1、 心心 電電 監監 護護 新醫大一附院新醫大一附院CCU 是指對被監護者進行持續或間斷的心電監是指對被監護者進行持續或間斷的心電監測它是測它是心臟監護心臟監護的重點。危重病人由于原的重點。危重病人由于原發疾病或應激反應，可導致病人神經內分發疾病或應激反應，可導致病人神經內分泌系統改變，使水、鹽、電解質及酸堿平泌系統改變，使水、鹽、電解質及酸堿平衡紊亂，這些變化可直接或間接影響心臟衡紊亂，這些變化可直接或間接影響心臟電生理活動，出現原發性或繼發性心電圖電生理活動，出現原發性或繼發性心電圖改變甚至發生嚴重心律失常。心電監護能改變甚至發生嚴重心律失常。心電監護能為早期發現為早期發現心電改變心電改變及

2、及心律失常心律失常提供可靠提供可靠信息在危重病人搶救中發揮積極作用。信息在危重病人搶救中發揮積極作用。1及時發現和診斷致命性心律失常及其先兆及時發現和診斷致命性心律失常及其先兆 2指導臨床抗心律失常治療指導臨床抗心律失常治療 3指導其他可能影響心電活動的治療當其他非抗心律失常治療措施指導其他可能影響心電活動的治療當其他非抗心律失常治療措施有可能影響到病人的心電活動時。有可能影響到病人的心電活動時。4監測和處理電解質紊亂監測和處理電解質紊亂 電解質紊亂可誘發各種心律失常，通過心電解質紊亂可誘發各種心律失常，通過心電監護可及時發現并觀察處理結果。電監護可及時發現并觀察處理結果。5協助涉及臨床心電活

3、動的研究工作包括評價各種心血管疾病和治協助涉及臨床心電活動的研究工作包括評價各種心血管疾病和治療對病人心電活動的影響等。療對病人心電活動的影響等。6手術監護手術監護 對各種手術，特別是對各種手術，特別是心血管手術的術前、術中、術后及心血管手術的術前、術中、術后及各種特殊檢查各種特殊檢查(心包穿刺、內鏡等心包穿刺、內鏡等)、治療、治療(反搏、電擊復律等反搏、電擊復律等)也實行也實行心電監護。心電監護。1急診急診ICU 不少急診危重病人由于病情重不宜轉送，其對象包括各種原不少急診危重病人由于病情重不宜轉送，其對象包括各種原因的休克、不明原因的急診昏迷、腦血管意外、支氣管哮喘急性發作及哮因的休克、不

4、明原因的急診昏迷、腦血管意外、支氣管哮喘急性發作及哮喘持續狀態、高壓性氣胸、原因不明的消化道大出血、急性心功能不全及喘持續狀態、高壓性氣胸、原因不明的消化道大出血、急性心功能不全及嚴重心律失常、急性心肌梗死需緊急溶栓治療、急性過敏反應及過敏性休嚴重心律失常、急性心肌梗死需緊急溶栓治療、急性過敏反應及過敏性休克、各種藥物急性中毒及各器官急性危象的緊急救治?？?、各種藥物急性中毒及各器官急性危象的緊急救治。2外科外科ICU 外科手術后的監護，特別是全麻術后復蘇期的監護；重癥外外科手術后的監護，特別是全麻術后復蘇期的監護；重癥外科的搶救；器官移植術后的特殊監護；危重病人或衰竭病人急診手術前的科的搶救；

5、器官移植術后的特殊監護；危重病人或衰竭病人急診手術前的搶救；心、肺、腦術后的常規監護。搶救；心、肺、腦術后的常規監護。3CCU 急性心肌梗死及可能心肌梗死患者；嚴重心律失常，包括室性急性心肌梗死及可能心肌梗死患者；嚴重心律失常，包括室性心動過速、心動過速、度以上房室傳導阻滯，嚴重心動過緩伴阿度以上房室傳導阻滯，嚴重心動過緩伴阿斯綜合征發作，斯綜合征發作，以及心臟驟停、心肺復蘇成功者；新發及增劇型不穩定型心絞痛患者；起以及心臟驟停、心肺復蘇成功者；新發及增劇型不穩定型心絞痛患者；起搏器植入術后的監測；急性心力衰竭，心源性休克；心臟介入術后的監護；搏器植入術后的監測；急性心力衰竭，心源性休克；心臟

