1、首次病程記錄2015-08-08 15:19分一、病史特點1、符益春，男性，45 歲，因“左下腹痛半血尿5 小時”入院。2、患者今早5 點時無明顯誘因出現左下腹痛，呈持續性，解小便時顏色呈濃茶色，無尿頻尿急，無頭昏頭痛，無惡心嘔吐，今日遂來我院門診就診，門診查B 超示雙腎結石，左輸尿管中上段結石，左腎積水，尿常規示潛血+ ，尿蛋白+ ，門診擬“輸尿管結石”收入住院，患者自起病以來，精神欠佳，無發熱畏寒，食納、睡眠欠佳，大便正常，小便顏色呈濃茶色。3、 體格檢查：體溫：36.7 C,脈搏： 73 次/分，呼吸 21 次/分，血壓 125/78mmHg,急性痛苦面容，神志清晰，自主體位，口唇無發紺

2、，兩肺呼吸音清，兩下肺未可聞及干濕啰音。心前區未見異常隆起.心率 73 次/分，心律齊，P2>A2, 未聞及額外心音及心包摩擦音，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部無膨隆，無明顯腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹肌軟，左下腹平臍處有壓痛、無反跳痛，肝、脾肋下未觸及、移動性濁音陰性，雙腎有叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱、四肢未見畸形。雙下肢無水腫。4、輔助檢查：B 超示：雙腎結石，左輸尿管中上段結石，左腎積水，尿常規示潛血+ ， 尿蛋白 +二、擬診討論：1 、初步診斷: 雙腎結石左輸尿管結石左腎積水2 、診斷依據:（ 1 ）左下腹痛半血尿5 小時( 2) 查體：體溫： 36.7 C，急性痛苦面容

3、，自主體位，心肺無異常，腹部無膨隆，無明顯腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹肌軟，左下腹平臍處有壓痛、無反跳痛，肝、脾肋下未觸及、移動性濁音陰-可編輯修改-性，雙腎有叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱、四肢未見畸形。雙下肢無水腫。( 3) 輔助檢查：B 超示：雙腎結石，左輸尿管中上段結石，左腎積水，尿常規示潛血+ ，尿蛋白+ 。3、鑒別診斷：1 、膽結石：膽結石可導致膽絞痛，易與右側腎絞痛相混淆，膽結石合并有膽囊炎時，可出現有上腹部持續性疼痛，陣發性加劇，右肋緣下有時可有觸痛并隨呼吸移動的腫大膽囊，或便捷不清，B 超檢查可鑒別。2 、腎結核：腎結石合并有梗阻和感染時應與腎結核相鑒別，腎結核往往有慢性頑固

4、的膀胱刺激癥，經一般抗生素治療無明顯效果，鳥中有膿細胞，而普通的尿培養無細菌生長，有時伴有肺結核或者腎臟的小結合病灶，可用B 超鑒別。三、診療計劃:1、完善相關檢查：三大常規+ B 超 胸片 ，心電圖；2 、給予抗炎、康感染：頭孢唑肟鈉、奧硝唑；3 、擴張輸尿管，大劑量輸液沖擊療法4 、給予排石：排石顆粒；4、根據輔助檢查調整治療方案；醫生簽名：金彩萍-可編輯修改-015-08-09 09:30金彩萍主治醫師查房記錄今金彩萍主治醫師查房后結合病史訴：患者男性，因“左下腹痛半血尿5 小時”入院。查體：體溫： 36.9 C,脈搏： 74 次/分呼吸： 20 次/分，血壓 116/70mmHg ，急

5、性面容，神志清晰，口唇無發紺，兩肺呼吸音清，兩下肺未可聞及干濕啰音。心前區未見異常隆起.心率74 次/分，心律齊，P2>A2, 未聞及額外心音及心包摩擦音，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部無膨隆，無明顯腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹肌軟，左下腹平臍處有壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及、移動性濁音陰性，雙腎有叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱、四肢未見畸形。雙下肢無水腫。輔助檢查B 超示：雙腎結石，左輸尿管中上段結石，左腎積水，尿常規示潛血+ ，尿蛋白 + 。目前診斷：雙腎結石，左輸尿管結石，左腎積水。鑒別診斷：1 、膽結石：膽結石可導致膽絞痛，易與右側腎絞痛相混淆，膽結石合并有膽囊炎時，可出

