1、.患者跌倒墜床風險評估管理制度一、建立可靠和有效的評估工具，全面評估患者跌倒墜床風險：（一） 門、急診患者：門診所有工作人員從患者進入醫院起，要注意觀察患者是否有跌倒的風險，尤其對高齡、步態不穩、有頭暈/眩暈、孕婦等應視為跌倒墜床的高危患者。（二） 住院患者跌倒墜床風險初始評估：凡新入院患者的初次護理評估中必須包括對患者進行 Morse 跌倒墜床的風險評估。對患者及家屬進行預防跌倒墜床風險的宣教，與患者或家屬簽署防跌倒墜床安全告知協議書，并做好記錄，需在患者入院2 小時內完成評估。（三）住院患者跌倒墜床風險再次評估：1、高風險患者（ 45分）需每日白班進行再評估；2、無風險及低風險患者（45

2、分）每周進行一次再評估。（四）有以下情況需再次評估：1、病情變化，如手術前后、疼痛、意識、活動、自我照護能力等改變時；2、使用影響意識、活動、易導致跌倒的藥物；3、轉病區后；4、發生跌倒事件后；5、特殊檢查治療后；6、自動列為高風險患者 /患兒解除后。（五）自動列為高風險患者包括：中深度鎮靜及手術后（局麻除外）的麻醉過程及復蘇后 6 小時、產婦產后 24 小時內、步態不穩、肢體無力、晚期妊娠、重度貧血、視物不清、意識障礙、頭暈、眩暈、精神狀態差。.二、制定并落實預防患者跌倒墜床的防范措施：（一） 在門診洗手間、樓梯及扶梯旁等易致跌倒的位置安放公示宣傳牌，內容包括有跌倒風險的高危人群， 以及采取

3、哪些措施可以預防跌倒的發生等， 以警示全體工作人員、患者及家屬，防止跌倒事件發生。（二） 醫院所有工作人員發現有跌倒風險的高危患者，都有責任給予告知與幫助，根據需要聯系病員服務中心， 協助準備輪椅等相關預防跌倒的措施， 預防跌倒的發生，保障患者的安全。（三） 對評估有跌倒墜床高風險的住院患者，責任護士負責通知主管醫生，并嚴格交接班（包括晨間醫護交班及護士各班次之間的交接班）。（四） 有跌倒墜床風險的住院患者應盡量安排在靠近護士站的床位，呼叫器等物品放在患者易取位置，臥床時加用護欄，避免用力倚靠床擋，離床活動時應有人陪護。126（五） 有跌倒墜床風險的患者予以佩戴相應標識，住院患者床頭放置跌倒墜

4、床高危標識牌，并告知患者和家屬。（六） 躁動嚴重的患者應留陪人，并對陪人進行預防跌倒墜床的培訓與教育，教會患者及家屬床檔的使用方法和注意事項，同時加強巡視。（七） 對因用藥或病情導致頭暈目眩的患者、夜間如廁次數多的患者或身體虛弱無家屬陪伴的患者應增加巡視次數。（八） 醫院所有帶輪子的床、椅、桌、車等都要有鎖定裝置，使用前應檢查鎖定裝置.功能是否正常，病床高度調整適宜。（九）創建安全有序的就診環境。（十） 加強相關培訓，提高全院職工包括醫護人員、 行政后勤人員、 保潔人員、保安等所有人員對預防患者跌倒墜床的重視。（十一） 加強對患者及家屬的宣教，讓患者和家屬主動參與跌倒墜床事件的預防。三、嚴密監

5、控患者跌倒墜床事件，一旦發生跌倒墜床，積極采取處理措施：（一） 護士應及時趕到現場并通知醫生，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、 骨折或肌肉、 韌帶損傷等情況。 本著患者安全第一的原則，與醫生一起迅速采取救助措施。（二） 加強巡視至病情穩定。 巡視中嚴密觀察患者病情及心理情況， 發現變化，及時向醫生匯報并協助處理。（三）及時、準確記錄病情及應急處理過程，認真做好交接班。（四）責任護士按照不良事件上報流程及要求及時登錄不良事件報告系統， 填寫“患者跌倒墜床不良事件上報表”上報護士長，護士長進行逐級上報。（五）護士長于發生不良事件 7 天內組織科室人員對跌倒墜床事件認真討

6、論， 分析原因，提出改進措施并落實。（六）科主任、護士長要定期對員工， 包括新入職的員工進行預防跌倒墜床的培訓，醫護人員要及時對患者及家屬進行預防跌倒墜床的宣傳教育。（七）相關職能部門定期對導致患者跌倒墜床的因素進行分析，提出改進意見，并報醫院質量與安全管理委員會批準后由相關部門執行。.患者壓力性損傷風險防范管理制度壓力性損傷是指位于骨隆突處，醫療或其他器械下的皮膚和 /或軟組織的局部損傷。一、建立可靠和有效的評估工具，全面評估患者發生壓力性損傷的風險（一）醫務人員從接診患者起， 要注意觀察患者是否有發生壓力性損傷的風險，尤其對高齡、營養不良、長期臥床、大小便失禁、強迫體位等應視為發生壓力性損

