1、護(hù)理安全防范與相關(guān)法律護(hù)理安全防范與相關(guān)法律醫(yī)療缺陷： 指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，由于各種主觀、客觀原因造成診療工作中的不足，甚至產(chǎn)生一定的不良后果。一、概念醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。構(gòu)成醫(yī)療事故的4個(gè)條件：合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有違法、過失行為有嚴(yán)重、明顯的不良后果行為與后果必須有因果關(guān)系 護(hù)理差錯(cuò)凡在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng)，粗心大意，不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而致命護(hù)理服務(wù)的過程或結(jié)果對(duì)病人產(chǎn)生直接或間接影響，但未造成嚴(yán)重不良后果者，稱為護(hù)理差錯(cuò)-輕、中度醫(yī)療缺陷。它與醫(yī)療事故

2、的關(guān)聯(lián)：缺陷是導(dǎo)致醫(yī)療事故的重要隱患。二、常因分析導(dǎo)致護(hù)理過程出現(xiàn)問題的因素包括： 法律意識(shí)淡漠 制度落實(shí)欠缺 環(huán)境設(shè)施不全 突發(fā)事件處置不妥 人力資源因素 其它管理疏漏常因分析實(shí)施治療過程：u 查對(duì)不實(shí)：自信狀態(tài)下的錯(cuò)誤（憑印象，忽略部分本該逐項(xiàng)核對(duì)的內(nèi)容）；復(fù)核不嚴(yán)（如糖尿病患者使用0.9%NS10%GS，所有核對(duì)環(huán)節(jié)都沒檢查出來，最后在執(zhí)行過程中被家屬發(fā)現(xiàn)）。u信息不清：無核對(duì)憑證，核對(duì)信息不全，傳遞不清，藥品原始信息處理環(huán)節(jié)失誤（案例：一90多歲的老人，在接受抗凝治療時(shí)，醫(yī)生將“鏈激酶1500萬u” 寫成“11500萬u” ，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后用刀刮“1”，病人死亡后因故引發(fā)官司，因?yàn)獒t(yī)囑涂改

3、判賠14萬元）。 常因分析l方法不慎：給藥時(shí)不重視給藥時(shí)間的正確性 對(duì)常規(guī)藥物皮試過程的忽略l管理不嚴(yán)：藥物標(biāo)識(shí)不清、放置不妥（如：高濃度電解質(zhì)，內(nèi)外用藥，毒麻等管理） 常因分析實(shí)施護(hù)理過程：護(hù)理程序不嚴(yán)謹(jǐn)：操作前后無認(rèn)真的評(píng)估、告知、核對(duì)；護(hù)理用具使用不當(dāng)（案例：昏迷患者做口腔護(hù)理時(shí)，棉球落在口腔里，死亡后做為投訴的理由；氣管套管固定帶造成的壓瘡）觀察判斷不力專業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)不足（案例：一例肝葉切除病人術(shù)后回病房，生命體征在測，病人在“深睡眠”，因汗出嚴(yán)重，家屬要求護(hù)士連續(xù)提供了清潔病人服三套自行更換，夜班護(hù)士未引起警覺。近天明時(shí)為判斷病人意識(shí)，推病人發(fā)現(xiàn)反應(yīng)淡漠，測血壓為0，遂進(jìn)行搶救，最終

4、不治身亡）。常因分析醫(yī)囑處理過程u文字辨識(shí)不清：如“他巴唑”還是“地巴唑”，未仔細(xì)核對(duì)發(fā)放給甲亢病人。u對(duì)病情不夠了解，藥物作用知之甚少常因分析環(huán)境、設(shè)施的不齊備p公共場所照明、地面干燥、防護(hù)設(shè)施扶手，床腳剎車、病床過高或無護(hù)欄、未及時(shí)處理環(huán)境破損等導(dǎo)致患者的跌倒、墜床p在無基本設(shè)施條件下的加床（無固定床號(hào)，無呼叫，無照明，無管道供氧及吸引急救設(shè)施）影響醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)實(shí)施急救。既給患者帶來不安全，同時(shí)也常成為醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索。三、案例案例一因搶救不力引發(fā)醫(yī)療糾紛爭議案一老年中風(fēng)患者，病情平穩(wěn)后從三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)地方一級(jí)醫(yī)院。午餐后半小時(shí)發(fā)生嘔吐繼而意識(shí)喪失，醫(yī)護(hù)人員予以吸氧、建立靜脈通道進(jìn)行搶救，

