1、WORD格式可編輯第一早首診負責制度專業知識整理分享一、患者首先就診的科室為首診科室,該科室接診醫 師為首診醫師.二、首診醫師須及時對患者進行必要的檢查, 做出初 步診斷與處理,并認真書寫病歷資料.三、診斷為非本科疾病時,應及時轉至其他科室診療.四、診斷不明或合并有多科疾病時,需其他科室會診 的按會診制度執行.假設會診意見不一致,參加會診科室醫 師須分別請示本科上級醫師,直至本科主任,假設雙方仍不 能達成一致意見,由首診醫師負責處理并上報醫療治理部 門或醫院總值班協調解決.五、對急危重癥患者,首診醫師必須采取積極舉措及 時予以救治,同時向上級醫師匯報.危重癥患者如需檢查 或住院,首診醫師應陪同

2、或安排醫務人員陪同護送.六、復合傷或涉及多科室的急危重患者搶救, 在未明 確由哪一科室主管之前,除首診科室負責診治外,所有的 有關科室須執行急危重患者搶救制度, 協同搶救,不得推 諉,不得擅自離去.各科室分別進行相應的處理并及時做 好相關記錄.七、首診醫師對需要緊急搶救的患者,須先搶救,同 時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續,不得因強調掛 號、交費等手續延誤搶救時機.八、首診醫師搶救急危重癥患者,在病情穩定之前不 宜轉院,因醫院病床、設備和技術條件所限,需由主治醫 師及以上職稱人員親自觀察病情, 決定是否可以轉院,對 需要轉院而病情允許轉院的患者,須由首診醫師 必要時 由醫療治理部門或醫院總

3、值班先與接收醫院聯系,準備 好相關病歷資料、對途中注意情況、護送相關事宜等均須 作好交代和妥善安排,與患方溝通好再予轉院.九、首診醫師下班前,應將患者移交接班醫師,把患 者的病情及需考前須知交待清楚,并認真做好交接班記 錄.十、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行 上述規定、推諉患者的,將追究首診醫師、當事人和相關 科室的責任.十一、非我院診療科目范圍內的疾病,接診醫師應 告知患者或家屬并建議其前往相應的醫療機構就診.第二章三級醫師查房制度為了保證三級醫師負責制的認真執行, 保證各級臨床 醫師履行自己的責任,保證患者得到連貫性醫療效勞 ,不 斷提升醫療質量,提升各級醫師的診療水平,培養良

4、好的 醫療行為和醫療習慣,制定三級醫師查房制度.一、查房頻次及時限主任、副主任醫師查房科室內尚無此職稱人員由 科主任代替執行：每周至少2次,應有主治醫師、住院醫 師、護士長等有關人員參加,住院期間對一般病情的新入 院患者的首次查房應在其入院72小時內完成,對急危重患 者應即時查房.主治醫師查房：對一般病情的新入院患者的首次查 房應在其入院48小時內完成,每周至少3次,應由住院醫 師及有關人員參加,由住院醫師負責記錄和落實診療計 劃.對危重患者應隨時查房.住院醫師查房：對所管患者要實行24小時負責制, 對一般患者每日至少查房兩次,急危重患者隨時觀察病情 變化并及時檢查處理,執行上級醫師指示,書寫

5、整理病歷, 及時完成病程記錄,匯總、歸納、整理、分析各種檢查化 驗結果,出現情況及時報告上級醫師.負責檢查醫囑執行 情況.參加科室值班.手術患者術者必須在術前和術后24小時內查房.二、查房根本標準查房前,在交班會上應明確查房的患者及患者數, 以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以限制, 預防顧 此失彼.下級醫師及參加查房的護理人員應做好相應準備 工作,如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器 材等.查房應嚴格掌握醫師級別,做到自上而下逐級嚴格 要求,不能越級行使權利.查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴密 必須 戴口罩,必要時戴手套進行操作,站立時應有站姿,不 得斜倚亂靠.查房不得交頭接耳

6、,更不允許說不適宜的語 言,以免造成不良影響及后果.查房時各級醫師站位應予嚴格規定.主任副主任 醫師站立于患者右側；主治醫師站立于主任副主任醫 師右側；住院醫師站立于患者左側,與主任副主任醫 師相對：護士長站立于床尾：其余相關人員站于周圍,但 應與主要查房人員保持一定距離,以保證充分的檢查空六帶教學生應在上級醫師指導下進行各種檢查與操 作,并必須征得患者本人同意方可進行.三、查房內容要求科主任、主任副主任醫師查房：應及時解決疑難 病例的診斷和治療,審查對新入院疑難病癥或危重患者的 診斷、治療方案.審查重大手術的適應證及術前準備情況. 進行必要的教學工作,包括對各級醫師的指導,重點幫助 主治醫師

7、解決在診療中未能解決的問題. 抽查醫囑和護理 執行情況及病歷書寫質量.主治醫師查房：要求對新入院、危重、診斷未明、 分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查,聽取醫生、 護士的反映、傾聽患者陳述,對出、轉院標準進行判斷并 及時上報上級醫師或科主任.對下級醫師的病歷和病程記 錄進行檢查,及時發現問題并給予具體幫助和指導.檢查 醫囑執行情況及治療效果.住院醫師查房：要求重點巡視急危重、疑難、新 入院、診斷不清者及手術患者,同時有方案地巡視一般患 者.審查各種檢查報告單,分析檢查結果,提出進一步檢 查和治療的意見.檢查醫囑執行情況.修改醫囑及開特殊 檢查醫囑.聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建

