1、臨床醫(yī)學(xué)概要癥狀與體格檢查123常見癥狀體格檢查輔助檢查臨床意義正常值及臨床意義常見癥狀及體格檢查癥狀病人主觀上的異常感覺和病態(tài)改變。體征是疾病的客觀表現(xiàn)，能用臨床檢查的方法查出。常見癥狀3637(腋溫)36.537.7（肛溫）36.337.2（口溫) 一天內(nèi)波動不超過1發(fā)熱體溫升高超出正常范圍發(fā)熱的分度：低熱： 37.338中等度熱：38.139高熱： 39.141超高熱： 41以上常見癥狀熱型：稽留熱弛張熱間歇熱波狀熱回歸熱不規(guī)則熱發(fā)熱病因：感染性發(fā)熱各種病原體 非感染性發(fā)熱 稽留熱:體溫恒定維持在3940以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周弛張熱：體溫常在39以上，24h波動 超過2 間歇熱:體溫驟升達(dá)高峰

2、后持續(xù)數(shù)小時(shí) 又迅速降至正常，無熱期可持續(xù) 1至數(shù)天。波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39或以上 數(shù)天后又逐漸下降至正常回歸熱：體溫驟升至39或以上持續(xù)數(shù)天 又驟然降至正常熱型：稽留熱弛張熱間歇熱波狀熱回歸熱不規(guī)則熱對發(fā)熱病人，應(yīng)了解：原因或誘因、起始情況、熱型、有無寒戰(zhàn)、對退熱藥反應(yīng)皮膚粘膜出血出血點(diǎn)（瘀點(diǎn)） 5mm 皮下血腫片狀出血并伴皮膚顯著隆起發(fā)紺 發(fā)紺是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和粘膜呈青紫色改變的表現(xiàn)。出現(xiàn)部位：皮膚薄，色素少，毛細(xì)血管豐富的皮膚、粘膜部位。黃疸黃疸是由于血清中膽紅素升高致皮膚、粘膜和鞏膜黃染的現(xiàn)象。臨床分型：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸咳嗽：氣道內(nèi)的病理性分泌物

3、和外界進(jìn)入氣道的異物 籍以排出體外。咳痰：呼吸道內(nèi)病理性分泌物，由咳嗽運(yùn)動而排出口 腔外的動作。意義：1)保護(hù)、防御性：排出侵入呼吸道內(nèi)的異物、 病理分泌物。 2)有害的一面：感染擴(kuò)散、咯血加重、氣胸。 咳嗽與咳痰 咳嗽與咳痰病因呼吸道疾病中樞神經(jīng)因素心血管疾病胸膜疾病咳嗽與咳痰 咳嗽干性咳嗽咳嗽無痰或痰量極少。濕性咳嗽咳嗽伴有咳痰。 咳痰鐵銹色痰肺炎球菌肺炎黃綠色或翠綠色痰銅綠假單胞菌感染粉紅色泡沫痰肺水腫（急性左心衰）痰白粘稠且牽拉成絲難咳出真菌感染磚紅色膠凍樣痰肺炎克雷伯桿菌肺炎咳嗽伴隨癥狀1.伴咯血2.伴大量膿痰3.伴哮鳴音支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、二尖瓣狹窄支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核

4、、肺囊腫合并感染支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎等常見癥狀咯血咯血喉及喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口腔排出。詢問咯血病人時(shí)，須了解：咯血顏色、量、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀（咳嗽）咯血須與嘔血相鑒別咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)消化性潰瘍肺癌、肺膿腫急性胃粘膜出血肺炎、心臟病肝硬化出血前癥狀喉部癢感、胸悶上腹不適、惡心咳嗽等嘔吐血色鮮紅 棕黑、暗紅有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢核釅A反應(yīng)堿性 酸性黑便除非咽下，否則無有,可柏油樣出血后痰性狀常有血痰無痰 咯血常見病因肺結(jié)核肺癌二尖瓣狹窄支氣管擴(kuò)張咯血常見癥狀呼吸困難指患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，重者鼻翼扇動、張口聳肩、甚至出現(xiàn)發(fā)紺