5、后宣布臨床死亡；在家屬未到現(xiàn)場時(shí)拆除一切搶救措施，引起家屬異議，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。思考：搶救措施對(duì)否，有無缺陷？善后處理有無不妥？討論：窒息患者的首要搶救措施是什么？分析1.對(duì)患者病情的掌握了解不夠，對(duì)患者的突發(fā)意外缺乏正確的判斷2.該醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有足夠的應(yīng)對(duì)患者急救的設(shè)施設(shè)備3.醫(yī)護(hù)人員缺乏應(yīng)對(duì)患者突發(fā)事件的處置能力4.醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度不夠完善，部分醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)比較薄弱常因分析一、護(hù)理人力因素u 數(shù)量不足u人員的結(jié)構(gòu)不合理（年輕護(hù)士所占比越來越高）u人力的使用與患者需求不匹配（夜間人數(shù)不足，年資甚低）二、理論、技術(shù)水平及綜合能力欠缺u為特殊穿刺患者起針后按壓時(shí)間短導(dǎo)致出血，或?qū)μ厥饣颊咦⑸洳课?/p>

6、定位不清u在一些有賴于患者積極配合的治療、護(hù)理操作在告知中或在處置上不及時(shí)，不妥善導(dǎo)致患者拒絕接受或非計(jì)劃拔管、藥物外滲（一定要注意?。┑?案例二肌肉注射后引發(fā)的醫(yī)療糾紛爭議案11歲患兒，因頻遭繼父家暴，口服安定后急診送醫(yī)搶救。清醒后口訴臀部注射部位疼痛，當(dāng)時(shí)未重視未處理；注射后20天，出現(xiàn)下肢神經(jīng)損傷事件。舉證過程中，當(dāng)班護(hù)士辯稱系患兒繼父毆打所致，但，門診記錄中無注射部位外傷記錄。案例分析1.常規(guī)注射部位的選擇是否存在不正確？根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的神志、體位-護(hù)士操作的隨意性。2.未認(rèn)真檢查注射部位組織有無異常？按基護(hù)常規(guī)中如何選擇合適的注射部位：注射部位應(yīng)避開神經(jīng)、血管，不可在炎癥、瘢痕、硬節(jié)、

7、皮膚受損處進(jìn)針3.如有上述情況有無留下證據(jù)？詢問家屬或給予在場家屬必要的告知；相應(yīng)描述記錄。4.未重視患者客觀主訴 當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀后，院方未及時(shí)作適當(dāng)處理（如檢查診斷或治療處理），至少失去了一次彌補(bǔ)可能過失的機(jī)會(huì)，對(duì)患肢起到了促進(jìn)、加重的作用，存在間接的因果關(guān)系。案例結(jié)論案例結(jié)論院方負(fù)有責(zé)任院方負(fù)有責(zé)任某醫(yī)院某醫(yī)院肌肉注射肌肉注射行為過程行為過程疼痛未盡疼痛未盡義務(wù)義務(wù)坐骨神經(jīng)受損坐骨神經(jīng)受損因果關(guān)系因果關(guān)系案例三化療后引發(fā)右手腕功能障礙爭議案化療藥物推注過程中，病人主訴注射局部疼痛，護(hù)士回抽發(fā)現(xiàn)回血良好，觀察判斷局部無明顯腫脹，遂征求病人意見。病人表示繼續(xù)推注，并于治療結(jié)束后當(dāng)日出院，最終因