8、議.負責修改實習醫師書寫的病歷,幫助實習醫師做好新 入院患者的體格檢查及病歷書寫工作.住院醫師要詳細記 錄上級醫師的診療意見,認真執行上級醫師的批示,并及 時向上級醫師報告.負責書寫病歷相關內容,要求對急危 重患者隨時檢查并記錄.第三章會診制度、總那么凡經本專科診查后仍不能明確診斷或考慮需他科 協助診治者、或需多學科聯合治療的疑難、復雜、危重癥 患者,應及時申請會診.根據會診涉及范圍,分為科間會診、院內多科聯合 會診、院外會診；根據患者病情緩急程度,會診又分為急 會診和一般會診.申請會診必須開具會診醫囑,并標準填寫會診申請 單,內容應包括患者病情及診療情況摘要、 申請會診的理 由和目的,會診申

9、請單上應明確標示會診的種類及申請時 間.如申請會診目的為專項技術會診,申請科室應在會 診申請單中說明有關要求,會診科室應盡量派具備專項技 術特長人員前往會診.各科室應有相應的機制保證每日有相對固定的人 員負責接收會診通知,安排醫師按規定及時進行會診.應邀會診的醫師應詳細了解病情并認真檢查、分析,完成會診后書寫書面會診意見并注明會診時間,禁止在未查看患者、僅查閱病歷情況下簡單下達會診意見. 院 內多科聯合會診,因由醫務科組織,會診意見由主管醫師 整理記錄在病歷中.所有形式的會診,由申請醫師主管醫師完成會 診準備工作,負責匯報病情并陳述申請會診的目的, 全程 參與會診,并在病程記錄中及時記錄包括會

10、診意見及執行 情況.院內多科聯合會診,科室各級醫師、護士長均應參 加.各會診醫師須按會診時間參加并全程參與, 特殊情況 不能按時參加的,應提前與申請科室做好溝通.二、科間會診一般科間會診由主管醫師提出,會診申請由上級醫 師審簽.會診科室應在24小時內安排主治及以上資質醫 師完成會診.申請科室因特殊情況需會診科室在短時間內 完成會診的,應與會診科室事先做好溝通,并在會診申請 單上明確會診時間要求.應邀科室在會診時假設遇疑難問題無法提供明確的 診療意見時,應及時向上級醫師匯報,上級醫生必須盡快 前往會診,不得 會診.低年資醫師連續會診2次以上,患者仍未確診或病 情未得到明顯限制,科室再次申請會診時

11、,會診科室須安 排更咼級別的醫生參加.科間急會診1. 嚴格把握急會診指征,原那么上非病情緊急不應申請 急會診.2. 急會診除在提交會診申請外,應同時 通知會診 科室,簡單交待患者病情.3. 接到急會診申請,會診醫師須在 10分鐘內到達現 場會診.4. 急會診時,被邀請科室主治及以上職稱醫師不在 時,由值班醫師立即前往會診,會診后應及時向上級醫師 或科主任匯報,不能處理者,應請上級醫師再次會診.三、院內多科聯合會診主要適用于疑難、危重癥涉及多科疾病或多種治療方法、需聯合診療的患者多科聯合會診時,會診申請應由科主任簽字同意, 確定會診時間,提前報醫務科由醫務科通知各會診科室按 時參加會診.多科聯合

12、會診由申請科室主任或副主任主持, 會診 醫師應由主治醫師及以上職稱人員參加.遇特殊復雜病例、或涉及其他非診療技術問題的會 診必要時可請分管院領導參與并主持.四、院外會診適用于本院一時不能診治的疑難病例,并且患者及 家屬或授權委托人同意,或患者、家屬有堅持請院外專家 會診的特殊要求者.會診申請經科主任簽字同意后,報送醫務科審批, 由醫務科負責與所邀請單位醫務治理部門聯系.院外會診由申請科室科主任主持,科室各級醫師、 護士長應參加.涉及多家醫院的重大會診時,科室各級醫師、護士 長應參與,醫院分管院領導、醫務科科長應親自參加.五、門診間會診門診首診醫師診治有困難的病例,可請本專科上級 醫師會診.門診

13、首診醫師診治的病例,如發現或高度考慮 有超出本專科的疾病,而且需要及時處理的,首診醫師必 須根據“首診負責制記錄好門診病歷,進行必要的初步 處理后,聯系相關專科醫師會診.門診患者就診3個專科或在一個專科就診3次以上 尚未明確診斷的病例、涉及多科疾病或多種治療方法、 需 要聯合診治的病例,接診醫師在征得患者本人同意后可提 出院內多科聯合會診申請.第四章分級護理工作制度分級護理是患者在住院期間,醫護人員根據患者病情 和生活自理水平,確定并實施不同級別的護理.分為特級、 一級、二級和三級護理4個級別.在住院患者一覽表上采 用不同顏色進行標識,特級和一級用紅色標志,二級用黃 色標志,三級護理可不做標識

