1、人都是會犯錯的，安全是防御意識的存在（上）發布日期：2016-01-28發布人：米建英 劉佳 寧丙文聽秦之剛講“基于人和組織行為的安全學”文/米建英  劉佳  寧丙文   受國家安全監管總局四司和國家安全監管總局國際交流合作中心的邀請，2016年1月21日下午，在國家安全監管總局A445會議室，美國通用電氣公司（GE）全球供應商和亞太區可持續發展總監秦之剛，重點從創立和發展背景、基本理論和核心思想、與傳統安全行為學的區別、主要的分析方法和工具、主要應用的企業和行業等方面，為近百名企業代表和各界人士詳細介紹了“基于人和組織行為

2、的安全學”（Human and Organizational Performance，簡稱HOP）在企業安全管理和事故調查中的應用。來自國家安全監管總局辦公廳（國際合作司）、國家安全監管總局四司、國家安全監管總局國際交流合作中心的領導，部分工貿行業安全生產標準化一級企業創建單位代表等參加了專題講座活動。秦之剛在講座中介紹，“基于人和組織行為的安全學”是當今安全領域最前沿的理論與實踐，起源于美國航空業和核工業，旨在防止任何“閃失”而造成極其嚴重的損失和后果。HOP的重要理念是：安全不是沒有事故發生，安全是防御意識的存在。HOP從個人的行為和心理分析出發，直至公司組織的行為、團隊的文化和整體的表現

3、，及反過來對個人的影響，全面剖析造成安全事故或“錯誤”的根源，并由此提出消除、保護、防御、減輕后果等具體而科學的方法。秦之剛坦言，學習HOP全部課程，需要5個整天的時間，晚上還要進行一些練習，最后還要通過考核，方能拿到有該理論聯合創始人簽名的證書。他利用3個小時的時間，為大家簡單介紹了該理論的基本概況及應用實踐。 重大事故防控面臨新的困境 秦之剛以GE公司的各個工廠的工傷率為例，提出了在重大事故防控方面所面臨的“困境”。在GE，這么多年做了很多的安全工具、安全教育、安全檢查等工作，確實起到了很好的作用。從1995年到2011年，GE有很多“明星工廠”在可記錄工傷率、損失工時

4、工傷率方面，下降幅度非常明顯。從這一趨勢可以發現，傳統的安全管理對降低工傷率是很有成效的，但是也可以從中發現，最近幾年的趨勢是很平坦的，尤其是損失工時工傷率方面。小的工傷事件發生率下降明顯，但是大的工傷事件發生率在下降一段時間之后，很難再明顯地繼續下降，重大事故未能取得相應的預防效果。 圖1  1995-2011年GE可記錄工傷率、損失工時工傷率趨勢圖 全世界的很多“明星工廠”，在整體的工傷率控制方面效果很好，但是仍然會出現意想不到的重大事故。例如，國際上一些大的跨國企業，如英國石油公司（BP），在2010年4月20日夜間，其位于美國路易斯安那州附近墨西哥灣海域的

5、“深水地平線”鉆井平臺發生爆炸事故，導致7人重傷、11人死亡。2010年7月16日晚間18時左右，大連新港附近中石油一條輸油管道起火爆炸。 秦之剛通過幻燈片展示了一下“事件嚴重度金字塔”圖示。一些安全管理規范的公司，經過幾年的安全管理實踐發現，其事故的下降幅度是在按照金字塔的規律進行的。而對于一些發生過重大事故的公司來講，右邊的小金字塔則是其現實安全管理中常見的情形，即一些輕微事故是按照金字塔的規律進行下降的，大三角變成了小三角，這被稱為“變形金字塔”，因此可以得出這樣一個結論：以往很好的安全管理工作，并非沒有成效，但只是針對輕微事故和工傷的防控方面來講的，而對嚴重的事故則效果不明顯

6、。 圖2  事件嚴重度金字塔 在過去10多年中，這些公司以往的安全表現是非常好的，采取了很多卓有成效的措施，如“健康安全框架”“美國自愿者保護計劃”“GE全球之星”“重點關注計劃”等，對事故的控制是很有成效的，減少了80%多的傷害事故，但是最近在嚴重事故率下降方面就沒有那么明顯了，而且沒有辦法控制重大事故的發生。這就不得不引人深思：我們到底在哪些方面還存在安全管理缺陷？下一步我們應該如何推動持續的改進？GE的做法是，在全公司及供應鏈企業率先實施HOP。GE在其全球工廠推行“全球之星”健康安全框架管理之后，有效地降低了工傷事故率，但是到一定程度之后，無法有

