1、姓名：喬*性別：女年齡：19歲民族：漢族住址：*婚姻：已婚出生日期：1998.03證件號碼：*工作單位：暫無職業：其他詳細地址：*聯系電話：-聯系人：喬*關系：父女入院日期：2017-10-1病歷完成日期：2017-10-8病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：惡心，嘔吐，乏力，肝區不適一周余，加重2天現病史：患者一周前患者無明顯誘因出現惡心、嘔吐（嘔吐物為胃內容物）、乏力、肝區不適等癥狀，同時伴有右上腹和肝區間竭性隱痛。 在勞動和久坐時比較明顯，臥床休息可緩解。 皮膚輕度黃染，尿淡黃，未予特殊治療，近 2天以上癥狀加重。今為求進一步診治，前來我 院，門診檢查以“慢性遷延型肝

2、炎”收入我科。患者自發病以來神志清，精神一般，食欲減 退，睡眠差，小便黃，大便稀，體重減輕約 2公斤。即往史：平素體質一般，慢性遷延型肝炎病史一年余。否認“結核”病史；否認“高血壓、 冠心病、糖尿病”等慢性病史；否認手術、外傷史 ；無輸血、獻血史，預防接種史隨當地社 會正規進行。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無不良嗜好。 婚育史：已婚，愛人及一女體健，關系和睦。家族史：家人均體健，否認家族遺傳性 及傳染性疾病史。體格檢查T 36.8 C P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 100/60mmHg發育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜輕度黃染, 未觸及

3、腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜黃染，雙側瞳孔等大等圓，對 光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢， 鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部 無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓 對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前 區無隆起，心界無擴大，心率80次/分，心音有力，節律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。 腹部平坦，腹軟，右上腹部壓痛，無反跳痛，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及 明顯包塊，肝脾肋緣未及，肝區

4、壓痛明顯。雙腎區無叩擊痛。腸鳴音正常。肛門及外生殖器 無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查神志清醒，精神一般，全身皮膚粘膜輕度黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張， 未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肝區壓痛明顯。雙腎區 無叩擊痛。輔助檢查兩對半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能：總膽紅素：21umol/L ,直接膽紅素： 8umol/L ;谷丙：118U/L,谷草：120U/L;心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超： 肝彌漫性回聲改變。初步診斷：慢性遷延型肝炎主治醫師：2017-10-1 17:15

5、 首次病程記錄患者喬* ,女, 19歲,以“惡心,嘔吐,乏力,肝區不適一周余,加重 2 天”為主訴 入院。患者一周前患者無明顯誘因出現惡心、嘔吐(嘔吐物為胃內容物) 、乏力、肝區不適 等癥狀,同時伴有右上腹和肝區間竭性隱痛。在勞動和久坐時比較明顯,臥床休息可緩解。 皮膚輕度黃染,尿淡黃,未予特殊治療,近 2 天以上癥狀加重。今為求進一步診治,前來我 院,門診檢查以“慢性遷延型肝炎”收入我科。 患者自發病以來神志清,精神一般,食欲 減退,睡眠差,小便黃,大便稀,體重減輕約 2 公斤。慢性遷延型肝炎病史一年余。入院查 體：T 36.8 C P 80次/分R 20次/分BP 100/60mmHg發育

6、正常，偏瘦，神志清醒，精神 一般,自動體位,查體合作。全身皮膚粘膜輕度黃染,未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無 畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無 膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物， 無鼻翼扇動， 副鼻竇區無壓痛。 唇無蒼白、 紫紺，咽部無充血， 扁桃體無腫大。 頸軟無抵抗， 頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙 側呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區無隆起，心界無擴大，心率 80 次/ 分，心音有力，節律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，右上