14、,患者床頭卡標注相應的護 理級別.護士實施的護理工作包括：密切觀察患者的生命 體征和病情變化；正確實施治療、給藥及護理舉措,并觀 察、了解患者的反響；根據患者病情和生活自理水平提供 照顧和幫助；提供護理相關的健康指導.一、特級護理病情依據：1. 病情危重,隨時可能發生病情變化需要進行搶救的2. 重癥監護患者；3. 各種復雜或者大手術后的患者；4. 嚴重創傷或大面積燒傷的患者；5. 使用呼吸機輔助呼吸,并需要嚴密監護病情的患 者;6. 實施連續性腎臟替代治療CRRT,并需要嚴密監 護生命體征的患者；7. 其他有生命危險,需要嚴密監護生命體征的患者.護理要求：1. 嚴密觀察患者病情變化,監測生命體

15、征；2. 根據醫囑,正確實施治療、給藥舉措；3. 根據醫囑,準確測量出入量；4. 根據患者病情,正確實施根底護理和專科護理,如 口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施平安 舉措；5. 保持患者的舒適和功能體位；6. 實施床旁交接班.二、一級護理病情依據1. 病情趨向穩定的重癥患者；2. 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3. 生活完全不能自理且病情不穩定的患者；4. 生活局部自理,病情隨時可能發生變化的患者. 護理要求：1. 每小時巡視患者,觀察患者病情變化；2. 根據患者病情,測量生命體征；3. 根據醫囑,正確實施治療、給藥舉措；4. 根據患者病情,正確實施根底護理和專科護理,如

16、 口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施平安 舉措；5. 提供護理相關的健康指導.三、二級護理病情依據1. 病情穩定,仍需臥床的患者；2. 生活局部自理的患者.護理要求：1. 每2小時巡視患者,觀察患者病情變化；2. 根據患者病情,測量生命體征；3. 根據醫囑,正確實施治療、給藥舉措；4. 根據患者病情,正確實施護理舉措和平安舉措;5. 提供護理相關的健康指導.四、三級護理病情依據1. 生活完全自理且病情穩定的患者；2. 生活完全自理且處于康復期的患者.護理要求：1. 每3小時巡視患者,觀察患者病情變化；2. 根據患者病情,測量生命體征；3. 根據醫囑,正確實施治療、給藥舉措；4. 提

17、供護理相關的健康指導.附：住院患者根底護理效勞工程試行、特級護理工程工程內涵備注晨間護理1整理床單位1次/日2面部清潔和梳頭3口腔護理晚間護理整理床單位1次/日2面部清潔3口腔護理4會陰護理5足部清潔對非禁食 患者協助進 食/水臥位護理協助患者翻身及有效 咳嗽1次12小時2.協助床上移動必要時3壓瘡預防及護理排泄護理失禁護理需要時2床上使用便器需要時3留置尿管護理2次/日床上溫水擦浴1次/2-3日其他護理1協助更衣需要時2床上洗頭1次/周3指/趾甲護理需要時患者平安治理、一級護理A、患者生活不能自理工程工程內涵備注晨間護理整理床單位1次/日2面部清潔和梳頭3口腔護理晚間護理整理床單位1次/日2

18、面部清潔3口腔護理4會陰護理5足部清潔對非禁食 患者協助進 食/水臥位護理1協助患者翻身及有效 咳嗽1次12小時2.協助床上移動必要時3壓瘡預防及護理排泄護理1失禁護理需要時2床上使用便器需要時3留置尿管護理2次/日床上溫水擦浴1次/2-3日其他護理1協助更衣需要時2床上洗頭1次/周3指/趾甲護理需要時患者平安治理B患者生活局部自理工程工程內涵備注晨間護理1整理床單位1次/日2協助面部清潔和梳頭晚間護理1協助面部清潔1次/日2協助會陰護理3協助足部清潔對非禁食 患者協助進 食/水臥位護理協助患者翻身及有效 咳嗽1次12小時2.協助床上移動必要時3壓瘡預防及護理排泄護理失禁護理需要時2協助床上使

19、用便器需要時3留置尿管護理2次/日協助溫水擦浴1次/2-3日其他護理協助更衣需要時2協助洗頭3協助指/趾甲護理患者平安治理三、二級護理A、患者生活局部自理工程工程內涵備注晨間護理1整理床單位1次/日2協助面部清潔和梳頭晚間護理協助面部清潔1次/日2協助會陰護理3協助足部清潔對非禁食 患者協助進 食/水臥位護理協助患者翻身及有效 咳嗽1次12小時2.協助床上移動必要時；3壓瘡預防及護理排泄護理失禁護理需要時2協助床上使用便器需要時3留置尿管護理2次/日協助沐浴 或擦浴1次/2-3日其他護理協助更衣需要時2協助洗頭3協助指/趾甲護理患者平安治理B患者生活完全自理工程工程內涵備注理床單位1次/日患者