6、介入術后的監護；電復律術后的患者。電復律術后的患者。1心電信號輸入心電信號輸入 2顯示器顯示器 3記錄器記錄器 4報警裝置報警裝置 5其他附屬裝置其他附屬裝置 包括呼吸頻率及呼吸波的監測，血氧飽和度的監測，包括呼吸頻率及呼吸波的監測，血氧飽和度的監測，無創血壓監測，有創血流動力學監測，血無創血壓監測，有創血流動力學監測，血pH值監測及血鈉、鉀、鈣值監測及血鈉、鉀、鈣等電解質濃度的監測。等電解質濃度的監測。 安置電極時應清潔皮膚，有胸毛者要剃毛，再用安置電極時應清潔皮膚，有胸毛者要剃毛，再用乙醇涂擦脫脂后再貼牢電極片，盡可能降低皮膚乙醇涂擦脫脂后再貼牢電極片，盡可能降低皮膚電阻抗，避免電阻抗，避

7、免QRS波振幅過低或干擾變形，這樣波振幅過低或干擾變形，這樣可減少偽差和假報警。但對皮膚過敏者來說，應可減少偽差和假報警。但對皮膚過敏者來說，應選用透氣性好的低致敏電極，且每天更換電極，選用透氣性好的低致敏電極，且每天更換電極，注意粘膠處有無皮疹。注意粘膠處有無皮疹。 電極放置的位置可以變化，但要盡力避免因肌肉電極放置的位置可以變化，但要盡力避免因肌肉活動引起的干擾，盡量避開骨骼突起的地方。為活動引起的干擾，盡量避開骨骼突起的地方。為了不影響心臟檢查及應急搶救措施的實施，如心了不影響心臟檢查及應急搶救措施的實施，如心臟聽診、電擊復律等，對需要采取這些措施者要臟聽診、電擊復律等，對需要采取這些措

8、施者要避開左胸導聯。避開左胸導聯。 (1)嚴重的交流電干擾：常見，可能原因為電極脫落、導線斷裂及導電糊干涸等。其特點是在導聯中可以看到一條很有規律的，每秒50或60次的纖細波形。 (2)嚴重的肌電干擾：這是因為電極放置位置不好，當電極安裝在胸壁肌肉較多的部位時可以引起上述情況。 (3)基線漂移：可能原因為病人活動或電極固定不良。若有基線漂移，則判斷心電圖ST段時應特別審慎。 (4)心電圖振幅低：可能原因有正負電極間距離太近，或兩個電極之一正好放在心肌梗死部位的體表投影區，或發報機電池耗竭。 (1)必須牢記監護僅僅是為了監測心律變化，不應以此去分析ST段異常或試圖更詳細地解釋心電圖，也不作為診斷

9、心臟器質性病變的依據。如有必要應及時做12導聯心電圖以助分析診斷，及早發現需緊急處理的危急重癥，如AMI、嚴重電解質紊亂、惡性心律失常等。 (2)應選擇最佳的監護導聯放置部位，以獲得清晰的心電圖波形。 (3)若有異常，應考慮病人的一般狀態、電極和導聯線的連接、靈敏度的校準(增益)和導聯的選擇等問題。 危重癥患者常見心律失常及護理危重癥患者常見心律失常及護理 心律失常(cardiacarrhythmia)定義：是指心臟激動起源異常、傳導異常或兩者均異常而引起的心電現象，導致心臟正常的頻率、節律、傳導順序發生異常變化，引起心悸、胸悶甚至產生血流動力學改變。 心率：70次/分PR間期：0.16秒 Q

10、T間期：0.33秒P aVR QRS時間：0.10秒ST-T無異常偏移 A圖為竇性心動過速 心電圖特征1、竇性P波；P波頻率100min以上；P-R間期大于012s。 B圖為竇性心動過緩 心電圖特征1、頻率0.12S，其前無P波，繼發S-T段與T波和主波方向相反。 2、聯律間期恒定 3、代償間期完全 4、室早可以孤立或規律出現、形成二聯律（左圖上）、三聯律、成對室早（左下圖）。 5、在同一導聯內若出現不同形態的室早為多形或多源性室早。l 室早的臨床意義在于其易于進展至惡性心律失常，特別是當室早發生于心電不穩定狀態時，如急性心肌缺血或急性心肌梗死、低血壓、洋地黃中毒等，需緊急處理。應首選利多卡因