6、現有上腹部持續性疼痛， 陣發性加劇，右肋緣下有時可有觸痛并隨呼吸移動的腫大膽囊，或 便捷不清，B 超檢查可鑒別。2 、腎結核：腎結石合并有梗阻和感染時應與腎結核相鑒別，腎結核往往有慢性頑固的膀胱刺激癥，經一般抗生素治療無明顯效果，尿中有膿細胞，而普 通的尿培養無細菌生長，有時伴有肺結核或者腎臟的小結合病灶，可用B 超鑒別。同意目前診斷和治療，繼續抗感染，輸液，擴張輸尿管，排石等對癥支持治療。醫生簽名：金彩萍15-08-10 10:30分楊宏輝副主任醫師醫師查房記錄今楊宏輝副主任醫師查房后結合病史訴：患者男性，因“左下腹痛半血尿5 小時”入院。查體：體溫： 36.9 C,脈搏： 74 次/分呼吸

7、： 20 次/分，血壓 116/70mmHg ，急性面容，神志清晰，口唇無發紺，兩肺呼吸音清，兩下肺未可聞及干濕啰音。心前區未見異常隆起.心率 74 次/分，心律齊，P2>A2, 未聞及額外心音及心包摩擦音，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部無膨隆，無明顯腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹肌軟，左下腹平臍處有壓-可編輯修改-痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及、移動性濁音陰性，雙腎有叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱、四肢未見畸形。雙下肢無水腫。輔助檢查B 超示：雙腎結石，左輸尿管中上段結石，左腎積水，尿常規示潛血+ ，尿蛋白+ 。目前診斷：雙腎結石，左輸尿管結石，左腎積水。鑒 別診斷： 1、膽結石：膽

8、結石可導致膽絞痛，易與右側腎絞痛相混淆，膽結石合并有膽囊炎 時，可出現有上腹部持續性疼痛， 陣發性加劇， 右肋緣下有時可有觸痛并隨呼吸移動的腫大 膽囊，或便捷不清， B 超檢查可鑒別。 2、腎結核：腎結石合并有梗阻和感染時應與腎結核 相鑒別， 腎結核往往有慢性頑固的膀胱刺激癥， 經一般抗生素治療無明顯效果， 尿中有膿細胞，而普通的尿培養無細菌生長，有時伴有肺結核或者腎臟的小結合病灶，可用B 超鑒別。同意目前診斷和治療，繼續抗感染，輸液，擴張輸尿管，排石等對癥支持治療。醫生簽名：楊宏輝/金彩萍2015-8-13 9:00今查房，患者訴疼痛好轉，無發熱畏寒，無頭昏頭痛，無胸悶心悸，精神、食納、睡眠

9、尚可，大小便正常。查體：體溫36.6 C,脈搏： 73 次/分，呼吸： 21 次/分，血壓 114/78mmHg,全身皮膚無瘀斑淤點，淺表淋巴結無腫大，雙側瞳孔等大等元，對光反射靈敏，口唇無發紺，伸舌居中，咽不紅，雙側扁桃體無腫大，頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸運動一致，呼吸音清，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎有輕微叩擊痛。今繼續給予當前治療。醫生簽名：金彩萍2015-08-16 9:00出院病程記錄患者一般情況可，未訴特殊不適，食納、睡眠可，大小便正常。查體：體溫：36.3 C,脈搏： 84 次/分，呼吸20 次/分，血壓142/88mmHg，生命體征平穩，神志清晰，頸軟，胸廓對稱，兩肺觸覺語顫正常，兩肺未聞及干濕性啰音，心率84 次/分，心律齊，各瓣膜聽診-可編輯修改-區未聞及雜音。腹部平坦，無壓痛，肝、脾肋下未觸及、雙