20、平安治理四、三級護理工程工程內涵備注理床單位1次/日患者平安治理第五章醫師值班、交接班制度一、醫院設置總值班,各臨床、醫技科室必須設 有值班人員,值班人員分為一線值班和二線值班,一 線值班人員必須留宿醫院內,二線值班人員必須保證 通訊暢通,根據科室患者情況和一線值班人員水平, 或留宿醫院,或保證接到呼叫后能及時回到科室.二、值班醫師必須為具備獨立處理臨床醫療事務 水平的注冊執業醫師,非我院執業醫務人員不得單獨 值班.三、醫務人員應服從科室的值班安排,如確有特 殊情況需要調換班者,須經科主任同意方可調班.四、醫師值班期間必須堅守崗位,值班人員不得 在值班期間進行與職業身份不符的活動；嚴禁擅離職

21、守,如因參加其他科室急會診、協助搶救等情況需要 短時間離開病區時,必須向值班護士說明并留下行蹤, 接到呼叫后應及時回應并盡快趕回病房.五、夜間及節假日等非正常辦公時間科室的臨時 性醫療處置由值班人員負責.臨床病區值班醫師須負 責科室所有急危重癥患者的觀察、治療和搶救以及急 會診、急診入院患者的診查與處理及病程記錄書寫等, 同時應協助值班護士做好病區治理工作.醫技科室值 班醫師技師應做好本專業所負責之各項檢查、檢 驗工作,以保證配合臨床診療搶救需要.六、一線值班人員遇疑難問題時,應及時報告二 線值班,必要時報告科主任,遇重大事件須同時報告 醫院總值班.七、一線值班人員必須提前15分鐘到崗進行交接

22、 班.在接班的人員未到崗,或兩班人員未完成有效交 接前,上一班值班人員不得離開崗位.八、醫師交接班時,應巡視病房,危重患者和當 天新入院患者應床邊交接.交接班內容應記錄在交接 班記錄本上,并執行交班人員和接班人員雙簽名.九、一線值班人員不能“一崗雙責,如即值班又 坐門診、做手術等,急診手術除外,但在病區有急診 處理事項時,應交由備班人員進行處理.十、每日晨會上值班醫師應將重點患者情況向病 區醫護人員報告,并向主管醫師告知危重患者情況及 尚待處理的問題.第六章疑難、危重病例討論制度一、疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1 周以上診斷不明或者療效較差的病例；病情復雜疑難 或者本院本地區首次發現

23、的罕見疾病；病情危重或者 需要多科協作搶救病例以及科室認為必須討論的其他 病例.二、討論應由各科室自行提出,科主任或者副主 任醫師以上職稱人員主持,至少有 2名具有主治及以 上專業技術職稱的人員參加,本科組其他各級醫師、護士長以及責任護士參加,必要時邀請相關科室 專家參加,特殊情況也可邀請職能部門人員、醫院領 導參加,或者由醫院組織全院性討論.三、討論前由主管醫師將相關醫療資料收集完備, 必要時提前將病歷資料整理提交給參加討論人員；討 論時由主管醫師簡明介紹病史、病情及診療經過；本 科組上級醫師進行必要的補充,提出開展本次討論的 目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對 該案例充分發表意

24、見和建議；最后由主持人進行總結, 并確定進一步診療方案.四、討論情況應指定專人詳實記錄在病歷內,并 應有討論主持者審核簽名,并記入病歷和?疑難危重 病例討論記錄本?中.第七章急危重患者搶救制度一、急危重患者的搶救工作,一般由科主任、主 治及以上職稱醫師負責組織并主持搶救.科主任或主 治及以上職稱醫師不在場時,由在場的職稱最高的醫 師主持搶救工作,但必須及時通知科主任或二線醫師. 緊急情況下醫務人員參與或主持急危重癥患者的搶救 不受其執業范圍的限制.特殊患者或需跨科協同搶救 的患者必要時及時報請醫務科、護理部和分管院領導, 以便組織有關科室協助搶救事宜.二、各科室接到搶救急會診通知后,原那么上由

25、主 治醫師及以上職稱人員在10分鐘內到達現場參加搶救 工作.主治醫師及以上職稱人員如因其他醫療工作無 法及時到場時,應由值班醫師先到達現場參加搶救, 并及時將情況向上級醫師匯報,不得以任何借口拒絕、 延誤搶救.上級醫師在其他醫療工作結束后應及時到 達現場,指導搶救工作.三、參加搶救的醫護人員應嚴格遵守相關法律法 規,執行各項醫療規章制度和各種技術操作規程,尊 重患者及家屬的知情同意權,嚴防過失事故和醫療糾 紛的發生.四、急危重患者的搶救工作必須全力以赴,各科 室要建立綠色通道機制,保證急危重癥患者優先救治.五、參加搶救工作的護理人員應當嚴格執行主持 搶救工作者的醫囑,密切觀察病情變化,隨時將醫

26、囑 執行情況和病情變化報告主持搶救者.執行口頭醫囑 時應復誦一遍,并與醫師核對藥品后執行,預防發生 過失事故.醫師在搶救結束后應及時補開醫囑.六、搶救過程由責任醫師及時、詳實、準確記錄 在病程記錄中,搶救過程中來不及記錄的應在搶救結 束后6小時內如實補記,記錄時間應具體到分鐘,主 持搶救的人員要審核簽字.七、一切搶救物品實行六固定定數量、定位置、 定人治理、定期檢查、定期消毒、定期維修.各類搶 救設備要保持性能良好,預防搶救時出現故障.搶救室物品一律不許外借,值班護士要做好物品交接工作, 并做好簽名記錄.八、嚴格執行交接班制度和查對制度,對搶救經 過及各種用藥要詳細交待,所用藥品的空安瓿需經二

