1、.1 關于延續性護理服務關于延續性護理服務.2國內外對延續性護理的需求國內外對延續性護理的需求l很多患者出院后仍然有較高的健康照護需求, 據調查近年來患者出院后30d 的再入院率高達 20%，由此可見出院患者迫切需要得到延續性護理服務。l此外,隨著慢性病(如心腦血管疾病、糖尿病等)發病率的增高,手術治療頻率的增加以及新技術(如心臟起搏器、人工耳蝸、器官移植等)使用的普遍化，延續性護理模式也越來越受到重視。.3國內外延續性護理的發展現狀國內外延續性護理的發展現狀l在延續性護理模式中，護理工作不再單純地局限于患者住院期間，護理場所不再受制于各種類型的醫院,同時護理工作也并非僅由護士來承擔。l延續性

2、護理旨在利用一切可能的資源,縱向延伸護理服務的時間,橫向拓寬照護層次，以盡量滿足患者自醫院回歸家庭和社會后的健康需求。.4延續性護理的概念延續性護理的概念l20世紀80 年代,美國賓夕法尼亞大學科研組織總結形成了延續性護理模式 (transitional care model,TCM)，并在其后的20余年里一直致力于該模式的應用和推廣。l迄今為 止，延續性護理尚無統一的概念框架，不同的學者分別從不同的角度對其定義。.5延續性護理的概念延續性護理的概念l美國老年醫學會對延續性護理的定義l為了確保高危人群在變更醫療場所或改變醫療服務的提供者時能夠得到連續、協調的衛生服務，及時預防不良結果的發生而設

3、計的一系列按時間和環境劃分的護理服務。l延續性護理是一個確保患者在服務傳遞系統的不同元素之間獲得有序、不間斷醫療服務的程序。.6 以上概念均從廣義的角度來定義，隨著延續性護理在臨床的陸續開展，一些學者也逐漸針對不同科室的具體工作賦予延續性護理更為具體的內涵。 .7延續性護理的特點延續性護理的特點l延續性護理的特征可概括為“C” 綜合性(comprehensiveness) 延續性(continuity) 協調性(coordination) 合作性(collaboration).l綜合性：綜合評估患者的狀況，促進從醫院到社區或家庭的延續性服務的實現。l延續性：確保常規隨訪的持久性。l協調性：醫護

4、人員之間或醫護人員與患者的照護者之間的溝通協調。l合作性：患者與醫護人員就彼此設定的特定目標而進行的相互合作。.8延續性護理的干預者延續性護理的干預者l延續性護理團隊是一個多 學科人員的綜合性組織l核心是延續性護理人(TCN）l醫生l高級實踐護士(advanced practice nurse,APN)l社區護士l家庭護士l社會工作者l出院規劃師l藥劑師l理療師以及其他衛生服務 人員.9延續性護理干預者的作用延續性護理干預者的作用l該團隊實現目標的方式不盡相同,在某些項目中,護理人員占主導地位,團隊的其他成員只起輔助支持的作用, 如心血管疾病的延續性護理。l在一些其他的項目中,團隊里護士以外的

5、其他成員則起著主導作用，直接給予專業性的建議，如在針對老年患者的延續性護理中，藥劑師主導的干預能夠直接降低出院一年內由藥物引起的再入院率。.10延續性護理的應用對象延續性護理的應用對象l在年齡上適用于從嬰幼兒到老年人的各個年齡段的患者l在疾病類型上適用于中風、心血管疾病、糖尿病、腎衰竭、類風濕等內科慢性疾病患者l器官移植、腫瘤切除術等外科大型手術患者l婦產科產褥期的產婦l兒科慢性病患者以及有特殊且復雜的衛生護理需求的青少年患者l長期接受放化療的腫瘤患者.11延續性護理的模式延續性護理的模式l1、基于醫院的延續性護理模式： 該模式是目前國內 采用的主要形式,主 要針對急性期入院 經過一段時間的治

6、 療后出院且仍有較 高護理需求的患者。 一般分為2個干預階段 即出院前和出院后。.12延續性護理的干預措施延續性護理的干預措施l出院前的干預措施包括：為患者提供用藥、飲食、心理、康復訓練等基礎健康指導；評估發生不良事件和再入院的風險并據此給予 針對性的出院宣教；多學科專業人員以循證為依據與患者共同制定出院康復計劃；建立出院患者延續性護理檔案或護理回訪登記表等。.13延續性護理的干預措施延續性護理的干預措施l出院后的干預措施包括:定期通過家庭訪視、電話隨訪以及利用其他現代通訊技術等方式跟蹤觀察患者的健康狀況，評估其出院計劃的履行情況；與社區醫護人員保持不間斷的溝通協調，并對其提供技術指導；接受電

