1、醫療質量管理責任體系1關于調整充實醫療質量與安全管理委員會等醫療質量管理 體系成員的通知各科（股）室：因人事變動及醫院發展需要， 為促進醫療質量，防范醫療風 險，經醫院研究決定，予調整、充實醫院醫療質量與安全管理委 員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病 案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會等醫療質 量責任體系成員（見附件），請相互知照。海豐縣中醫醫院2012年7月8日附件一：海豐縣中醫院醫療質量與安全管理委員會主任委員：李美瑜副主任委員：陳鴻真（常務）劉小雄唐堅民委員：林煥城黃世忠陳海燕彭峻峰吳永青馬廣輝唐洪波馬澤 舜曾春雨柯青吳登帆曾啟平施碧玲蔡君林黃宇民海豐

2、縣中醫醫院醫療質量與安全管理委員會工作職責：1、負責全院的醫療質量、護理質量、院感、藥事、醫技、 輸血、病案質量等工作。2、負責對醫療質量管理和人員進行質量教育和培訓工作， 不斷提高全院員工質量意識，樹立質量第一的觀念。3、制定醫院質量管理標準及質量控制評價體系并組織實施。 制定有關質量管理制度，進行質量考核和獎懲。4、根據醫院發展情況，調整和修訂醫療服務質量管理與質 量控制評價體系，保證醫療服務質量得到持續改進。5、負責組織和實施醫療、醫技、藥事、護理、輸血、病案、 院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查 落實等工作。6、協調各部門、科室及各個質量管理環節，組織科室質量管理

3、小組開展活動局。負責督促檢查各科室、 各部門的質量管理 工作。7、負責調查分析醫院發生的醫療、護理缺陷的原因，判定 缺陷的性質，制定改進或控制措施。組織醫療差錯和醫療糾紛、 醫療事故的鑒定工作。8、做好醫療服務質量分析，為院領導決策提供參考；學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療質量管理水平。組織醫護人 員進行業務學習、“三基”培訓考核。對開展新技術、新項目進 行審核并按規定上報。9、 每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫療質量、 護理質量、院感、藥事、醫技質量管理中存在的問題，提出并落 實整改措施，特殊情況可隨時召開會議。10、 委員會主任全面負責委員會各項工作，副主任協助主任 做好委員

4、會相關工作，秘書在委員會主任的領導下負責開展委員 會的日常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文 件的保管。海豐縣中醫醫院各臨床科室醫療質量管理小組工作職責：1、科室質量管理小組在科主任領導下負責本科室的質量管 理教育和培訓；2、負責執行、落實各項與醫療、醫技、藥事、護理、輸血、 病案、院感質量有關的規章制度，對執行情況進行監督和檢查， 包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報告處理及整改措施，并有 記錄；3、持續落實核心制度，常抓不懈；4、按照醫療、醫技、藥事、護理、輸血、病案、院感質控 要求，嚴格本科室的質量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至 少應有1次質量控制活動，對醫療質量中存在的

5、缺陷，應有改進 措施并及時糾正；5、加強醫療技術準入管理，規范開展新技術，手術按理要嚴格執行手術分級授權管理制度，嚴格圍手術期相關的討論、 安全核查制度，保障醫療安全，穩步提高醫療水平。各科（股）室醫療質量控制小組急診科組長：吳登帆成員：陳文輝、余漢榮、謝俊峰骨傷科（骨一區）組長：馬澤舜成員：馬寶珠、賴軍哲、林 堅真外科（骨二區）組長：柯青成員：陳曦、蔡乙助、王開君手術室組長：施碧玲成員：陳麗紅、袁德青、內科組長：曾春雨成員：黎文萍、吳瑞壬民針灸推拿科組長：蔡君林成員：呂鳳蓮、卓瑞榮門診部組長：黃宇民成員：黃智兼、林劍鴻醫技科組長：曾啟平成員：蔡夢輝、唐洪波檢驗科組長：吳永青成員：黎秋娟、王曉

6、華一、各科（股）室醫療質量控制小組工作制度1）科室主任為醫療質量管理工作第一責任人，質控小組在 科主任領導下負責本科室質量管理各項工作，制定科室管理制 度、質控方案，并組織實施。2）組織本科室人員學習有關規章制度、崗位責任制、各種技術標準、操作規程、質量控制標準，進行全員質量教育，提高 質量意識。3）按質量管理標準，對科室醫療工作的全過程進行質量控制，采取有效措施對基礎質量、環節質量、終末質量進 行督促、檢查、分析、評價，提出改進措施。4）根據醫院醫療質量考核管理辦法對本科室的醫療質 量進行自查考核，發現問題及時處理，并按考核辦法進行獎懲。5）每月召開一次醫療安全分析會，對典型病例進行回顧性

7、分析，吸取經驗教訓，落實各項預防措施，抓好醫療缺陷的防范 工作，防止醫療事故的發生。科室質控小組至少每月活動一次， 對科室的醫療質量控制工作進行總結，并做好活動記錄。二、各科（股）室醫療質量控制小組工作職責1、科室質量管理小組在科主任領導下負責本科室的質量管 理教育和培訓；2、負責執行、落實各項與醫療、護理質量有關的規章制度， 對執行情況進行監督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事 故報告處理及整改措施，并有記錄；3、持續落實核心制度，常抓不懈；4、按照院感、醫療質控要求，嚴格本科室的質量控制工作， 遵守合理用藥原則，每月至少應有1次質量控制活動，對醫療質 量中存在的缺陷，應有改進措施并及時

8、糾正；5、加強醫療技術準入管理，規范開展新技術，手術按理要嚴格執行手術分級授權管理制度，嚴格圍手術期相關的討論、 安全核查制度，保障醫療安全，穩步提高醫療水平。附件二:海豐縣中醫醫院藥事管理與藥物治療學委員會1.藥事管理與藥物治療學委員會成員如下：主任委員：李美瑜副主任委員：唐堅民(常務)、陳鴻真、劉小雄委員：彭峻峰、陳海燕、郭務民、林煥城、柯青馬澤舜、曾春雨、吳登帆、蔡君林、馬廣輝委員會下設下設 抗菌藥物管理小組、臨床用藥管理小組、新藥引進管理小組。(1)抗菌藥物管理小組組長：陳鴻真副組長：彭峻峰、林煥城成員：莊科雄、柯青、馬澤舜、余秋霞、吳登帆、陳文輝曾春雨、黎文萍、馬廣輝、蔡君林、呂風蓮、袁德青抗菌藥物管理小組工作制度與職責：1、在醫院藥事管理委員會的領導下，認真貫徹執行處方 管理辦法、醫療機構藥事管理規定、抗菌藥物臨床應用指導 原則、抗菌藥物臨