5、、呼吸頻率、深度、節(jié)律異常。常見癥狀呼吸困難吸氣性呼吸困難三凹征呼氣性呼吸困難支氣管哮喘端坐呼吸心力衰竭（左心衰）常見癥狀胸痛原因：胸壁疾病：帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎心血管疾病：心絞痛、心梗等呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、肺結(jié)核等縱膈疾病：縱膈腫瘤、反流性食管炎其他：肝膿腫、肝癌等常見癥狀惡心與嘔吐原因： 反射性嘔吐：幽門梗阻、潰瘍病 中樞性嘔吐：腦炎、腦血管疾病 神經(jīng)性嘔吐：神經(jīng)性厭食臨床表現(xiàn)： 時(shí)間、與進(jìn)食關(guān)系 嘔吐特點(diǎn)、嘔吐物性質(zhì)常見癥狀腹痛腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但某些腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹痛。常見癥狀腹痛急性：腹腔器官急性炎癥、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張、臟器扭轉(zhuǎn)破裂慢性：腹腔臟器慢性炎

6、癥：慢性胃炎、膽囊炎、腹膜炎部位：腹痛部位多為病變所在部位性質(zhì)、程度誘因緩解因素與飲食關(guān)系伴隨癥狀胃源性上腹痛：多位于中上腹、疼痛部位不清 （內(nèi)臟痛） 感覺模糊、常與進(jìn)食有關(guān)水腫心源性水腫右心衰竭體征之一首先出現(xiàn)在身體下垂部位腎源性水腫晨起眼瞼和顏面水腫后發(fā)展為全身性水腫肝源性水腫由踝部逐漸向上蔓延頭面和上肢常無水腫營養(yǎng)不良性水腫從足部始漸至全身。常見癥狀血尿 新鮮尿液離心后沉渣鏡檢，每高倍鏡視野下紅細(xì)胞3個(gè)或新鮮尿液直接計(jì)數(shù)紅細(xì)胞超過8000/ml,或12h尿Addis計(jì)數(shù)紅細(xì)胞超過5106。常見原因：泌尿系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)鄰近器官疾病全身性疾病：血液病、心血管疾病常見癥狀尿頻、尿急、尿痛尿頻

7、、尿急、尿痛同時(shí)出現(xiàn)，稱為膀胱刺激征或尿路刺激征。正常成人每日尿量1000ml2000ml少尿：24h尿量400ml無尿: 24h尿量24次/分 呼吸過緩： 12次/分血壓：正常血壓 130 85 理想血壓 120 140 90 低血壓 90 60收縮壓 舒張壓 (mmHg) ( mmHg)血壓血壓正常脈壓：(3040)mmHg脈壓增大：甲亢、主A瓣關(guān)閉不全脈壓減小：主A瓣狹窄右上肢血壓較左上肢高下肢血壓較上肢高皮膚顏色蒼白：貧血或末梢毛細(xì)血管充盈不足發(fā)紅：發(fā)熱性疾病和某些中毒（一氧化碳）發(fā)紺：心肺疾病，亞硝酸鹽中毒黃染：黃疸蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣為皮膚小動脈末端分支性血管擴(kuò)張所形成的血管痣。蜘蛛

8、痣與肝掌的發(fā)生與體內(nèi)雌激素水平升高有關(guān)。淋巴結(jié) 淺表淋巴結(jié)主要分布在頭頸部、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝、腘窩等處。正常情況下淺表淋巴結(jié)不易觸及。如觸及淋巴結(jié)應(yīng)注意其大小、數(shù)目、硬度、活動度、壓痛、局部皮膚情況。頭頸部檢查小顱：囟門和顱縫過早閉合方顱：小兒佝僂病巨顱：腦積水口麻疹粘膜斑（Koplik）相當(dāng)與第二磨牙的頰粘膜處出現(xiàn)的小白色斑點(diǎn)。扁桃體腫大分度：度未超過咽腭弓度超過咽腭弓度達(dá)到或超過咽后壁中線甲狀腺腫大分度：度不能看出但可觸及腫大度能看到腫大又可觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)度超過胸鎖乳突肌外緣胸部檢查胸廓：成年人前后徑與左右徑之比為1:1.5扁平胸：前后徑短于左右徑一半于瘦弱體型桶狀胸：前后