8、藥物外滲局部組織壞死，換藥1年零2個(gè)月，并遺留下手腕功能活動(dòng)障礙。案例分析就事態(tài)表面分析1.操作步驟按化療常規(guī)操作程序2.有化療藥物使用并發(fā)癥的告知3.有外滲后對(duì)癥處理，措施合理思考：在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的過程中，除了履行常規(guī)程序以外，是否還存在值得我們專業(yè)人士需關(guān)注的問題，如-當(dāng)特殊用藥時(shí)？當(dāng)有疑問時(shí)？面對(duì)特殊群體時(shí)？分析依據(jù)就目前醫(yī)療護(hù)理常規(guī)護(hù)理分冊(cè)二篇三章-“化療護(hù)理常規(guī)”明確規(guī)定： 操作要點(diǎn)（3）：注藥應(yīng)緩慢，觀察局部注射部位有無異常，并詢問患者是否疼痛，如有疑問應(yīng)及時(shí)拔針。分析依據(jù)化療性靜脈炎的評(píng)估 化療靜脈反應(yīng)分級(jí)： 0級(jí)-無疼痛 級(jí)-輕微疼痛，局部皮膚發(fā)紅 級(jí)-中度疼痛，輕度腫脹，灼熱

9、 級(jí)-重度疼痛，局部中度腫脹，水泡形成， 直徑1cm 級(jí)-頑固性疼痛，中度或重度腫脹，水泡1cm， 影響肢體功能分 享當(dāng)藥物引發(fā)靜脈穿刺部位疼痛時(shí)是否引起醫(yī)方的注意？醫(yī)方的干預(yù)是否“盡職盡責(zé)”了？考察醫(yī)務(wù)人員是否盡職盡責(zé)、是否存在醫(yī)療過失行為，“注意義務(wù)”是應(yīng)當(dāng)首先確定的客觀標(biāo)準(zhǔn)。分 享何謂“注意義務(wù)”？u“注意義務(wù)”是指一個(gè)人對(duì)自己的事務(wù)謹(jǐn)慎與否，不僅可能影響自己的利益，還可能給他人的生命財(cái)產(chǎn)安全造成損害，與他人關(guān)系極大u普通人的注意u專業(yè)人士的注意：這種注意義務(wù)，為具有相當(dāng)知識(shí)、相對(duì)專業(yè)的人，是根據(jù)其專業(yè)需要所決定的高層次注意義務(wù)。u醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的是高層次“注意義務(wù)”，具體應(yīng)包括“結(jié)果預(yù)見

10、義務(wù)”、“結(jié)果避免義務(wù)”和“救治義務(wù)”分 享面對(duì)專業(yè)人士高層次的注意義務(wù)范疇而言，又包括一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù) 一般注意義務(wù)：是指醫(yī)療服務(wù)過程中對(duì)患者的責(zé)任心，對(duì)患者的尊重；對(duì)工作的敬業(yè)及求精。體現(xiàn)的是醫(yī)務(wù)人員最基本的道德素質(zhì)與業(yè)務(wù)素質(zhì)。特殊注意義務(wù)：是指具體醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)務(wù)人員對(duì)每一環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為所具有的危險(xiǎn)性加以注意的具體要求。一般注意義務(wù)是特殊注意義務(wù)的前提與保證。分 享鑒于注意義務(wù)的界定成為正確處理醫(yī)療糾紛的重要前提條件，從民法學(xué)原理出發(fā)，承擔(dān)注意義務(wù)的構(gòu)成要件具備三個(gè)條件 1.危險(xiǎn)是能預(yù)見的 2.能預(yù)見的危險(xiǎn)是可避免的 3.負(fù)有注意義務(wù)的人與受害人有一定的聯(lián)系 如：青霉素不做敏

