1、正確認識低血糖分析主要內容主要內容332413低血糖概述低血糖概述低血糖危害低血糖危害低血糖應對低血糖應對 低血糖分類低血糖分類 五駕馬車五駕馬車: 運動治療 飲食治療 藥物治療血糖監測糖尿病糖代謝的控制目標（mmol/L）較好一般較差空 腹4.4-6.17.07.0非空腹4.0-8.010.010.0控制血糖可降低糖尿病并發癥控制血糖可降低糖尿病并發癥微血管并發癥微血管并發癥心肌梗死心肌梗死HbA1c37%14%糖尿病糖尿病相關的死亡相關的死亡21%1%Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.什么是低血糖什么是低血糖 定義：定義： 指血糖濃度低于正常

2、低限所引起的相應癥狀與體征這一生理或病理狀況。低血糖癥及低血糖的定義 定義低血糖癥的血糖界限值：定義低血糖癥的血糖界限值：非糖尿病患者低血糖1：2.8mmol/L糖尿病患者低血糖2：3.9mmol/L新生兒低血糖：2.2mmol/L低血糖癥（低血糖癥（Whipple三聯征）三聯征）(1)低血糖臨床癥狀(2)血糖水平降低(3)補糖后癥狀緩解 1. 第7版內科學教科書 2.ADA低血糖工作組2005年報告低血糖病理生理低血糖病理生理 腦細胞所需能量來自血糖，需6g葡萄糖/小時 血糖低于4.6mmol/L,胰島素分泌抑制 血糖2.8-3.0mmol/L生糖激素分泌增加，交感神經興奮 血糖低于2.5-

3、2.8mmol/L大腦皮層抑制皮層下中樞，基底節、下丘腦、自主神經延髓怎么會出現低血糖？怎么會出現低血糖？ 葡萄糖儲存于肝臟中，當血液中血糖低的時候，肝臟就會釋放肝糖原，轉化為葡萄糖。 糖尿病患者，低血糖引起的肝糖原反射會受損；特別是使用了胰島素或某些口服降糖藥后，血糖不容易回復到正常水平,出現低血糖。 低血糖癥血糖值低于3.9mmol/L,患者同時有臨床癥狀和體征 無癥狀性低血 糖血糖值低于 3.9mmol/L,患者 沒有臨床癥狀和體征 低血糖反應患者有低血糖相應的臨床癥狀和體征，但血糖值不低于3.9mmol/L低血糖的分類低血糖的癥狀低血糖的癥狀 輕度：饑餓感、虛弱、乏力. 中度：頭昏、頭

4、暈、出冷汗、心慌、面色蒼白、心動過速、惡心、嘔吐、手抖、視物模糊. 重度：出現精神、行為異常、抽搐、嗜睡以至危及生命而死亡. 少數患者以全身不適、頭痛、惡心、口唇麻木等非特異癥狀。低血糖的臨床癥狀低血糖的危害低血糖減少對腦細胞的供能，多次反復的低血糖可使腦細胞受到損害，使記憶力減退，反應遲鈍，甚至癡呆; 低血糖使糖尿病患者，特別是老年患者，心臟的供能、供氧受到阻礙而產生心律紊亂，甚至急性心肌梗塞; 低血糖可造成意外事件的發生，如跌倒、摔傷。一步之遙一步之遙 低血糖與缺血性腦血管病低血糖與缺血性腦血管病短暫性腦缺血發作 腦梗死低血糖嚴重低血糖可逆縱向橫向反復次數少反復次數多不可逆來源：內分泌學(

5、廖二元主編)低血糖低血糖-“心心”“”“神神”之外的危害之外的危害其他精神負擔腎臟眼睛低血糖危害低血糖帶來的負面情緒低血糖帶來的負面情緒 對低血糖的恐懼 應激和焦慮 低血糖影響糖尿病患者生活中的各個方面：包括工作、駕駛、旅行等等進一步加重自主神經衰竭來源：內分泌學(廖二元主編)低血糖的誘因運動過量；飲酒過度，尤其是空腹飲酒；情緒不穩或驟變；肝腎功能不全，導致對胰島素和降糖藥物的清除率降低；合并其他疾病或狀況時，如腎上腺、甲狀腺或垂體功能減退，妊娠等。與口服藥物相關的因素磺脲類藥物：如格列格列苯脲、格列格列齊特、格列格列吡嗪、格列格列喹酮和格格列列美脲格列奈類藥物：如瑞格列奈列奈、那格列奈列奈胰