27、 人核對前方可棄去.各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處,以備再用.九、安排有權威的專門人員及時向患者家屬或單 位講明病情及預后,以取得家屬或單位的配合.涉及 醫療糾紛或法律法規者,應及時報告醫務科、投訴管 理科等相應部門.十、需跨科搶救的急危重患者,及時請相關科室 參與搶救,必要時由醫務科正常上班時間或總值 班節假日及夜間負責組織搶救工作,并指定主持 搶救工作者.十一、藥房、檢驗、放射或其他特殊檢查科室, 應滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口加以拒 絕或延誤,后勤部門應保證水、電、氣等供給.十二、科主任、護士長應組織醫護人員對重大搶 救病例進行討論,總結經驗,吸取教訓,

28、不斷提升急 危重患者的搶救水平.第八章術前討論制度一、除以緊急搶救生命的急診手術外,所有住院 患者三級手術、重大手術、非方案再次手術、高風險 手術、新開展的手術必須進行術前討論,術者必須參 加.其中高風險手術、新開展的手術和可能導致殘疾、 器官摘除、特殊患者以及需要他科配合的手術,必須 書寫?手術方案書?,?手術方案書?在術前 3天內書 寫完畢后交醫務科審批.二、術前討論由科主任或其授權的副主任、科內 高年資醫師主持,手術醫師、麻醉醫師、護士長、責 任護士及有關人員參加,必要時可請醫務科和相關科 室人員參加.患者手術涉及多學科或存在可能影響手 術的合并癥的,應當邀請相關科室參與討論,或者事 先

29、完成相關學科會診.三、術前討論內容包括手術指征和手術禁忌癥、術前準備如特殊檢查、血源等、手術方案、術中可 能發生的困難與意外以及防范舉措、麻醉選擇、術后 護理、術后并發癥的預防和處理等.四、術前討論時,主管醫師應做好各項準備工作, 負責介紹病史、病情及檢查情況,提供有關材料,做 好討論記錄,參加人員充分進行討論,提出針對性意 見和建議,最后由主持人總結并確定手術方案,首次 討論難以確定適宜的治療方案時應進行屢次討論.五、術前討論結束前方可開具手術醫囑、 簽署?手 術知情同意書?.六、術前討論記錄隨病歷歸檔.第九章死亡病例討論制度一、凡死亡病例均應進行死亡病例討論,一般要 求在患者死亡后一周內完

30、成；特殊病例應當及時討論; 尸檢病例可待病理報告出具后一周內必須再次討論.二、由科主任主持,科室全體醫護人員參加,必 要時請相關科室人員、醫務科人員或分管副院長參加.三、死亡病例討論程序：討論前主管醫師必須完成死亡記錄.討論時主管醫師匯報病情摘要、治療經過、死 亡原因.討論內容應包括診斷是否正確、有無延誤診斷 或漏診；處理是否適當和及時；死亡原因和性質；應 吸取的經驗教訓和改進舉措.參加討論人員應本著科 學嚴謹的態度,對診療意見、死亡原因、搶救舉措進 行分析,最后由主持人對討論進行總結.四、討論情況及結論應由主管醫師詳實記錄在病 歷和?死亡病例討論登記本?中,討論記錄主持人須 審核、簽名.第十

31、章查對制度一、臨床科室開具醫囑、處方或各種檢查診療申請單時,應 查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號.在進行各種檢查或治療操作前,操作者應核對 患者姓名、性別、年齡、床號,操作前必須檢查器械 用品等是否適宜及完好.執行醫囑時要進行“三查十對.三查：操作前、 操作中、操作后；十對：對床號、姓名、性別、年齡、 藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期.清點藥品時和使用藥品前,要檢查質量,是否 有變質、渾濁、沉淀、絮狀物等,查看標簽、有效期 和批號,如不符合要求,不得使用.給藥前,注意詢問有無過敏史,使用毒、麻、 限、劇、精神類藥物時要經過反復核對；靜脈給藥時 要注意有無變質,瓶口有無松動、裂縫；同時

32、使用多 種藥物時,要注意配伍禁忌.六輸血前,需經兩名醫護人員認真核對,核對內 容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院 號、血型；以及供血者條形碼、血型、血袋號、血液 成分種類、數量、質量、采血日期和保存有效期等, 并仔細檢查血袋有無破損滲漏,血液顏色是否正常, 核對無誤前方可進行輸血治療.醫囑查對時發現有錯誤、不合理、或存在疑問 時,應暫時停止執行,并及時向有關醫師提出,更正 或確認后再執行.二、手術室術前接患者時,必須查對科別、床號、姓名、 性別、年齡、診斷、手術名稱及部位,查對術前用藥、 配血報告、藥敏試驗結果等.麻醉實施前、手術開始前、術后患者離開手術 室前,麻醉醫師、手術醫師、