9、徑與左右徑幾乎相等見于老年人 和肥胖者佝僂病胸：前后徑略長于左右徑見于佝僂病潮式呼吸(Chyne-Stokes)由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，又開始如上的周期性變化。 （中樞病變）間停呼吸(Biots 呼吸)有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間又開始呼吸。 見于呼吸中樞興奮性降低（中樞病變）嘆氣樣呼吸見于神經(jīng)衰弱抑制性呼吸見于急性胸膜炎、肋骨骨折 肺部語顫增強(qiáng)：肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(大葉性肺炎實(shí)變期) 接近胸膜肺內(nèi)巨大空腔(空洞型肺TB)減弱或消失：肺氣腫阻塞性肺不張大量胸腔積液或氣胸胸膜高度增厚粘連胸壁皮下氣腫 正常胸部叩診為清音正常人大部分肺野內(nèi)為肺泡呼吸音肺泡

10、呼吸音增強(qiáng)： 見于運(yùn)動、貧血、發(fā)熱、酸中毒等肺泡呼吸音減弱或消失： 見于重癥肌無力、大量胸腔積液、支氣管阻塞、肺氣腫、氣胸、大量腹水等。肺泡呼吸音增強(qiáng)：見于運(yùn)動、貧血、發(fā)熱、酸中毒等肺泡呼吸音減弱或消失： 見于重癥肌無力、大量胸腔積液、支氣管阻塞、肺氣腫、氣胸、大量腹水等。肺部啰音濕啰音：局限性肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張兩肺滿布急性肺水腫嚴(yán)重支氣管肺炎干啰音：支氣管哮喘、心源性哮喘慢性支氣管炎局限性干啰音腫瘤心臟檢查視診：正常心尖搏動位于第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm1cm，可因體位、體型、病理因素而變化右心室增大向左移位左心室增大向左下移位左、右室大向左下移位、心界兩側(cè)擴(kuò)大右側(cè)胸腔大量積氣積液向

11、左移位左側(cè)胸膜粘連、肺不張向左外側(cè)移位膈肌抬高向上外移位心臟檢查觸診：心臟觸及震顫為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征。心尖部舒張期震顫二尖瓣狹窄胸骨左緣第二肋間收縮期震顫肺A瓣狹窄胸骨左緣第三、四肋間收縮期震顫室缺心臟檢查聽診：第一心音心室收縮早期聽診最響部位在心尖部第二心音心室舒張?jiān)缙诼犜\最響部位在心底部心臟檢查聽診：第一心音增強(qiáng)見于：二尖瓣狹窄、甲亢、發(fā)熱第一心音減弱見于：二尖瓣關(guān)閉不全、主A瓣關(guān)閉不全肺氣腫心臟聽診雜音血液向前流動形成湍流所致雜音聽診要點(diǎn)：最響的部位出現(xiàn)時(shí)期性質(zhì)傳導(dǎo)的方向強(qiáng)度收縮期雜音分6級,三級以上多為病理性舒張期雜音絕大多數(shù)為病理性二尖瓣狹窄心尖部舒張期隆隆樣雜音二尖瓣關(guān)

12、閉不全心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音舒張?jiān)缙诒捡R律嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病 (心衰、心梗等）心房顫動聽診特點(diǎn)：心律絕對不規(guī)則心音強(qiáng)弱不等心率快于脈律（脈搏短絀）腹部檢查正常腹部可觸及的器官及包塊：腹直肌肌腹及腱劃腰椎錐體及骶骨岬乙狀結(jié)腸糞塊橫結(jié)腸盲腸、右腎下極正常人腸鳴音：45次/分正常人肝臟右肋緣下不能觸及，觸及肝時(shí)，應(yīng)注意檢查和描述大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、有無壓痛、搏動、摩擦感和震顫。McBurney點(diǎn)壓痛、反跳痛診斷闌尾炎重要依據(jù)Murphy征陽性急性膽囊炎季肋點(diǎn)（第十肋前端）壓痛急性腎盂腎炎肝頸靜脈回流征陽性右心衰移動性濁音腹水脊柱和四肢檢查正常人脊柱四個(gè)生理性彎曲：前后前后脊柱后凸：脊椎結(jié)核、佝僂病、退行性變脊柱側(cè)凸：姿勢性側(cè)凸、器質(zhì)性側(cè)凸脊柱活動受限：椎間盤脫出、骨質(zhì)破壞、脊椎骨折或脫位脊椎壓痛叩擊痛：脊椎結(jié)核、骨折、腫瘤椎間盤脫出匙狀指缺鐵性貧血杵狀指呼吸：支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫心血管：先心營養(yǎng)障礙性疾病梭形關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射淺反射：角膜、腹壁、提睪反射深反射：肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射、跟腱反射神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理反射錐體束病損Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征見于腦