6、島素治療胰島素治療過程中的發生低血糖的原因胰島素治療過程中的發生低血糖的原因 1.劑量過大 是引起低血糖最常見的原因. 2.應激因素去除后未及時調整劑量. 3.注射部位胰島素的吸收改變. 4.胰島素抗體形成.注射不純的胰島素易產生抗體并與以后注射的胰島素結合使其半衰期延長，致糖尿病病情不穩定. 5.進食減少或延遲進食 6.空腹飲酒 乙醇可抑制肝臟葡萄糖輸出. 7.加大運動量或變更運動時間. 8.合用具有降糖藥物如磺胺類或水楊酸類藥物，青霉素等。特殊類型低血糖夜間低血糖 1、胰島素的分泌曲線不同，低血糖發生的時間不同 2、應用長效(低精蛋白)胰島素劑量過大或注射時間過早，注射后的高峰時間在612

7、小時，恰好在夜間胰島素需要的低谷，所以在凌晨13小時易發生低血糖。 3、夜間低血糖也可發生于晚餐前服用過量的中、長效磺酰脲類降糖藥。備注：夜間血糖監測發現，成人及兒童糖尿病患者夜間經常發生生化性低血糖，并且這些低血糖通常可以維持數小時而不驚醒患者。夜間低血糖可以導致患者猝死. 夜間發生的低血糖的預防： 如果患者睡前血糖水平低于5.06.0mmol/L, 則表明患者有可能在睡前需要加餐。酒精后低血糖 包括2種情況： 餐后酒精性低血糖癥：飲酒后3-4小時發生 機理：刺激胰島素分泌 空腹酒精性低血糖癥：飲酒后8-12小時發生 機理：見于大量飲酒后不吃食物，儲存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖異生作用，從

8、而造成低血糖。胃大部切除術后低血糖 又稱滋養性低血糖 機理：進食后胃排空太快，糖吸收迅速，于30-60分鐘內達高峰，刺激胰島素過量釋放，餐后2小時左右出現低血糖，急性低血糖。 治療：少食多餐，避免高濃度甜品和羹湯。宜進食消化慢的糖類（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物。備注： 鑒別傾倒綜合征：胃腸吻合術后大量滲透性負荷通過胃腸引起體液迅速移動，發生在餐后15-25分鐘，表現為上腹不適、惡心、軟弱、頭暈、出汗、低血糖。低血糖的分級 輕度：輕度：血糖低于3.9mmol/L，僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。 中度：中度：血糖低于2.8mmol/L心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發生手抖、

9、頭昏，需補充含糖食物方可糾正。 重度：重度：血糖低于1.7mmol/L，是在中度低血糖癥狀的基礎上出現中樞神經供能不足的表現，如嗜睡、意識（認人、認方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。輕度低血糖的處理1.輕度低血糖：血糖低于3.9mmol/L,患者出現空腹感、惡心、想吐、心悸、出汗等，囑患者進食含有15克碳水化合物的食物或含糖飲料。2.囑患者服用含糖食物后15-20分鐘，觀察癥狀是否緩解，再次監測血糖。3.如果血糖仍然低于3.9mmol/L,再次進食含有15克碳水化合物的食物。每隔15到20分鐘重復治療并監測血糖，直到血糖3.9mmol/L。 備注：含有15克碳水化合物（ 1份碳水化合物食物

10、，在15分鐘內能把血糖提升2.8-4.2mmol/L）的食物舉例，包括：3片葡萄糖咀嚼片、飲料125ml( 杯)或果汁、蘇打餅干3塊、2湯匙（20克）蜂蜜、糖漿或果凍。輕度低血糖的處理 4.進食后引起的血糖升高的反應較為短暫，建議患者在血糖水平回到正常范圍后，再吃些碳水化合物。 5.應用長效胰島素或長效磺脲類藥物造成的低血糖往往不易恢復（尤其時在腎功能不全的患者），常需持續靜脈輸入葡萄糖，并觀察24-48小時的血糖。 6.低血糖時不宜喝牛奶，無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質、脂肪為主的食品。中度低血糖的處理中度低血糖：低于2.8mmol/L,思考困難、注意力不集中、復視、協調能力差、疲乏、精神錯亂、

11、易怒等 處理原則：處理原則： 1、絕對臥床休息； 2、快速補充葡萄糖是決定預后的關鍵。及時補糖將使癥狀完全緩解；而延誤治療則出現不可逆的腦損害。因此，應強調在低血糖發作的當時，服用20克碳水化合物，選擇易嚼碎并且容易吞咽的食物最好選用葡萄糖片；或者立即給予任何含糖較高的物質。重度低血糖的處理 重度低血糖：低于1.7mmol/L,意識消失、行動異常（如癲癇或痙攣）處理原則處理原則 立即靜脈推注50%葡萄糖60ml是嚴重低血糖搶救最常用和有效的方法。 若病情不嚴重，尚未造成嚴重腦功能損害，則癥狀可迅速緩解，神志可立即清醒。 此時，如果沒有靜脈推注葡萄糖，而是選用碳水化合物，其攝入總量必須等同于30

