1、長沙市康乃馨護理院護理部工作制度1.1 護理質量管理制度1 .成立由分管副院長、 護理部主任（副主任、干事）、樓區主管、管家質控成員（樓 區管家骨干）組成護理質量管理委員會，負責呵護中心護理質量管理目標及各項護理質 量標準制定，并對護理質量實施督促與管理。2 .由護理質量管理委員會負責制定各項質量檢查標準，經養老護理部審定后， 組織質量督促、檢查，發現問題及時糾正并反饋。3 .護理質量管理委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體管家及護理員。4 .實行護理部、樓區主管一級質量管理，科室質檢小組每周抽查兩次，護理部每月 抽項查，每季全面查，并有記錄。5

2、 .護理質量管理委員會對各樓層，每月組織護理質量互查一次；檢查結果在主管例會上反饋，分析、提出整改意見并記錄。6 .主管將每周自查、 每月檢查的整改意見反饋給各管家，對每周自查問題，進行自糾、在晨會上講評，記錄備查。7 .當發生重大差錯、事故或安全隱患時，護理質量管理委員會必須及時召開會議， 分析原因、討論補救措施、提出處理意見；總結經驗教訓、制定新的預防措施。8 .護理工作質量檢查結果作為各樓層進一步質量改進的參考和樓區主管考核的重點°9 .檢查內容包括：樓層布局設施、老人房間內的整潔度、老人的“三短六潔”（頭發、胡須、指甲短；皮膚、口腔、頭發、手足、指甲、會陰部的清潔）落實情況、

3、老人 的健康宣教、管家及護理員的工作職責、工作制度、護理文書質量、應急預案、護理常 規、護理流程、護理業務水平、護理質量控制、教學培訓、其他。1.2 護理安全管理制度1 .嚴格交接班制度、差錯事故登記報告制度及分級護理制度。對新入園老人的心理、行為、情緒等應作重點交接班。2 .老人出入園要有登記制度，外出活動要有請假、登記制度，不能自理老人外出時需要有人陪伴，嚴防老人走失。3 .加強老人物品管理，定期組織檢查，防止危險物品帶人居室，發現事故隱患及時報告，采取措施及時處理。4 .加強巡視，對行動不便、失智及意識模糊的老人要求重點巡視，以防意外。5 .專護、特護老人洗澡應有護理員照料，防止燙傷、跌

4、倒，必要時加床檔、保護性 約束。自理老人洗澡，不倒鎖房門，護理員巡視、協助。6 .護理單元各種設備，如電器、滅火器、門窗、玻璃、床架、扶手、助行設備（如 輪椅的制動裝置、安全帶是否完整、性能良好，輪胎是否有氣等），均應定期檢查、保養，若有損壞應及時修理。7 .做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態。8 .內服藥和外用藥標簽清楚，分別放置，以免誤用。1.3 責任制管家管理制度1 .在樓區主管的領導下，又所管的老人實行8小時在班、24小時負責制。2 .熱情接待新入住老人，作好入園介紹并闡明自己的工作職責。3 .全面了解所管轄老人的情況，工作中做到“四無”、“五關心”、“六潔”、“七

5、知道”。四無：無壓瘡、無墜床、無燙傷、無跌傷；五關心：關心老人的飲食、衛生、安全、睡眠、排泄；六潔：皮膚、口腔、頭發、手足、指甲、會陰部的清潔；七知道：知道責任制護理老人的姓名、個人生活照料的重點、個人愛好、所患疾病情況、家庭情況、使用藥品治療情況、精神心理情況。4 .重點掌握老人的身體狀況、心理動態、護理重點、老人的興趣愛好，熟悉老人的 主要用藥，定期與老人溝通，并與家屬通過電話、郵箱等方式定期匯報老人情況，及時整理和書寫老人在園情況及身體動態的護理記錄。5 .所負責老人房間內環境整潔、安靜，各種生活護理服務按護理等級服務要求落實 并達標。6 .對所負責老人的定期健康評估，制訂護理計劃，定期

6、評價實施效果。7 .進行健康宣教，指導老人合理休息與運動，合理用藥。8 .對所管老人的護理員進行業務指導，并檢查督促護理員工作。9 .老人出園、住院或轉科時，及時寫好護理小結。1.4 護理不良事件報告制度1.4.1 定義：護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預料到或通常不希望發生的事件，包括老人在入住期間發生的一切與治療護理目的無關的事件。如護理缺陷、藥物不良反應、儀器設施所致不良事件、意外事件（如老人走失、安全防護情況下的跌倒）等。1.4.2 處理：1 .發生護理不良事件后， 首先要積極采取補救措施， 最大限度地降低對老人的損害。2 .發生重度或極重度缺陷不良事件的各種有關記錄、檢驗

