腔鏡下子宮縱隔切除術，指征？雙角子宮：雙角子宮矯形術雙角子宮：雙角子宮矯形術l子宮肌瘤：肌瘤剔除術子宮肌瘤：肌瘤剔除術l宮腔粘連：宮腔鏡下粘連松解術，宮腔粘連：宮腔鏡下粘連松解術，指征？指征？五、治療及其循證依據五、治療及其循證依據第11頁/共24頁另有學者認為尚不能確定宮頸環扎術的有效性預防性宮頸環