12、克碳水化合物。 如何預防低血糖？1.監測血糖，及早發現低血糖，熟悉低血糖的癥狀以及 自我處理低血糖的方法2.飲食定時定量，戒酒或少量飲酒3.按醫護人員的指示用藥，胰島素注射時劑量要準確4.外出時，隨身攜帶糖尿病卡、少量糖和食物5. 預防夜間低血糖： 如果睡前血糖水平低于 6- 7mmol/L ： 可在睡前適當加餐 減少晚飯前或睡前胰島素劑量 加強夜間血糖監測6.合并感染、厭食、嘔吐、腹瀉等時，應積極治療合并癥，根據醫囑調整糖尿病用藥7.如果低血糖持續或頻繁出現，應及早就醫.如何避免使用胰島素時出現的低血糖？從小劑量開始使用，密切的監測血糖， 逐漸調整胰島素的用量，使胰島素的用量逐漸的達到既能將

13、血糖控制滿意，又不至于出現低血糖的合適劑量。 2. 注射胰島素后一定要按時進餐，進餐量和活動量也要固定 ，如果注射胰島素后不按時進餐，或者在注射胰島素后進行劇烈的運動，都可能出現低血糖。 3. 對于注射胰島素的病人一定要隨身攜帶糖果 、餅干等食品，以便在出現低血糖反應時能及時進行自我救治。使用胰島素會額外增加低血糖風險嗎？如何預防低血糖 合理飲食，主食應選擇干性食物，避免饑餓。流質吸收快，餐后血糖升高快，維持時間短，易造成下一餐的低血糖，而干性食物吸收慢，餐后血糖升高慢，維持時間長。 避免飲酒，尤其是空腹飲酒。啤酒 350ml/日,葡萄酒 150ml/日,低度白酒 45ml/日 合理運動，最好

14、在飯后 1小時運動，有條件的，可在運動前、中、后監測血糖，以便緩解不同運動形式和運動量可以降低血糖的程度，如果血糖5.5mmol/L ，應停止運動，及時進食。 采用降糖藥與胰島素治療的患者，應遵醫囑正確用藥，監測血糖，與醫生溝通自己低血糖的現象，以便醫生了解您用藥后的反應，謹慎調整劑量。病例討論 1趙 女 50 歲 退休 住院號 xxxx 入院時間：2013.10.31 ， 主訴因發現血糖升高 3 年，雙下肢瘙癢 1年，血糖控制不佳 1 個月收入院。患者自訴自診斷糖尿病之日起，規律服用降糖藥、嚴格控制飲食。患者自訴曾經有低血糖癥狀，表現為乏力、大汗、心悸，但未測血糖，自行口服糖2 塊升糖，約

15、50 分鐘后癥狀緩解。病例討論 2王 男 45 歲 教師 住院號 xxxx 入院時間：2013.11.31 ,主訴發現血糖升高11 年，血糖控制不佳半月個月收入院。患者自訴自診斷糖尿病之日起，規律服用降糖藥、嚴格控制飲食。患者自訴曾經將胰島素注射到大腿上,下樓梯買飯，出現低血糖癥狀，表現為乏力、大汗、心悸，測血糖2.9mmol/L 自行口服巧克力2塊；后又進食餅干1包，約30分鐘后癥狀稍緩解。不同食物引起血糖升高速度不同葡萄糖蜂蜜白糖水可樂果汁葡萄干牛奶冰激凌巧克力 備注：巧克力不作為低血糖時急救首選食品，因為其中的脂肪會減緩葡萄糖的吸收而使血糖回升緩慢。病例討論 3孫 男 82 歲 教師 住

16、院號 xxxx 入院時間：2014.01.31 ，主因發現血糖升高20 年，血糖控制不佳半月個月收入院。患者自訴自診斷糖尿病之日起，規律服用降糖藥。患者自訴前日測隨機血糖，為3.2mmol/L ，主訴無明顯癥狀，自行口服餅干2塊，約30分鐘復測血糖為7.2mmol/L 。隨身攜帶“信息卡”和高糖食物DM相關性低血糖大家族低血糖，還有多少被我們忽略了無意識性低血糖夜間低血糖自發性低血糖仍在探索早期糖尿病反應性低血糖蘇木杰現象蘇木杰現象黎明現象“ ”Philp E CryerIrene E. 及及Michael M. Karl醫學內分泌教授醫學內分泌教授 提問！如何預防低血糖?回答！飲食用藥，定時定量戒酒熟悉低血糖的癥狀，及時自救監測血糖，及早發現隨身攜帶糖和食物睡前血糖低，適當加餐低血糖持續或頻繁出現，應及早就醫選擇題一血糖濃度小于（ ）為糖尿病患