1、“留守兒童”調查問卷（一）親愛的小朋友/同學：你好！這是一份有關留守兒童目前情況的問卷調查，你的個人情況相當寶貴，請就你的感受如實填寫，此卷不記名、調查結果僅供研究使用，絕對保密，謝謝參與！1、你幾歲了，是否上學上幾年級，成績如何答：2、你和誰生活在一起（外）祖父母口親戚朋友口爸爸 /媽媽口自己住3、明白父母外出的原因嗎想不想和他們住一起口明白，想口明白，不想口不明白，想口不明白，不想4、如果遇到困難，你會采取什么方式解決口求助老師口求助同學口求助監護人口自己解決5、節日假一般會干什么口學習、看書口運動口上網、玩游戲口看電視，閑著無聊6、你喜歡參加集體活動嗎朋友多不多口喜歡，朋友多口一般，朋友

2、多口一般，朋友不多口不喜歡，朋友不多7、你有心事會如何解決口找人傾訴口寫日記口埋在心里8、如果考試沒考好，大多數情況下，你認為是什么原因造成的自己平時不夠努力口沒有老師或家長指導口客觀原因口自己本來就不行9、你認為爸媽外出會影響你學習嗎口會口不會口不確定10、老師經常家訪嗎跟你們私下談心嗎口經常，常談心口不經常，常談心口經常，偶爾談心口不經常，偶爾談口不家訪，不談心11、你覺得學校、社會對你的關心程度如何口很關心口很少關心口不關心12、你自己心中理想的家庭是怎樣的口父母都在家口單親在家口住親戚家口和長輩住本卷到此結束，謝謝參與!“流動兒童”調查問卷（一）親愛的小朋友/同學：你好！這是一份有關流

3、動兒童目前情況的問卷調查，你的個人情況相當寶貴，請就你的感受如實填寫，此卷不記名、調查結果僅供研究使用，絕對保密，謝謝參與！1、你幾歲了，是否上學上幾年級，成績如何答：2、你喜歡讀書嗎口喜歡口一般口討厭3、課余愛好是什么口學習、看書口運動口藝術口外語口上網4、有心事會如何解決口找人傾訴口寫日記口埋在心里5、爸爸媽媽是的職業：口賣蔬菜水果的個體小商販口清潔工或廢品的收購者口種地人口各類工人口保姆口其它6、對城市的整體印象是:口好口不好口沒印象7、平常在家干什么家務活口洗碗口洗菜口提水口掃地口做飯口洗衣服8、每天花在學習上的時間有多少 1小時內口 1至2小時口 2至3小時9、作業不會做怎么辦口問老

4、師口問爸爸媽媽口問哥哥姐姐口不做了，放棄10、對自己當前的學習環境滿意嗎口滿意口一般口不滿意11、怎樣看待不同地區省份的同學口一樣，完全沒有影響口喜歡和老鄉一塊兒玩口喜歡和其它省份的小朋友玩口只和老鄉一塊兒玩本卷到此結束，謝謝參與!“留守兒童”調查問卷（二）尊敬的監護人:您好！這是一份有關留守兒童目前情況的問卷調查，您的個人意見相當寶貴，請就您的感受如實填寫，此卷不記名、調查結果僅供研究使用，絕對保密，謝謝參與！1、請簡述孩子的基本情況：答：2、孩子父母多久回家一次多久聯系一次答：3、您是否很關心孩子的學習成績答：4、您關心孩子生活多還是只關心學習多，或者兩者都關心口關心生活多口關心學習多口生

5、活、學習都關心5、您經常和孩子交流嗎一般誰主動口常交流，自己主動口常交流，孩子主動口常交流，互動口一般交流口很少交流6、孩子調皮或犯了錯誤，您一般會怎么做口體罰口訓斥口置之不理口耐心教育7、您覺得照顧孩子辛苦嗎口還好，很樂意口不好，但沒辦法口很辛苦，不想再照顧了8、您平時檢查孩子的作業嗎口經常檢查口偶爾檢查口很少檢查9、您的文化水平：口小學口初中口高中口中專口大專口大學10、您平時有空閑時間您會做什么口看書報口看電視電影口打牌口到處閑逛、閑聊本卷到此結束，謝謝參與！“流動兒童”調查問卷（二）尊敬的家長：您好！這是一份有關流動兒童目前情況的問卷調查，您的個人意見相當寶貴， 請就您的感受如實填寫，