7、腹部壓痛，無反跳 痛，無腹壁靜脈曲張， 未見腸型及蠕動波。 未觸及明顯包塊， 肝脾肋緣未及， 肝區壓痛明顯。 雙腎區無叩擊痛。腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理 反射存在，病理反射未引出。輔 助 檢查：兩對半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能: 總膽紅素：21umol/L，直接膽紅素：8umol/L ;谷丙：118U/L，谷草：120U/L;心電圖示： 竇性心律，心電軸正常;腹部彩超：肝彌漫性回聲改變。初步診斷：慢性遷延型肝炎。診斷 依據： 1. 主訴、現病及既往史、專科檢查; 2. 見以上輔助檢查。診療計劃：患者入院后積極 完善各項相

8、關檢查;治療上給予抗病毒，免疫調節劑運用，中成藥物清熱解毒，活血化瘀， 保肝療法以及營養支持治療。住院醫師：2017-10-2 9 ： 00今日查房，患者自述口干口苦口苦，腹脹較前有所減輕，嘔吐消失，厭油、惡心、噯 氣、腹痛、便秘未見好轉。查體：T:36.3 0C BP:100/60 mmH®神志清，精神一般，食欲減退，厭油，惡心，眠差，小便黃如濃茶，大便干結，全身皮膚粘膜輕度黃染，腹部平坦，腹 軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常， 肝區壓痛明顯，雙腎區無叩擊痛，今日治療繼續按原方案觀察執行。主治醫師：2017-10-4 9:00今日查房，

9、患者自述腹脹較前有所減輕，未再感覺口苦。嘔吐、腹痛消失，厭油感不明 顯、惡心、曖氣、便秘均好轉。查體：T:36.8 0C BP:125/68 mmHg。神志清，精神尚可，食欲較前增加，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝 脾肋緣未及，腸鳴音正常，肝區壓痛輕微，雙腎區無叩擊痛。今日治療不變。住院醫師：2017-10-6 9:00今日查房，患者自述腹脹輕微，嘔吐、腹痛、便秘消失，厭油感、輕微、時有曖氣、小 便淡黃。查體：生命體征平穩。神志清，精神可，食欲減退，厭油，惡心，眠差，腹部平坦， 腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常

10、， 肝區壓痛輕微，雙腎區無叩擊痛。今日治療暫無更改。住院醫師：2017-10-8 8:30 今日查房，患者自述腹脹輕微，嘔吐、腹痛、便秘消失，厭油感消失、時有噯氣、小 便淡黃。查體：生命體征平穩。 神志清，精神尚可，食欲增加，眠差，小便黃，大便可。 全身皮膚粘膜黃染基本消失，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸 及明顯包塊， 肝脾肋緣未及， 腸鳴音正常。 肝區壓痛(- )，雙腎區無叩擊痛。 昨日給予復查： 肝功能：總膽紅素： 17umol/L ，直接膽紅素： 8umol/L ；谷丙： 98.0U/L ，谷草： 91.0U/L ； 腹部彩超示：肝彌漫性回聲改變。 患者要求出院，

11、院外繼續用藥鞏固治療， 于今日帶藥出院， 告知院外注意事項，已給予辦理。住院醫師： 出院記錄姓名：喬 *入院日期：2017-10-1性別：女出院日期：2017-10-8年齡：19歲住院天數：8 天入院情況：患者喬 * ，女，19 歲，以“惡心，嘔吐，乏力，肝區不適一周余，加重 2 天”為主訴入院。患者一周前患者無明顯誘因出現惡心、嘔吐(嘔吐物為胃內容物) 、乏力、 肝區不適等癥狀，同時伴有右上腹和肝區間竭性隱痛。在勞動和久坐時比較明顯，臥床休息 可緩解。皮膚輕度黃染， 尿淡黃，未予特殊治療， 近 2天以上癥狀加重。 今為求進一步診治， 前來我院，門診檢查以“慢性遷延型肝炎”收入我科。患者自發病以來神志清，精神一般， 食欲減退，睡眠差，小便黃，大便稀，體重減輕約 2 公斤。慢性遷延型肝炎病史一年余。輔 助檢查：兩對半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能：總膽紅素：19umol/L,直接膽紅 素：8umol/L ;谷丙：89.0U/L，谷草：96.0U/L ;心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部 彩超：肝彌漫性回聲改變。入院診斷：慢性遷延型