33、巡回護士必須嚴格執行 ?手術平安核查制度?,按要求逐步完成相應工程的核 查工作.凡體腔或深部組織手術,必須在術前、縫合前、 后清點核對所有紗布、敷料和器械數.手術取下的標本,由洗手護士與術者核對,方 能填病理檢驗單送檢.三、藥房調劑處方時：1. 查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、 處方日期；2. 查對藥名、劑型、規格、數量；3. 查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量；4. 查用藥合理性,對臨床診斷.發藥時：1. 查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否 相符；2. 查對標簽藥袋與處方內容是否相符；3. 查對藥品有無變質,是否超過有效期；4. 查對姓名、年齡,并交待用法及考前須知.四、血庫血

34、型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要“雙 查雙簽,一人工作時要重做一次.發血時,要與取血人共同查對科別、床號、姓 名、年齡、血型、交叉配血結果、血液有無凝血或溶 血,血袋有無破裂、滲漏.血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號,獻 血者的姓名或條形碼、血型,血液品種,采血日期, 有效期及時間,血袋編號或條形碼,儲存條件.五、檢驗科采集標本時,查對科別、床號、住院號、姓名、 性別、年齡、檢測工程、樣本容器及檢查目的.接收標本時,查對科別、床號、住院號、姓名、 性別、年齡、條形碼編號、標本數量和質量.檢驗時,查對試劑質量、標本質量、檢驗工程 與標本是否相符.檢驗后,查對目的、結果是否缺項等.發報告時,查

35、對檢驗工程、結果、患者姓名、 科別.收集病理標本時,查對科別、住院號、患者姓 名、性別、年齡、標本固定情況、病檢申請單.六、放射科檢查時,查對科別、姓名、性別、年齡、片號、 部位及檢查目的.治療時,查對科別、姓名、性別、年齡、部位、 條件、時間、角度、劑量.使用造影劑時,應當查對患者是否對造影劑過 敏.發報告時,查對檢查工程、診斷、患者姓名、 科別.七、理療針灸室各種治療時,查對科別、床號、住院號、姓名、 性別、年齡、部位、種類、劑量、時間、皮膚.低頻治療時,附加查對極性、電流量、次數.高頻治療時,附加檢查體表、體內有無金屬異 物.針灸治療前,查對科別、床號、住院號、姓名、 性別、年齡、部位、

36、針的數量和質量.取針時,查對針數和有無斷針.八、其他各檢查室檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、年齡、 檢查工程及目的.診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結 果.發報告時,查對檢查工程、結果、患者姓名、 性別、年齡、科別.九、消毒供給室準備器械包時,查對品名、數量、質量、清潔 度.器械敷料消毒完畢,查對數量、質量、清潔處 理情況及是否注明失效期.發消毒物品時,查對名稱、消毒日期.收器械包時,查對數量、質量、清潔處理情況.高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否 達標.第十一章手術平安核查制度為進一步增強醫院手術平安治理,標準手術平安 核查工作,預防手術患者、手術部位及術式發生錯誤, 保證醫

37、療平安,特制定本制度.一、手術平安核查是由具有執業資質的手術醫師、 麻醉醫師和手術室護士三方以下簡稱三方分別在 麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前,共同 對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作.二、本制度適用于各級各類手術,其他有創操作可參照執行三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息 的標識以便核查.四、各手術科室必須標準填寫手術通知單,保證 名稱標準正確,尤其“左、“右必須正確注明.五、手術平安核查由手術醫師或麻醉醫師主持, 三方共同執行并逐項填寫?資源縣人民醫院手術平安 核查表?.六、實施手術平安核查的內容及流程.麻醉實施前：由麻醉醫師主持,手術者或I助、 麻醉醫師和手術室護士

38、三方按?資源縣人民醫院手術 平安核查表?依次核對患者身份姓名、性別、年齡、 住院號、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、 麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈 通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術 前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容.手術開始前：由手術者或I助主持,三方共同 核查患者身份姓名、性別、年齡、手術方式、手術 部位與標識,并確認風險預警等內容.手術物品準備 情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫 師報告.患者離開手術室前：由手術室護士主持,手術 者或I助、麻醉醫師和手術室護士三方共同核查患者 身份姓名、性別、年齡、實際手術方式,術中用藥、

39、輸血的核查,清點手術用物,確認手術標本,檢查皮 膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認患者去向等內?手術平安核查表?由巡回護士根據三方檢查 情況逐項填寫.患者離開手術室前三方確認后分別在 ?手術平安核查表?上簽名.七、手術平安核查必須根據上述步驟依次進行, 每一步核查無誤前方可進行下一步操作,不得提前填 寫表格.八、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術 醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄,由手術 室護士與麻醉醫師共同核查.九、住院患者?手術平安核查表?應歸入病歷中 保管,非住院患者?手術平安核查表?由手術室負責 保存1年.十、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科 室實施手術平安核查制度的第

40、一責任人,應增強對本 科室手術平安核查的治理.十一、醫務科、質控科應增強對本院手術平安核 查制度實施情況的監督與治理,提出持續改進的舉措 并加以落實.第十二章手術分級治理制度根據國務院?醫療機構治理條例?和衛生部?醫 院分級治理方法?要求,為提升醫院科學治理水平和 效勞質量,杜絕醫療事故,減少醫療糾紛,保護醫患 雙方的合法權益,在總結國內醫院手術治理經驗的基 礎上,結合我院實際,制定我院手術分級治理制度.一、手術分級手術及有創操作分級手術指各種開放性手術、腔 鏡手術及麻醉方法以下統稱手術.依據其技術難度、 復雜性和風險度,將手術分為四級：一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險 度較小的各種