6、此卷不記名、調查結果僅供研究使用，絕對保密，謝謝參 與！1、您每月的收入為多少在生活與發展上各支出多少答:2、請簡述您孩子的基本情況：答：3、您家里有幾個孩子： 1個口 2個口 3個口 4個口多個4、孩子在城里上學要交很多無謂的錢，請問您是什么態度口舍不得，但沒辦法口舍不得，不花這個錢口舍得，應該的口舍得，但計劃著來5、您經常和孩子交流嗎一般誰主動口常交流，自己主動口常交流，孩子主動口常交流，互動口一般交流口很少交流6、請問您從事的工作是：口工業口建筑業運輸業商業服務業農業分不清7、請問您的文化水平是：口小學口初中口高中口中專口大專口大學8、平常檢查孩子的作業嗎經常檢查口偶爾檢查從不檢查9、您

7、關心孩子的學習成績嗎口很關心口一般關心口不關心10、平時有空您會做什么口看書、報口看電視、電影口打牌口到處閑逛、閑聊本卷到此結束，謝謝參與！“留守兒童”調查問卷（三）尊敬的老師：您好！這是一份有關留守兒童目前情況的問卷調查，您的個人意見相當寶貴， 請就你的學生的具體情況如實填寫，此卷不記名、調查結果僅供研究使用，絕對保 密，謝謝參與！1、您班上的留守兒童多嗎比例是多少答：2、您經常找留守兒童談心嗎口經常口偶爾口從不3、您每期去學生家里家訪的次數多嗎口經常去口偶爾去口從不去4、留守兒童的父母及監護人跟您聯系頻率如何口經常口偶爾口從不5、留守兒童跟非留守兒童在學習上的興趣及學習效能：口留守大，留守

8、高口留守大，非留守高口留守小，留守高口留守小，非留守高6、您覺得社會上對這類留守兒童的關注多嗎口很多口很少口沒有7、您覺得學校師資如何，對孩子關心程度如何口師資一般，關心多口師資一般，關心少口師資小，關心多口師資小，關心少8、孩子不聽話怎么辦通知家長耐心教誨聽之任之本卷到此結束，謝謝參與!“流動兒童”調查問卷（三）尊敬的老師：您好！這是一份有關流動兒童目前情況的問卷調查，您的個人意見相當寶貴， 請就您學生的具體情況如實填寫，此卷不記名、調查結果僅供研究使用，絕對保密, 謝謝參與！1、您班上的民工子女多嗎比例是多少答：2、這些民工子女的生活習慣如何口好口一般口差3、您找民工子女談心嗎口經常口偶爾

9、口從不4、您去民工家家訪嗎口經常口偶爾口從不5、民工子女的家長跟您聯系頻率如何口經常口很少口從不6、您覺得社會上對這類孩子關注多嗎口很多口很少口沒有7、民工子女的學習積極性高嗎口高口一般口沒有8、您覺得學校的師資如何對孩子關心多不多口一般，關心多口師資一般，關心少口師資少，關心多口師資少，關心少9、民工子女與城市孩子比，誰學習效能感強，誰成效大口民工子女強，城市子女弱口民工子女弱，城市子女強口都很強口都很弱本卷到此結束，謝謝參與！“流動乞討兒童”調查問卷親愛的小朋友：你好！這是一份有關流動乞討兒童目前情況的問卷調查，你的個人意見相當寶 貴，請就你的感受如實填寫，此卷不記名、調查結果僅供研究使用，絕對保密，謝 謝參與！1、你幾歲了，是否已上學上幾年級了答:2、老家在何地答：3、喜歡讀書嗎口喜歡口一般口討厭4、你出來乞討的原因是什么口家里經濟困難，生活所迫口自己成績不好，且家庭經