7、傷的高危患者。（二）所有患者入院或轉入后 2 小時內由責任護士對患者進行壓力性損傷風險初始評估，填寫壓力性損傷 Braden Scale風險評分表，評分表隨病歷歸檔。評分 16 分的患者為壓力性損傷風險的高危患者。（三）通過評分評估為壓力性損傷高風險的患者及有外帶壓力性損傷的患者，要記錄相關信息，由責任護士告知患者及家屬，填寫壓力性損傷風險教育知情同意書，家屬簽字，同時每月填寫住院患者壓力性損傷發生率及嚴重程度表 、住院患者壓力性損.傷登記表 、 壓力性損傷上報表，電子版每月 3 號前交各組長。（四）評估時間及頻次：患者入院或轉入 2 小時內初次評估；針對初次評估結果：16 分，每周評估 1

8、次； 1016 分，每天評估 1 次； 9分，班班評估。如評分無變化，不需要每次家屬簽字； 如評分顯示加重， 責任護士必須向患者及家屬交待， 重新填寫壓力性損傷風險教育知情同意書，讓家屬簽字；患者有特殊情況和病情變化（如手術等）時隨時評估。（五）患者轉科時 壓力性損傷風險教育知情同意書隨護理記錄一并移交新科室。二、 壓力性損傷上報及管理措施（一）一旦出現壓力性損傷高危患者， 責任護士及時對患者進行全身皮膚狀況全面評估，立即向護士長匯報，并將評估結果向患者及家屬講解清楚， 讓患者及家屬在壓力性損傷風險教育知情同意書上簽字，以減少醫療糾紛的發生。（二）護士長在24 小時內查看患者，組織護士根據患者

9、的具體情況制定詳細周密的護理計劃。.（三）護理部或醫院傷口造口管理委員會成員在 48 小時內對科室上報的每位壓力性損傷高危患者進行現場查房和指導，并做好記錄，修正護理計劃，以全面提高患者的護理質量，確保患者生命安全。（四）責任護士根據護理計劃，積極采取有效的護理干預措施，從而將壓力性損傷的發生率降低到最低限度。（五）如科室出現壓力性損傷或有外帶壓力性損傷者， 由責任護士告知護理單元護士長，護士長連同科室聯絡員24 小時內共同討論制定相應護理計劃，并填寫壓力性損傷上報表，觀察跟蹤并記錄壓力性損傷情況。128（六）科室護理質控小組把壓力性損傷護理納入護理質量管理的范疇，從而進行有效的護理質量監督。

10、（七）做好分片區管理，實施責任區負責制：各組長整理壓力性損傷上報表，整合住院患者壓力性損傷登記表、 住院患者壓力性損傷發生率及嚴重程度表后每月10 號前交傷口造口專業護理委員負責人處，負責人整理匯總全院數據，歸納總結出全院.住院患者壓力性損傷發生率及嚴重程度表，每月 15 號前交護理部。（八）遇到疑難病例，在本科室范圍內無法解決，應及時申請會診。本科室護士長或聯絡員跟蹤、隨訪轉歸情況并記錄。三、 壓力性損傷的預防措施（一）明確壓力性損傷高危因素：長期臥床患者不能自行翻身者；大小便失禁或多汗、皮膚經常受潮濕、摩擦的刺激、使皮膚抵抗力降低者；高熱、年老體弱、營養不良、惡病質等。（二）避免局部長期受

11、壓：臥氣墊床，鼓勵和幫助患者經常翻身，每2 小時一次，翻身時避免推拖拉等動作，石膏、夾板患者襯好內墊。（三）認真交接班：每班檢查受壓部位，根據病情做好壓力性損傷的預防。（四）避免局部皮膚受刺激，床單位應保持平整無皺褶、清潔干燥無渣屑，對大小便失禁者更應注意保持皮膚的干燥和床單位的整潔，局部用溫水清洗，使用便盆時防止擦傷。（五）增加營養：高蛋白飲食，不能進食者，予以鼻飼或靜脈補充營.養。四、掌握正確的壓力性損傷處理方法（一）1、2 期：懸空受壓處，避免再度受壓，可使用水膠體敷料或泡沫敷料，如有水泡可酌情穿破。（二） 3、 4 期： 壓力性損傷的深度取決于其解剖位置， 例如：鼻、耳、枕部、足踝部因

12、缺乏皮下組織， 可能表現為表淺潰瘍。 此期壓力性損傷也可以深及肌肉和 /或筋膜、肌腱、關節囊，嚴重時可導致骨髓炎。注意保護創面，促進上皮生長。創面有感染者，按外科換藥法處理創面，保持引流通暢，可取創面分泌物送檢，做細菌培養加藥敏，控制感染，加強支持治療，促進創面愈合。可采用自溶性、機械性或手術等清創方法清除壞死組織，然后使用促進肉芽生長的敷料，保持創面濕性環境，加快愈合。（三）深部組織損傷及不可分期階段均需徹底清除壞死組織和 /或焦痂，暴露出創面基底可幫助確定其實際深度和分期。清創前通常滲液較少， 甚至干燥，痂下感染時可出現溢膿、惡臭。應當注意的是，踝部或足跟部穩定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整