7、效地進一步減少事故的發生，該公司環境健康安全的管理層在經過長時間的考察和調研后發現，在實施各種工傷預防的措施中忽略了“人”這一關鍵因素，而且認識到人會犯錯誤，這是人的天性，而HOP正好彌補了安全管理上的這一缺陷。2009年1月，HOP創人Todd Conklin博士向GE能源集團的EHS管理團隊介紹了HOP。2009年4月，GE環境健康安全委員會引入了HOP。2009年11月，HOP創始人Tony Muschara博士開始在GE公司Arlington Hgts 進行培訓。2009年12月，GE HOP指導委員會成立。2010年4月，GE環境健康安全委員會參與了HOP培訓。在受到GE環

8、境健康安全委員會的官方認可之后，HOP完成了從“試點項目”到“GE健康安全項目”的轉變。2010年至今，GE所有的試點工廠開始實施HOP。GE在中國有3000多家供應商，遍布各個行業，目前也在推廣與應用HOP。目前，美國的核電廠安全、航空安全、汽車安全等領域，GE業務集團以及其他公司，如康菲石油公司、雪佛龍石油公司、約翰迪爾公司、利安德巴塞爾化學公司、美國鋁業公司等，都在應用HOP。 HOP的基本理論和核心思想HOP是Todd Conklin博士、Sidney Dekker博士等在基于人性本能會犯錯誤的前提下，開發出的一套幫助理解員工如何完成作業以及建立一套安全防御措施的安全管理理念

9、。如何控制因人的錯誤而造成的安全事故，是HOP運用在安全管理上的一種新的思維方式與管理哲學。HOP的重要理念是：安全不是沒有事故發生，安全是防御意識的存在。 HOP比較重視組織/管理部門，以及個人因素。有很多“當下因素”會影響組織/管理部門實施安全管理計劃的效果，這種影響就會產生一些危害或不良后果，需要設定一定的防御措施進行限制，有預防、識別、檢測等措施，以及最后一道措施降低后果。 圖3   HOP的核心思想 人都是會犯錯的，即使是完人也不例外。錯誤不是一種選擇。我們都是在不斷的錯誤中學習和成長的。Sidney Dekker博士說：“人們不是工

10、作在真空中，在那里他們可以決定并采取行動的全有力地運行。犯錯或不犯錯不是一種選擇。相反，人們的工作要服從多個當下因素的制約。”安全不是沒有事故發生，安全是防御強度的體現。要想杜絕安全事故的發生，就要建立完善的防御體系，在事故發生之前就找出可能的事故隱患。秦之剛強調，HOP不是我們所熟知的一些安全管理體系的“升級版”，如ISO、“美國自愿者保護計劃”、六西格瑪等，也不是要取代它們，而是一種新的基于風險的運營理念，在做好以往安全管理體系的基礎上，注重從人類易犯錯的角度出發，保護員工、產品和企業財產。HOP不是一個新的舉措，而是一種改進現有健康安全管理體系的途徑，幫助我們更全面地發現和改進安全管理問

11、題，以最小化那些由于人為因素引起的事故的頻率及嚴重程度。HOP不是一個獨立的項目，而是一種對員工錯誤進行客觀討論、調查、理解和恰當回應的方法；不是一種去除行為（包括錯誤和失誤）問責的手段，而是一種建立在“犯錯是人類狀況的一部分”這一基礎之上的運營理念 ；也不是所有組織問題的萬能解決方法，而是為最小化人為錯誤的頻率和后果所設計的系統、程序和策略；不是針對功能失調的個人進行快速解決問題，而是為提高現行的流程和管理體系的有效途徑。傳統的安全管理方法，可以降低事故發生的頻率，但不能夠降低事故發生的嚴重性。HOP可以解決兩個問題，一是降低事故發生的頻率，二是控制重大事故的發生。總之，HOP是一

12、種為最小化人為失誤的頻率和后果嚴重性而設計的系統、項目和戰略，是經理、主管、專業技術人員和員工每天使用的來理解和避免工作中人為危害的系統、流程與工具。HOP包括：我們如何避免人為失誤和人為失誤造成的事件；為了應對和避免人為失誤，我們如何建立我們的系統；作為經理和組織，對于人為失誤應該如何回應。 對人的行為進行多角度分析 秦之剛介紹，HOP關注的是人們的行為，以及這一行為所帶來的結果。圖4  HOP等式示意圖 秦之剛舉例說，在航天業進行發射任務的時候，在火箭升空的瞬間，發射基地的全體人員對著總控制屏幕進行倒計時，同時參與發射工作的人都回憶一下自己的工作程序

