1、1 1 / 4/ 4 皖北煤電集團總醫院住院患者專項護理評估記錄單 科室： 姓名： 床號： 住院號： 性別： 年齡: 日常生活能力評估量表（） 項目 0 0 分 5 5 分 1010 分 1515 分 大便 失禁 偶爾失禁 能控制 / / 小便 失禁 偶爾失禁 能控制 / / 修飾 需幫助 獨立洗臉刷牙梳頭剃須 / / / / 用廁 依賴別人 需部分幫助 自理 / / 吃飯 完全依賴 需部分幫助 全面自理 / / 轉移 完全依賴，不能坐 需大量幫助（2 2 人）能坐 需少量幫助（1 1 人）或指導 自理 活動 （步行） 不能動 在輪椅上獨立活動 （體力或語言指導） 需 1 1 人幫助步行 獨自

2、步行（可 用輔助器） 穿衣 依賴 需部分幫助 自理 / / 上樓梯 不能 需幫助（體力或語言指導） 自理 / / 洗澡 依賴 自理 / / / / 評估得分 分 備注：滿分為 100100 分，評分V 2020 分為生活完全依賴，是特級護理、一級護理生活不能自理者，生活完全需 要幫助；40402020分為一級護理生活部分自理者，生活需要要較多幫助； 6060 4141 分為二級護理生活部分自理者，生活需要 幫助；評分6060 分為生活基本自理，是全自理、三級護理者。 壓瘡風險評估量表（） 評分內容 評分依據 1 1 分 2 2 分 3 3 分 4 4 分 感覺：對壓迫有關的不適感受能力 完全喪

3、失 嚴重喪失 輕度喪失 未受損 潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶爾潮濕 很少發生潮濕 活動：身體活動程度 臥床不起 局限于床上/ /坐椅 偶爾步行 經常步行 活動能力改變和控制體位的能力 完全不能 嚴重限制 輕度限制 不受限 營養：通常攝食狀況 非常差 不足 適當 良好 摩擦力和剪切力 有 有潛在危險 無 評估 得分： 分 評估得分W 1212 分者建立防范措施，上報到護理部，轉壓瘡動態評估但 壓瘡或將發生壓瘡的部位： 1 1、骶尾部 2 2、左、右足跟 3 3、左右髖部 4 4、枕后部 5 5、其他 壓瘡范圍（）： 護理措施：翻身床 加強營養 保持床單位清潔干燥 q2hq2

4、h 翻身 平托肢體 康惠爾貼膜保護皮膚 水墊 換藥 其他：2 2 / 4/ 4 管道滑脫評估量表 項目 導管名稱 分值 I類導管 胸引管、口鼻插管、腦室引流管、動靜脈插管、透析管、氣管 切開導管、T T 管 均為 3 3 分 U類導管 雙套管、負壓球、深靜脈導管、三腔管、造痿管、腹腔引流管 均為 2 2 分 川類導管 胃管、尿管、切口引流管、吸氧管、輸液管 均為 2 2 分 意識狀態 輕度煩躁 2 2 分 中度煩躁 3 3 分 重度煩躁 5 5 分 意識不清 2 2 分 其他 幼兒 5 5 分 呃逆 2 2 分 嗆咳 2 2 分 肥胖（頸部短）2 2 分 評估得分：分管道滑脫危險因素評估總分1

5、313 分，建立防范措施如下： 1 1 .給丁床頭警示告知 2 2。加強旦教和心理護理 3 3。所有的咼危患者進行適當的約束，每 2 2 小時松解約 束帶 4.4. 在管道上貼上標識（口插管、氣管切開導管等紅色標識；胃管、尿管等綠色標識；深靜脈導管等藍色 標識） 5.5. 根據病情需要，合理使用鎮靜劑 6 6 。加強非計劃性拔管防范的培訓 評分方法：根據患者身上實際置管數量進行累加，記錄總分，總分大于 1313 分為高危患者。由責任護士在危重 患者入院時進行管道滑脫危險因素的評估，高危患者每班評估一次（ 8 8 小時）或當患者身上的管道有所變化或 者病情變化時隨時進行評估。 跌倒/ /墜床風險

6、評估量表（） 評估內容 評分（分） 評估內容 評分（分） 跌倒史 口 0=0=無；口 25=25=有 使用特殊藥物 口降壓藥、口鎮靜藥、口麻醉反 超過 1 1 個醫學 診斷 口 0=0=無；口 15=15=有 認知狀態 口 0=0=量力而仃； 口 15=15=咼估自己或忘記自己受限制 行走輔助 口 0=0=臥床休息， 有他人照顧活動或不需要使用； 口 15=15=使用拐杖、手杖、助行器； 口 3030 分= =扶靠豕具行走 步態 口 0=0=正常、臥床休息不能活動； 口 10=10=雙下肢虛弱乏力； 口 20=20=殘疾或功能障礙 環境因素 口地面濕滑，口地面不平，口地面有障礙 物，口光線昏暗

7、 靜脈輸液治療/ /使 用靜脈留置針 口 0=0=無；口 20=20=有 患者入院 24 24 h h 內，由責任護士使用跌倒評估量表對患者進行跌倒風險評估，評分 4545 分即對患者實施防跌倒干預措 施，建立動態風險評估單。 評估得分：分； 跌倒風險評估總分4545 分，建立防范措施如下： 1 1.給予床頭警示告知； 2.2.加床欄；3.3.保持地面干燥，房間無障礙物； 4 4 .留陪客 1 1 人，入廁、洗澡、外出檢查時需 專人陪護；5.5.穿防滑鞋；6 6 .告知特殊用藥注意事項 ；7.7.病區照明光線適宜； 8.8.其他。 評估時間:評估人: 3 3 / 4/ 4 高危壓瘡患者動態評估

8、單 日期/ / 時間 評分 局部情況 范圍（） 簽名 入院帶/ /院內發生/ /無 無進展 好轉 惡化 痊愈 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 備注：1 1 采用評分，總分W 1212 分為高度危險，建立動態評估及觀察量表，上報護理部，每 3 3 天評估 一次，有皮膚變化隨時評估，并采取妥善防范管理措施，班班床頭交接，告知患者或家屬，讓患者 或家屬簽字。 4 4 / 4/ 4 2 2、v 9 9 分為非常危險，上報護理部，每班評估，告知患者及家屬，讓患者及家屬簽字。5 5 / 4/ 4 高危跌倒/墜床患者動態評估單 日期/ /時間 評分 風險好轉/ /惡化說明 簽名 備注 備注：1 1 采用評分，總分