11、感試驗(yàn)的后果；10%KCL單位時(shí)間濃度的危害；化療藥物外滲對(duì)皮膚組織的影響也許不具備如此能力？分 享中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法第五十七條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)護(hù)人員在臨床醫(yī)護(hù)理過程中，其學(xué)識(shí)、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度均應(yīng)符合通常醫(yī)護(hù)專業(yè)人員所具備的水準(zhǔn)提示：注意義務(wù)，是一種法定義務(wù)，是醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的核心要素，是界定醫(yī)務(wù)人員的診療行為存在過失與否的重要法理基礎(chǔ)該案結(jié)論對(duì)醫(yī)療事故爭議中醫(yī)療行為是否有主觀上的過失的評(píng)判，不能以低層次的注意義務(wù)來衡量，而是根據(jù)其職業(yè)需要所決定的，必須以高層次的“充分注意義務(wù)”來衡量，看其是

12、否盡到了“盡職盡責(zé)”的注意義務(wù)。該案以專業(yè)人士“注意義務(wù)”作為衡量醫(yī)療行為是否合法的依據(jù)，醫(yī)方承擔(dān)了相應(yīng)的責(zé)任。共 識(shí)管理學(xué)家克勞斯比提出：“質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)是零缺陷。是要求每個(gè)人盡可能第一次把事情做對(duì)。提高質(zhì)量的良方是事先預(yù)防而不是事后檢驗(yàn)。質(zhì)量管理定理之一：推翻傳統(tǒng)的“錯(cuò)誤是不可避免的”觀點(diǎn)，堅(jiān)持管理的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)只能是“零缺陷”，而不能是“差不多”。對(duì)醫(yī)院而言，質(zhì)量是命脈，安全是質(zhì)量的關(guān)鍵。保障安全才能保證質(zhì)量，這已成為了我們的共識(shí)。探討：如何將護(hù)理缺陷率降至最低？分 享建立完善護(hù)理安全制度 -制度不在于多而在于科學(xué)、可行重視發(fā)生的每一起事件 -尋找發(fā)生問題的關(guān)鍵，從管理著手 倡導(dǎo)共同參與系統(tǒng)

13、防范 -醫(yī)、護(hù)、患共同重視，安全非孤立行為關(guān)注安全教育規(guī)范行為 -法律為依據(jù)，安全為目標(biāo)，教育為抓手重視安全意識(shí)的培養(yǎng) -慎獨(dú)，時(shí)時(shí)、事事盡到注意義務(wù)分 享有研究表明：但：不能以增加或犧牲患者的利益甚至生命為代價(jià)！差錯(cuò)規(guī)避差錯(cuò)吃一塹長一智防范意識(shí)警覺性規(guī)范行為分 享關(guān)注“注意意識(shí)”的培養(yǎng)心理學(xué)家所述：u注意力好壞先天遺傳u學(xué)習(xí)、培養(yǎng)、訓(xùn)練注意力和注意品質(zhì)u在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過程中，各種干擾可能隨時(shí)而至，除了關(guān)注對(duì)干擾因素的排除外，加強(qiáng)警示意識(shí)的培養(yǎng)與注意力的培訓(xùn)尤為重要。分 享強(qiáng)調(diào)“注意義務(wù)”履行?？谱o(hù)理中疾病健康指導(dǎo)基礎(chǔ)護(hù)理中并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理中相關(guān)的“注意義務(wù)”實(shí)施治療中查對(duì)、無菌醫(yī)囑處置中藥物作用、疑問其它：巡視、告知、交接借 鑒美國危機(jī)管理專家羅伯特.希斯-危機(jī)管理4R理論恢復(fù)：危機(jī)一旦被控制危機(jī)影響和后果進(jìn)行分析制定針對(duì)性的恢復(fù)計(jì)劃盡快擺脫危機(jī)陰影，恢復(fù)運(yùn)營狀態(tài)（包括個(gè)人恢復(fù)和系統(tǒng)恢復(fù)）如：當(dāng)事件發(fā)生后，當(dāng)事人心理影響正常工作狀態(tài)，提倡主動(dòng)上報(bào)及非懲罰的管理；系統(tǒng)恢復(fù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)建立規(guī)避不良事件的方法，針對(duì)事件已暴露的內(nèi)部問題通過根因分析找問題關(guān)鍵，避免重蹈覆轍?？s減力Reduction預(yù)備力Re