13、有沒有疏漏，再按下發射按鈕的前一瞬間。如果哪個人回憶起有工作疏漏存在，都可以要求停止發射任務。每一個人的行為，都可以和結果掛鉤。犯錯誤是人類狀況的一部分，要將人所犯錯誤最小化。HOP的一個重要理念是，犯錯誤不等于違規。人的能力是有局限性的，也是很容易就犯錯誤的。人為犯錯在很多時候是一種無意的行為，是其偏離預期工作實踐和程序的體現，但是，要查清錯誤背后的動機，以及造成錯誤的原因。除了人本身的因素之外，其周圍的環境、組織行為等，也為人犯錯提供了機會。違規則是一種故意的行為，是一種偏離既定工作程序（SRA，SOP等）或經批準的工作實踐的體現。因此，要將人為錯誤和違規加以區別對待。在GE，一直以來使用

14、的術語“人為錯誤”包括錯誤與違規行為，現在已經被糾正過來，對不同的行為進行不同的處理。 人為錯誤的根源在哪里呢？在操作不當方面，90%是由人為犯錯造成，10%是由設備故障造成。而在其中90%的人為犯錯里面，70%是由系統引起的誤差所致，30%則是由于滑倒、絆倒或失足所致。 圖5  人為錯誤的根源示意圖 有時候組織程序越復雜，越容易犯錯誤，越會降低對錯誤的承受度。秦之剛舉例說，在GE有很多“明星工廠”。作為“明星工廠”的員工，操作時要遵循很多規范和標準，即標準作業流程（SOP），但是到底有多少員工是真正在看著SOP來完成工作任務呢？事實上，按照S

15、OP很難完成任務。由于要“標準化”操作，還要分析出每個步驟的危害，編寫成詳細的手冊，但是最后SOP與實際工作還是會出現偏差。作為GE“明星工廠”審核組組長，秦之剛每到一個工廠，都會看到擺得整整齊齊的厚厚的各種標準化工作的手冊。即使一個簡單的工種，比如搬運工作，也會有一本厚厚的手冊。作為一名搬運工，要花幾周的時間去學習手冊，還要通過考核。員工不能改變SOP，所以必須摸索出一套實用的方法來完成指定的工作。其實，這樣反而會善意地破壞員工對安全的認識，打亂了需要關注的主次，對最需要關注的安全事項反而沖淡了。秦之剛總結了人類行為表現的原則：人是會犯錯誤的；錯誤的類似情形是可以預知的；個人的行為是會受影響

16、的；運營相關的不利因素是可以避免的；我們對失效的態度非常重要。秦之剛在講座過程中，會播放一些小視頻或者讓與會者參與做一些小游戲，增加講座的互動性和趣味性。秦之剛首先播放了一個“下雪天的故事”視頻。一個人在下雪天去找自己的車時，發現所有的車都是白色的。在經過一番清雪積雪之后，卻發現誤把隔壁的車當成了自己的車，來說明人對事情進行判斷時的主觀因素還是比較大的。秦之剛還舉例道，由于一些工廠的開關可能不是一次性安裝上去的，就會造成不同的廠家的開關“開”與“關”的位置不一樣，如果遇到緊急情況，員工在壓力之下很容易混淆二者之間的區別。他還發現有一家工廠用的起重機遙控器，由于是兩個廠家生產的，“上”與“下”的

17、位置也不一樣，如果員工熟悉了其中一臺起重機，再用另一臺起重機時，就很容易造成混淆，從而引起誤操作導致事故發生。 他與前排的一位代表進行了一個“斯特魯測驗”的小游戲。他先讓代表說出色塊的顏色，再讓代表說出字體顏色與字本身的顏色意義一致的字的顏色，最后讓代表說出字體顏色與字本身的顏色意義不一致的字的顏色。通過這個小游戲，秦之剛總結道：人是有感知的，也是有經驗的，當設計的工作是將兩種工作經驗混在一起的時候，會對工作造成干擾。人是生物體，有一定的局限性，因此，外界的組織行為對人會產生影響，犯錯誤也就“理所當然”了。  圖6  斯特魯測驗 秦之剛播放了一個“鱷魚的故事”視頻：一名專業的鱷魚訓練師在表演頭部伸進鱷魚嘴巴的游戲時，由于只擦了左邊臉部的汗液，而忘記了擦右邊臉部的汗液，導致汗珠滴進了鱷魚的舌部，對此造成了刺激，使其突然緊閉了嘴巴，把鱷魚訓練師的頭部僅僅咬住。鱷魚的這種反常行為，是由鱷魚訓練