13、且無發紅.或波動），相當于機體自然的（或生物的）屏障，不應去除。局部清創后根據創面情況決定敷料的種類。五、嚴格執行院內會診制度（一）凡遇到疑難病例， 在本科室范圍內無法解決的壓力性損傷護理問題，應及時申129請會診。會診由責任護士提出，經護理單元護士長同意，填寫護理會診單并簽名。（二）應邀會診人員由護理部領導、科護士長、傷口造口專業護理委員會成員及相關科室護理專家組成。（三）會診時限要求：急診會診應邀人員必須隨請隨到，科間會診應邀人員要在 48小時內完成，并填寫會診記錄。（四）對于有可能形成難免壓力性損傷的病例， 由護理單元護士長提出會診申請，由傷口造口專業護理委員會至少兩名成員會診確定， 并

14、填寫定性會診表。（五）造口、傷口治療師及組長現場指導處理。復雜處理前需事先得到主管醫生的同意。隨訪監控疑難傷口、壓力性損傷、造口并發癥的發展進程，直至其愈合或病房護士掌握其正確處理方法。.（六）院內會診：由護士長提出，經護理部同意，并確定會診時間，通知有關科室人員參加。會診中，要詳細記錄，發揚學術民主，充分討論，明確提出會診意見，主持人要進行小結，認真組織實施相應措施。編制部門制定日期上次修訂日期本次修訂日期護理部2007.072012.122017.101304.5 患者非計劃性拔管風險防范管理制度患者非計劃性拔管風險防范管理制度一、定義及相關概念（一）非計劃性拔管（Unplanned Ex

15、tubation, UEX）又稱意外拔管（AccidentalExtubation, AE ），指任何意外發生的或被患者有意造成的拔管。其實質是指醫護人員非計劃范疇內的拔管。（二）導管分類：依據拔管對患者病情或預后影響程度可將導管分為高危導管和非高危導管。1、高危導管：非計劃性拔管（Unplanned Extubation， UEX ）發生后導致患者生命危險或病情加重的導管，如氣管導管、胸導管、T 管、腦室引流管和動靜脈置管等；另外根.2 小時內由責任護士對患者進行.據疾病和手術的特點列出專科高危導管，如胃和食道術后的胃管及鼻腸管、前列腺及術后的尿管等。2、非高危導管： UEX 發生后不會導致

16、患者生命危險或對病情影響不大的導管，如普通導尿管、普通吸氧管、普通胃管等。二、評估工具及風險分級（一） 所有帶管患者入院或轉入后風險初始評估，填寫非計劃拔管風險評估單（見附表 1）。評分 15分的患者為導管滑脫高度風險患者。（二） 評估時間及頻次：對留置各種管路的住院患者，責任護士均應進行風險初始評估：評分 10 分的患者為導管滑脫低度風險患者，床頭放置 “防脫管低危 ”警示牌，沒有病情變化無需再評；評分1114 分的患者為導管滑脫中度風險患者，床頭放置 “防脫管中危”警示牌，每周至少評估 1 次；評分 15 分的患者為導管滑脫高度風險患者，每 24 小時評估 1 次，床頭放置 “防脫管高危

17、”警示牌，同時采取相應的預防措施。患者有特殊情況和病情變化時應隨時評估。.（三）患者轉科時此表隨護理記錄一并移交新科室繼續填寫記錄。三、制定非計劃拔管風險防范措施（一）非計劃拔管風險防范管理措施1、一旦出現非計劃拔管高危患者，責任護士應及時對患者進行全面評估，立即向護士長匯報，并將評估結果向患者及家屬講解清楚， 告知患者根據非計劃拔管風險評估表患者得分處于哪一種危險狀態，引起家屬重視。2、護士長在24 小時內查看患者，組織護士根據患者的具體情況制定詳細周密的護理計劃。3、責任護士根據護理計劃，積極采取有效的護理干預措施，從而將非計劃脫管發生率降低到最低限度。4、科室護理質控小組把管路的護理納入

18、護理質量管理的范疇，從而進行有效的護理131質量監督。（二）非計劃拔管的預防措施1、各種管路均應妥善固定，根據管路特點和患者實際情況，選擇合適的管路固定敷料，保證連接處連接緊密。.2、做好管路標識：患者置管后，并在標識貼上填寫管道名稱、置管日期、置管長度等信息，如標識出現污染或破損，應及時更換。3、做好管路護理的健康教育 :告知患者及家屬留置導管的目的和重要性，保護導管、防止意外脫出的方法及注意事項， 達到患者及家屬知曉相關內容并配合。4、護理人員為患者翻身、 移動時，做好管路的保護， 避免過度牽拉。5、做好管路觀察和護理并做好記錄。6、合理用藥、有效約束：對于意識障礙、煩躁不安、術后麻醉未清醒、語言表達不清的高齡患者或對