1、WORD格式整理2021年6月醫(yī)療質(zhì)量分析與持續(xù)改良本月醫(yī)務(wù)科分別組織對全院各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行了醫(yī)療平安質(zhì) 量抽查,其中抽查了抽查運(yùn)行病歷 110份,出院病歷39份；門診病 歷27份.檢查工程包括運(yùn)行病歷質(zhì)量、出院病歷質(zhì)量、門診病歷質(zhì) 量、科室治理質(zhì)量、臨床藥品合理應(yīng)用、危急值專項(xiàng)、臨床用血平安 專項(xiàng)、醫(yī)保制度執(zhí)行等.檢查結(jié)果已于 OA上發(fā)至各科室,并發(fā)放不 合格質(zhì)量反應(yīng)表11份,催促科室增強(qiáng)整改,在科主任護(hù)士長例會上 進(jìn)行了通報及質(zhì)量分析.一、本月醫(yī)療質(zhì)量存在問題主要集中在以下方面：共性問題：出院病歷資料打印不及時；門診病歷書寫不標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院 評審資料準(zhǔn)備不全.較突出問題：1、個別外科病歷,手

2、術(shù)平安相關(guān)制度執(zhí)行不到位,不能根據(jù)規(guī)定 執(zhí)行三方核查(ID00061197,);手術(shù)知情同意書未簽署日期 ID0025599.2、醫(yī)囑取消不標(biāo)準(zhǔn),已執(zhí)行的醫(yī)囑不能取消.3、會診病人治理方面：本月共申請急會診 0例,常規(guī)會診病例74 例.完成常規(guī)會診72例,因患者原因取消會診2例.會診超時14 例: 其中外科3例,口腔科4例,中醫(yī)科2例,婦產(chǎn)科2例,皮膚科1例, 急診1例,內(nèi)二科1例,會診合格率82%4、 因病歷資料打印不及時導(dǎo)致病歷召回.ID00038309,00057770, ID00006593, ID00011006.5、存在醫(yī)患溝通方面問題的病例較上月明顯減少,但個別病例存 在以下問題

3、：知情同意書忘記簽署溝通時間,ID00049180;有的醫(yī)生 忘記簽字,患者先簽字.6、藥占比本月為34.94%,限制目標(biāo)值為40%降低5.06%;二、根據(jù)信息科本月匯總的質(zhì)量目標(biāo)完成情況分析：本月質(zhì)量目標(biāo)已根本完成.床位使用率為68.9%,低于目標(biāo)值85%-95%主要是由于醫(yī) 院住院患者相對較少,導(dǎo)致床位使用率較低.藥占比本月為34.94%,限制目標(biāo)值為40%降低5.06%；各科室臨床醫(yī)師藥占比均不超標(biāo).其 余各項(xiàng)指標(biāo)均到達(dá)質(zhì)量目標(biāo)要求.三、針對以上存在問題,分析原因及制定整改舉措如下：一、通過對醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險意識及醫(yī)患溝通知識培訓(xùn),本月在醫(yī)患溝通方面存在的問題較上月明顯減

4、少,且沒有出現(xiàn)因溝通不到位引起的醫(yī)療糾紛,但個別醫(yī)生仍存在不夠注重溝通 細(xì)節(jié),如溝通時間及簽字問題,在今后的工作中需注意增強(qiáng)督導(dǎo).二、針對手術(shù)平安治理方面,本月的檢查結(jié)果不容樂觀,存在手 術(shù)科室臨床醫(yī)生對核心制度執(zhí)行不到位的問題,特別是手術(shù)平安核 查、手術(shù)風(fēng)險評估、知情同意書的簽署方面,分析原因：主要為外科 臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng),風(fēng)險意識及防范意識較差.改良舉措：組織對 外科系醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手術(shù)平安相關(guān)制度的培訓(xùn),提升風(fēng)險防范意識, 并增強(qiáng)監(jiān)督考核.三關(guān)于會診制度執(zhí)行情況,存在的問題如下：1、本月各科會診情況,從下列圖可以看出：參加會診較多的科室主要為康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科,其次為口腔科、皮膚科,內(nèi)科