7、報告及造成老人損害的藥品、器具、食物均要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉移、調換，相關標本須 保留，以備鑒定，違反規定者要追究相關責任。3 .凡實習、進修人員發生的護理缺陷或安排護理員、衛生員、家屬進行其職責范圍 以外的工作而發生的缺陷，均由帶教者及安排者承擔責任。4 .護理單元設護理不良事件登記本。不良事件發生后當事人除口頭向主管匯報外，還應由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、后果，以及本人對不良事件的認識和建議。樓區主管應負責組織對缺陷、事件發生的過程及時調查研究，組織部門內討論， 對發生缺陷進行調查， 分析整個管理制度、 工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提

8、出改進意見及方案。樓區主管將討論結果、改進意見和方案在一周內報表送至護理部。 不論是園外帶入壓瘡或園內發生壓瘡，一旦發現，均需填寫“壓瘡報告單”。1.4.3上報：1 .一般不良事件當事人及時報告主管，采取有效措施將損害減至最低程度。主管24小時內報告養老護理部。2 .嚴重不良事件當事人立即報告主管、值班醫生或總值班人員，及時將損害降至最低程度，必要時組織醫院醫生搶救、會診等，同時向養老護理部主任、主管院領導匯報，重大事件的報告時限不超過15分鐘。護理部于搶救或緊急處理結束后立即組織人員進行調查核實。3 .主管應于一般不良事件發生7日內、嚴重不良事件發生 1-3日內組織科室全科人員進行分析討論，

9、提出處理意見及防范措施，填寫“護理不良事件報告表” 一式兩份， 一份報養老護理部，一份留科室保存。1.4.4處理不良事件上報后，護理部每月組織護理質量管理的有關人員對上報的資料進行分析 討論，提交處理意見。通過討論，制定整改措施，并組織全體護理人員認真學習。養老 護理部應營造開放、 公平、非懲罰的護理安全文化氛圍，鼓勵責任人及科室主動報告護理不良事件。對主動報告的科室及個人視情況不予處罰或從輕處罰；對主動發現和及時報告重要不良事件和隱患，避免嚴重不良后果發生的科室和個人給予獎勵和保護；對發生護理不良事件不按規定報告、有意隱瞞的科室和個人，事后經主管部門或他人發現， 按情節輕重及有關規定從重處罰

10、。1.5壓瘡登記報告制度1.發現老人有皮膚壓瘡， 無論是入園后發生還是入園前帶來的， 均要及時登記上報, 并在護理記錄單、護理評估單上做詳細描述， 注明“壓瘡的來源”，根據皮膚壓瘡分期, 如實記錄于護理記錄單中。2.24小時內通知護理部，由護理部指定人員到科室核查，當日管家交班報告要有記錄。3 .書寫皮膚壓瘡觀察記錄、換藥情況。4 .積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。5 .老人轉院或出園時，管家應與轉院護士及家屬認真交接。6 .老人出園或死亡后，及時上報護理部。1.6 保護性約束制度1 .嚴格掌握保護具應用的適應癥，維護被約束著的尊嚴。實施保護約束時，工作人 員態度和藹，說明目

11、的， 消除老人和家屬的恐懼， 取得家屬同意并簽字后方可實施。避 免動作粗暴，嚴禁采取約束來懲罰老人。2 .對被保護約束的老人，應定時喂水喂食，保證足夠營養，及時處理大小便，保持床褥清潔干燥，防止壓瘡發生。3 .保護性約束措施只能短期使用。約束時必須是肢體處于功能位置，保護帶松緊度 適中，經常檢查有無肢體發綃、 腫脹情況，觀察受約束肢體的末梢循環，及時協助被約 束者翻身和進行皮膚護理。4 .保證被約束者可隨時與養老護理員聯系，如呼叫對講器放在被約束者手可觸及之處，護理人員及時巡視老人，保障被約束老人的安全。5 .記錄使用保護具的原因、目的、開始和結束的時間、 使用效果及相應的護理措施。1.7 健

12、康檔案書寫及管理制度1 .健康檔案是養老機構為入住老人進行連續性、綜合性健康動態觀察的基礎資料， 是養老機構基礎護理的一項重要依據。2 .新入園老人必須在 24小時內完成健康評估，并建立健康檔案。3 .健康檔案應用黑鋼筆或水性筆書寫，字跡清楚整潔、不得涂改、剪貼，簽全名。 應用中文書寫，無正式譯名的病名和藥名等可以例外。4 .老人無特殊情況時，健康記錄應每周記錄1次，記錄老人本周的飲食、睡眠、大小便、身體狀況、心理動態、生活護理情況等；有特殊情況隨時記錄并簽全名，如對老 人異常的生命體征、 病情變化、特殊心理變化、重要的社會家庭變化、 服務范圍的調整, 均應客觀如實記錄，記錄的時間應具體到分鐘