7、話咨詢及現場咨詢，積極為患者、家屬以及居家護士提供健康教育、專業建議及技術支持；注意風險因素的管理,妥善處理突發事件等。.14延續性護理的模式延續性護理的模式l2、基于社區的延續性護理模式l主要包括家庭、醫院和日間康復中心,國內則以家庭病床的形式為主。l該模式的主要干預措施包括：提供一般及特殊治療性護理服務；設置社區宣傳欄，定期開展健康講 座；由專業人員為患者提供日間運動功能訓練和康復護理；定期進行家庭訪視，上門提供健康咨詢；監督患者的遵醫行為，進行護理干預等。 .15l3、醫院-社區-家庭三元聯動的延續性護理模式l該模式是對以上兩種模式的有機結合和升華，其設計理念為通過在醫院、社區、家庭三者

8、之間形成一個環形的交流協作模式，進而為患者提供全程無縫隙的專業護理服務。l目前該模式在國內外還處于探索階段。 延續性護理的模式延續性護理的模式.16國內外延續性護理的應用效果國內外延續性護理的應用效果l國外對延續性護理的應用較早,自美國賓夕法尼亞大學與美國的一個大型保險公司合作首次將該模式應用于護理領域以來, 該模式現已在多種臨床疾病中廣泛應用并取得了初步效果。l加拿大、英國以及美國等國家的研究顯示, 出院后的延續性護理能夠促進冠心病患者的康復。l美國目前最大的以家庭為基礎的初級護理項目機構將實踐護士主導的延續性護理應用于癡呆、抑郁以及患有多種慢性疾病等的老年居家患者，結果發現這些患者出院后3

9、d 的 再入 院 率 降 低 到1，低于以往 研究的平均水平。.17國內外延續性護理的應用效果國內外延續性護理的應用效果l延續性護理在兒科復雜性疾病的應用中也取得了一定成效,并且改善青少年到成年這一過渡期的延續性護理已成為當下的研究熱點。l到目前為止，國外的醫院已經普遍開展了延續性護理服務，而且其服務對象和服務內容仍在不斷地擴展和補充。.18國內外延續性護理的應用效果國內外延續性護理的應用效果l國內香港地區最早引入延續性護理模式,多年來廣泛開展了針對糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺 病等多項慢性疾病的延續性護理研究。l目前,香港、臺灣等地區已將延續性護理納入醫院常規護理工作,患者入院時就擬定出院

10、計劃,出院后轉到社區進行隨訪跟進。.19國內外延續性護理的應用效果國內外延續性護理的應用效果l受到國外及香港地區護理實踐的啟發，近年來大陸地區對延續性護理的研究與應用開始逐漸增多并取得了滿意的效果。其范圍涵蓋產婦、心腦血管疾病、呼吸系統疾病、精神疾病、糖尿病、腫瘤、化療、髖關節置換術、斷肢再植、透析等患者群。.20需要注意的問題及相應對策需要注意的問題及相應對策l1、多機構、跨專業協作的問題延續性護理模式多學科、跨專業的特點使得團隊里的很多成員對自身的角色和職責模糊不清,并且成員間不確定應該由誰來負責與患者或不同的機構間的首次信息交流。.21需要注意的問題及相應對策需要注意的問題及相應對策l這

11、些問題不僅會影響護理服務質量還會嚴重降低團隊成員的自身價值感。因此醫院及社區迫切需要成立一個由經驗豐富的臨床管理者構成的管理小組，主要負責對延續性護理團隊的所有成員進行明確分工；監督團隊成員的工作； 幫助團隊成員間建立相互信任的合作關系；改善不同機構間的信息交流狀況，以確保延續性護理有條不紊地順利進行。.22需要注意的問題及相應對策需要注意的問題及相應對策l2、護患雙方存在的問題l 目前延續性護 理模式還沒有被社會大眾所熟知,以致于很多患者對該模式缺乏信心并質疑其效果，同時也有部分患者認為讓一個陌生人來到家中進行隨訪不僅侵犯了自身的隱私權而且存在一定的安全風險。因此拒絕接受延續性護理。.23需

12、要注意的問題及相應對策需要注意的問題及相應對策l3、人員和管理的問題l醫院護理人力資源緊缺、 護理人員尤其是社區護士的技術水平有限以及有些護士的延續性護理服務意識差等問題,進一步加深了患者的顧慮并直接制約了延續性護理的發展。.24需要注意的問題及相應對策需要注意的問題及相應對策l國家應該頒布一些相關政策，完善醫療制度，增加資金支持，以促進延續性護理的應用和推廣，提高其社會認可度。l醫院也需要增加資金和人力資源方面的投入，通過給予行政及學術支持、加強護理人員培訓、規范員工職業道德素質以及完善組織文化建設等措施，來提高護理人員的業務水平和職業技能。l學校應將延續性護理納入教學內容， 加強對延續性護理人才的培養，以緩解不斷增長的社會需求。.25需要注意的問題及相應對策需要注意的問題及相應對策l4、文化差異的問題l在不同的國家和地區,延續性護理的社會文化因素存在很大的差異。l對于我國衛生體系而言，延續性護理還是一個較新的理論，而且我國對其開展的研究大多借鑒國外的經驗。l在實際應用的過程中切忌完全照搬國外的模式，要結合我國的具體國情以及患者的具體情況作出適當的調整并靈活運