5、系較少,這與 我院收治病人的病種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān),我院收治病人以內(nèi)科病人為主,跨專業(yè)科室間會診,也會表現(xiàn)為內(nèi)科系以外的科室,如康復(fù)及中醫(yī)理療科室.2、本月各科會診完成情況,從海泰電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)來看, 本月統(tǒng)計數(shù)據(jù)不是很好,詳見下列圖.主要表現(xiàn)為常規(guī)會診不能及時完 成,經(jīng)向各相關(guān)科室調(diào)查分析,得知主要原由于,我院目前剛開始使 用海泰病歷系統(tǒng)傳輸會診信息的1月,個別醫(yī)生對會診病例系統(tǒng)操作 不熟練,在實(shí)際完成會診后,沒有及時從病歷系統(tǒng)上提交會診意見導(dǎo) 致,導(dǎo)致全院常規(guī)會診合格率為 82%會診次數(shù)越多的科室,合格率 越高,如康復(fù)科、五官科.而急診科、內(nèi)三科僅會診了 1例,因操作不熟練導(dǎo)致沒有及時確

6、認(rèn),使不合格率偏高.將存在的問題及改良措 施通過向相關(guān)科室針對性督導(dǎo),加以改正,使會診質(zhì)量持續(xù)改良.四、回憶今年年上半年的醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計數(shù)據(jù),分析如下:1、上半年每月平均住院日情況分析：(1)、全院平均住院日情況如下:2021年上半年平均住院天數(shù)月份一月二月三月四月五月六月平均住院日(日)11.110.110.811.11110.42021年上半年全院平均住院日情況 平均住院日一平均住院日通過上表可以看出,平均住院天數(shù)是呈整體下降趨勢.2月份平均住院日低的明顯,主要由于春節(jié)的原因.其他月份也呈整體下降趨 勢.2上半年各病區(qū)平均住院日情況：2、上半年的住院病人的均次費(fèi)用情況分析:平均住院費(fèi)用有波動

7、,但是從整體上看是有明顯的下降趨勢, 7月 份和9月份略有增加,分析其原因是由于7月份和9月份收治了多科 治療的病人,并有多發(fā)性骨折的病人.3、制度不完善患者溝通方式請假離院, 不能及時溝通醫(yī)患溝通不到位原因分析2、增強(qiáng)醫(yī)患溝通到位的具體舉措：對醫(yī)護(hù)人員增強(qiáng)風(fēng)險意識培訓(xùn), 醫(yī)患溝通知識培訓(xùn)；增強(qiáng)醫(yī)患溝通制度落實(shí),改良知情同意書模板;改良溝通方式,講究溝通技巧,語言通俗易懂,及時有效與患者做 好溝通；職能部門增強(qiáng)對醫(yī)患溝通的督導(dǎo)檢查,加大考核力度.制度落實(shí)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)增強(qiáng)醫(yī)患溝通到位的舉措加大考核力度監(jiān)督二八 違反合理用藥的問題,藥劑科治理小組已進(jìn)行具體分析.三八 手術(shù)平安質(zhì)量問題分析本月抽查病

8、歷中,外科系病歷15份,存在醫(yī)療質(zhì)量問題的3份, 占20%其中手術(shù)患者溝通不到位的3例,為沒有告知患者可能承當(dāng) 的風(fēng)險,沒有提供不同的治療方案供患者選擇, 及對術(shù)后可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥等沒有及時告知等.病程記錄不及時的2例,手術(shù)日期與記錄 日期矛盾者1例,術(shù)前小結(jié)對患者病情分析不到位者 1例,具體如下 圖所示：手術(shù)病例質(zhì)量冋題統(tǒng)計分析以上問題原因,主要為外科醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng),核心制度執(zhí)行 不到位,沒有風(fēng)險防范意識,對患者病情沒有全面熟悉,分析不到位, 考慮欠周全,預(yù)見性較差.在今后的工作中,需重點(diǎn)督導(dǎo),增強(qiáng)核心 制度落實(shí).四醫(yī)師交接班本質(zhì)量問題分析：本月對醫(yī)師交接班本進(jìn)行質(zhì)量檢查,存在問題主要為：未記錄交 接班記錄的4例,記錄不標(biāo)準(zhǔn),未簽字的1例；未對重點(diǎn)病人逐一交 接的1例.分析原因主要為醫(yī)師核心制度執(zhí)行不到