41、手術.二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風 險度中等的各種手術.三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風 險度較大的各種手術.四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度 大的各種手術.二、醫師級別依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應 技術崗位工作的年限等,規定手術醫師的級別.所有 手術醫師均應依法取得執業醫師資格.住院醫師1低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作 3年 以內,或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作 2 年以內者.2. 高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作 3年 以上,或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從 事住院醫師崗位工作2年以上者.主治醫師1低年資主治醫師：從

42、事主治醫師崗位工作 3年 以內,或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2 年以內者.2.高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作 3年 以上,或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2 年以上者.副主任醫師：1低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3 年以內,或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2 年以上者.2.高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3 年以上者.三、手術權限低年資住院醫師：在上級醫師指導下,可主持 一級手術.高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的根底 上,在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術.低年資主治醫師：可主持二級手術,在上級醫 師臨場指導下,逐步開展三級手術.高年資

43、主治醫師：可主持三級手術.低年資副主任醫師：可主持三級手術,在上級 醫師臨場指導下,逐步開展四級手術.高年資副主任醫師：可主持四級手術,在上級 醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項 目手術及科研工程手術.對資格準入手術,除必須符合上述規定外,手 術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者.四、審批程序手術科室科主任對所有手術進行審批,并組織 術前討論.需要多學科會診的,至少提前 1天報醫務 科,由醫務科組織相關科室會診并審批.科主任審批本科每例手術的術者和助手名單, 保證醫師級別與手術分類相對應, 簽字生效.原那么上, 不批準越級手術.特殊情況下可以批準,但必須保證 有上級醫師在

44、場指導.患者選擇醫生以執行醫師分級手術制度為前 提.五、審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及 不同情況、不同類別手術的審批權限.各級手術必須 由科主任在手術通知單上簽字.六、特殊審批資格準入手術資格準入手術是指按市級或市級以上衛生行政主 管部門的規定,需要專項手術資格認證或授權的手術. 由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業 學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入 證書或授權證實.已取得相應類別手術資格準入的手 術醫師才具有主持資格準入手術的權限.高度風險手術高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高 度風險的任何級別的手術.須經科內討論,科主任簽字同意后報醫務科

45、,由醫務科負責人決定自行審批或 提交業務副院長審批,獲準后,手術科室科主任負責 執行.急診手術預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時, 可施行手術.假設屬高風險手術或預期手術超出自己手 術權限級別時,應緊急報告科主任.但在需緊急搶救 生命的情況下,在上級醫師暫時不能到場主持手術期 間,值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下, 有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術, 不得延誤搶救時機.新技術、新工程手術新技術、新工程手術及重大手術、致殘手術須經 科內討論,上報醫務科,由分管院領導或醫務科審批, 醫務科備案.需要向醫務科報告或審批的手術1. 該學科新開展或高難度的重大手術；2. 可能

46、導致毀容或致殘的手術；3. 預知預后不良或危險性很大的手術；4. 可能引起醫療糾紛的手術或存非方案再次手 術；5. 邀請省、市內外專家參加的手術；6. 被手術者系外賓、華僑、港澳臺同胞、特殊人 士縣領導、縣內知名人士的手術；以上手術,須經科內討論,科主任簽字同意后報 醫務科備案,手術科室科主任負責審批.六外出會診手術本院執業醫師受邀請到外單位或外地手術,必須 按?執業醫師法?、?醫師外出會診治理規定?的要求 辦理相關審批手續.外出手術醫師所主持的手術不得 超出其在本細那么規定的相應手術級別.七、行政治理為了保證醫療平安,根據醫師職稱承當的責任, 實行各級醫師分級手術制度.各手術科室應執行各級

47、醫師手術范圍的規定,科室主任根據規定審批參加手 術的術者和助手名單.手術根據已確定的手術人員分工進行,不得越 級手術.手術中根據病情需要擴大手術范圍,或改變 預定術式,需請示上級醫師,根據醫師分級手術范圍 規定進行手術.如施行越級手術時,需經科主任批準 并必須有上級醫師在場指導.除正在進行的手術術者向上級醫師請示外,上 級醫師不得未經給病人會診、未參加術前討論、而直 接參加手術.新技術、新工程手術必須征得患者或直系家屬 的知情同意,并簽署知情同意告知書.醫院根據各手術醫師職稱等相關資質的變動情 況和日常水平進行定期評估原那么上每 2年1次的, 對其手術權限進行動態調整.對違反本制度的科室和責任

48、人,一經查實,將 追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫療事故的, 追究相應人員責任.明確各級醫師手術權限,是標準醫療行為,保 障醫療平安,維護病人利益的有力舉措,各手術科室 及各級醫師必須嚴格遵照執行.第十三章新技術新工程準入及醫療技術分類治理制度為促進我院持續開展,提升學科整體醫療技術水 平,進一步標準新技術、新工程的申報和審批流程, 完善新技術工程的臨床應用質量限制治理,保證醫療 平安,提升醫療質量,結合我院的實際,特制定我院 新技術、新工程臨床應用治理制度.一、新技術、新工程是指在我院范圍內首次應用 于臨床的診斷和治療技術,包括：使用新試劑的診斷工程；使用二、三類醫療器械的診斷和治療工