11、快速靜脈注射5075mg，之后14mgmin持續靜脈滴注。如利多卡因無效，換用靜脈普魯卡因酰胺?？诜走x藥物為美西律或普羅帕酮。無器質性心臟病，完全無癥狀的室性早搏不需使用抗心律失常藥物。l 無論室性早搏有無心臟病基礎，都必須糾正可逆性的原因或誘因，如禁煙酒、停用濃茶、咖啡，停用擬交感藥物，停用洋地黃，糾正電解質紊亂和低氧血癥，控制心力衰竭和心肌缺血等。 連續3個或3個以上的室性早搏；QRS波群寬大畸形，時限超過012s，QRS主波方向與T波方向相反，頻率120230min；P波與QRS無固定關系(房室分離)，但P波頻率大于QRS波群頻薊室速發作時，少數室上性沖動可以下傳至心室，表現為P波后正

12、常的QRS波群即心室奪獲。在無法判定房性和交界性心動過速時的統稱。一系列快速整齊的QRS波群（160220次/分),QRS波群時間、形態正常,如合并室內阻滯、預激或室內傳導差異，則QRS增寬變形，應與室速鑒別。 心電圖特征1、心室律150250次分，節律規則。2、QRS波群形態時間正常（差傳除外）3、逆行P波（在、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一個房早觸發，下傳的P-R 間期顯著延減輕病人焦慮，囑其臥床休息，必要時可使用鎮靜劑。刺激迷走神經，以降低心室率。常用的方法有：刺激咽喉，誘發惡心、嘔吐；屏氣，囑患者深吸氣后閉口，手捏鼻，然后用力做呼氣動作(Valsalva法)或深呼氣后閉口

13、，手捏鼻，然后用力做吸氣動作 (Mailer法)；壓迫眼球，患者取仰臥位，囑其閉眼下視，用手指壓迫眼球上部以免損傷角膜，每次10s，先左后右試壓一側，無效時可同時壓兩側，勿按壓過重，病人稍感疼痛即可，有青光眼及高度近視者禁忌；頸動脈竇按摩，操作前應先聽診頸動脈，如有雜音則不宜進行，病人取仰臥位，于甲狀軟骨上緣水平頸動脈搏動最明顯處用手指壓向頸椎，先按摩右側約10s，如無效再按摩左側，切不可兩側同時按摩，以免阻斷腦部血供或引起心搏停頓。上述手法復律的方法使用越早越好，抗心律失常藥物，首選維拉帕米(異搏定)。電復律。對于有休克、胸痛或突然發生的心力衰竭或已知預激綜合征患者，應立即進行同步直流電轉復

14、。初始能量一般為50j。預防復發。應避浼勞累，不要過度激動、緊張，保持情緒穩定，去除一切使心臟負擔加重的因素，注意休息，飲食不可過飽，不進行劇烈運動等。 房室傳導阻滯 PR間期超過正常最高限度（正常PR間期的長短與心率、年齡有關），一般0.20秒。PR間期超過正常最高限度（正常PR間期的長短與心率、年齡有關），一般0.20秒。 型房室傳導阻滯 PR間期逐漸延長，直至脫落一個R波后，PR間期縮短，繼之又延長，周而復始。 型房室傳導阻滯規律的竇性PP中，突然有一長間歇與短PP成倍數關系。 房室傳導阻滯 1、PP間期相等，RR間期相等2、P與R無固定時間關系（PR間期不等）3、心房率快于心室率4、QRS正常，表示心室起搏點在交界區；QRS增寬形，表示起搏點在心室。 去除誘因，包括治療原發病，糾正高鉀血癥，降低顱內壓等。 藥物控制心室率，常用阿托品或異丙腎上腺素靜脈滴注。應用中依心率情況調節滴速，將心率維持在5060min即可。最好采用輸液泵給藥，以確保用藥的安全性。 伴發阿斯綜合征應立即捶擊心前區，進行胸外心臟按壓及人工呼吸等復蘇處理，