49、程；創傷性診斷和治療工程；生物基因診斷和治療工程；使用產生高能射線設備的診斷和治療工程；其它可能對人體健康產生重大影響的新技術、 新工程.二、我院對新技術工程臨床應用實行三類治理.第一類醫療技術工程：平安性、有效性確切, 由我院審批后可以開展的技術.第二類醫療技術工程：平安性、有效性確切, 但涉及一定倫理問題或者風險較高,必須報上級衛生 行政部門批準后才能開展的醫療技術工程.第三類醫療技術工程：平安性、有效性不確切, 風險高,涉及重大倫理問題,或需要使用稀缺資源, 必須報上級衛生行政部門審批后才能開展的醫療技術 工程.三、新技術、新工程準入申報流程：開展新技術、新工程的臨床、醫技科室,工程 負

50、責人應具有主治醫師以上專業職稱的本院職工,認 真填寫?資源縣人民醫院申請開展新技術新工程備案 登記本?附件1,經科室討論審核,科主任簽字同意 后報送醫務科.在?申報表?中應就以下內容進行詳細的闡述：1. 擬開展的新技術、新工程目前在國內外或其它 省、市醫院臨床應用根本情況；2臨床應用意義、適應癥和禁忌癥；3. 詳細介紹療效判定標準、評價方法,對有效性、 平安性、可行性等進行具體分析,并對社會效益、經 濟效益進行科學預測；4. 技術路線：技術操作標準和操作流程；5. 擬開展新技術、新工程的科室技術力量、人力 配備和設施等和各種支撐條件；6. 詳細闡述可預見的風險評估以及應對風險的處 理預案.擬開

51、展的新技術、新工程所需的醫療儀器、藥 品等須提供?生產許可證?、?經營許可證?、?產品合 格證?等各種相應的批準文件復印件.申報的新技術、新工程需在我院執業機構許可 證批準、登記的診療科目范圍內.四、新技術、新工程準入審批流程：醫務科對科室申報的新技術、新工程進行審查, 審查內容包括：1. ?資源縣人民醫院申請開展新技術新工程備案 登記本?2. 申報新技術、新工程是否符合國家相關法律法 規和規章制度、診療操作常規；3. 申報的新技術、新工程是否具有科學性、先進 性、平安性、可行性和效益性；4. 申報的新技術、新工程所使用的醫療儀器和藥 品資質證件是否齊全；5. 參加科室的成員、專業、職務、職稱

52、、相關研 究業績、分工及責任、是否能夠滿足開展需要；6. 其他應當提交的材料.醫務科審核符合條件的,交醫院倫理委員會、 醫療技術治理委員會進行論證、審批,對于開展的第 一類新技術、新工程,經過醫院同意后即可施行,并 將倫理委員會意見、醫療技術委員會意見記錄在?資 源縣人民醫院申請開展新技術新工程備案登記本?附 件1.對于第二類、三類醫療技術,需按相關文件要 求上報到上級衛生行政部門批準前方可實施.對于各科室所提出的新技術、新工程的準入申 請,無論批準與否,醫務科均給予答復.五、新技術、新工程臨床應用質量限制流程：批準后醫療新技術、新工程,實行科室主任負 責制,按方案具體實施,醫務科負責協調和保

53、證,以 保證此工程順利開展并取得預期效果.在新技術、新工程臨床應用過程中,主管醫師 應向患者或其委托人履行告知義務,尊重患者及委托 人的意見、在征得其同意并在?知情同意書?上簽字 前方可實施.新技術、新工程在臨床應用過程中出現以下情 況之一的,主管醫師應當立即停止該工程的臨床應用, 并啟動醫療技術風險處理預案、醫療技術損害處理預 案等相應應急預案,科室主任立即向醫務科報告.醫 務科根據實際情況報告醫療技術治理委員會,由醫療 技術治理委員會決定是否啟動新技術、新工程中止流 程.1. 開展該項技術的主要專業技術人員發生變動或 者主要設備、設施及其它關鍵輔助支持條件發生變化, 不能正常臨床應用的；2

54、. 發生與該項技術直接相關的嚴重不良后果的；3. 發現該項技術存在醫療質量和平安隱患的；4. 發現該項技術存在倫理道德缺陷的.六、新技術、新工程監督治理流程：醫務科做為主管部門,對于全院開展的新技術、 新工程進行全程治理和評價,制定醫院新技術、新項 目治理檔案,對全院開展新技術、新工程不定期進行 督查,及時發現醫療技術風險,并催促相關科室及時 采取相應舉措,將醫療技術風險降到最低程度.醫務科定期追蹤工程的進展情況,對其療效、 社會效益及經濟效益進行分析評估.新技術、新工程時限周期為一年,起始時間從 醫院批準或上級衛生部門批準之日起計算.每季度科室向醫務科上交?新技術、 新工程季度 工作報告表?附件2,內容包括診療病例數、適應證 掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反 應、隨訪情況、平安性、有效性等.各科室在開展新技術、新工程過程中所遇到的 各種問題,應及時向醫務科匯報,周期滿后將開展新 技術、新工程的情況做出書面匯總,填寫?新技術、 新工程年度