13、。5 .健康檔案按規范次序排列整理。6 .老人出園、轉院、死亡后應及時將健康檔案整理裝入檔案袋交院辦公室管理。1.8 飲食管理制度1 .老人入園后值班管家應主動詢問老人的飲食習慣和具體要求并作記錄，通知財務辦理餐卡及相關手續。2 .食物應多樣化，督促食堂烹飪符合老人需求的食物，食物細軟，避免帶刺、帶骨 類食物，避免煎、炸的烹飪方法。了解老人進食習慣，開展飲食健康教育。3 .老人根據規定的就餐時間統一到餐廳就餐。不能到餐廳就餐的，由食堂送餐員統一送到房間。4 .餐前協助老人洗手，發放食物要正確，安靜進食，注意進餐姿勢，觀察老人的進食量和飲食情況。5 .對不能自行進食的老人，協助老人洗手、漱口，幫

14、助老人取合適體位，按實際情況進行喂食或協助進食。6 用餐后及時撤去餐具，清理食物殘渣，協助老人飯后洗手、漱口，清潔餐具和環 境，做好記錄。7 .老人親屬送來的食物，須經值班管家檢查同意后方可食用。8 .對于因各種原因不能正常從口進食的老人，按操作規范進行管飼，管飼飲食按要 求制作，保證老人攝入足夠的營養素。1.9 醫療會診制度1 .鑒于呵護中心目前尚未設置醫療部門、配備專職醫生；按照相關協商，入住老人 的醫療任務由醫院負責，故制定醫療會診制度。2 .當老人新入園、或有病情需要醫生診查時，正常上班日由值班管家電話通知醫院長期指派醫生，準備好老人的門診病歷； 如老人病情不屬于指派醫生專科范圍的，

15、則由 部門負責人、指派醫生電話請診各科總住院醫生會診，值晚夜班、中班、節假日則由部門負責人、長期指派醫生電話請診，請診所需科室總住院醫生或值班醫生， 也可電話給 醫院醫務科指派相應醫生進行診治。3 .醫生所開出的化驗單、檢查單及處方，由值班管家負責記賬、送檢、取藥；醫生 所開出的治療則根據本中心的醫藥條件分別由本中心或醫院指定的護理單元負責落實。4 .前來為老人診治的醫生在做完各種處置后，必須按照醫院有關規定完成門診病歷記錄、填寫會診及處理意見。5 .值班管家應及時將會診單、門診病歷、各種檢查結果報告單、 賬單，清理齊備后，粘貼于粘貼單上并放入老人的健康檔案內，不得丟失、遺漏、錯放。6 .值班

16、管家要將老人的診療情況和結果詳細記錄；并繼續密切觀察老人反應，如有 任何變化須隨時報告醫生。1.10 園區物資管理制度1 .由園區主管全面負責物品、器材的領取、保管及報損等管理工作。建立賬目，定 人分類保管定期檢查，做到賬物相符。2 .各類物品指定專人管理，貴重物品每班清查核對，一般物品根據具體情況每周或 每月清點，如有不符應查明原因。3 .管理人員應掌握各類儀器的性能和使用要求，注意保養，提高使用率，凡因違反 操作規程而損壞物品，應根據賠償制度處理。4 .護理、康復器械有專人負責保管，定期檢查、保養，保持性能良好。1.11 巡視制度1 .為加強入住老人的安全巡查檢查工作，嚴格實施操作規程，加

17、強巡視，確保老人 的安全，特制定巡視制度。2 .對入住老人的安全巡視，發現危險物品及時收繳保存，保證老人的安全。3 .按時巡視，巡視時重點觀察老人的思想動態、健康狀況，出現緊急情況，及時處 理，及時實施搶救。4 .特H級護理，每15-30分鐘巡視一次，特I級護理，每小時巡視一次，癡呆老人 每30分鐘巡視一次，I級護理，每小時巡視一次，n級護理，每班巡視一次，出級護 理，每班巡視一次，綜合管理老人，每日巡視一次。5 .根據老人病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療，給藥措施；根據老人 的護理等級及病情， 正確實施基礎護理和生活護理，如口腔護理、壓瘡護理及管道護理等，實施安全措施，按時翻身，提

18、供護理相關的健康指導。6 .每日巡視時做到“三登記”、“一問候”。三登記：登記老人的身體狀況、安全檢 查情況登記、護理員的衛生清潔登記；一問候：每天對在園老人的一聲親情問候。1.12 查對制度1 .內容：三查：操作前查；操作中查；操作后查；八對：對老人的床號、姓名（包 括性別、年齡）、藥名、規格（濃度）、劑量（數量）、用法、時間、有效期（批號）2 .要求：服藥、處置時必須嚴格執行“三查八對”制度。3 .備藥前要檢查藥品質量。水劑、片劑注意有無變質，有效期和批號不符合要求或 標簽不清者不得使用。4 .擺藥后必須經第二人核對后方可執行。5 .易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史，使用毒麻、精神性藥

19、物時，要經過反復核對，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。6 .發藥時，病人如提出疑問，應及時查對，無誤時方可執行。1.13 給藥制度1 .管家必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方 可給藥，避免盲目執行。2 .了解老人的健康情況及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作 用，向老人進行藥物知識的介紹。3 .嚴格執行三查八對制度。4 .做治療前，管家要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。1 用藥后要注意觀察藥物的反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記 錄在護理記錄單中。2 用藥時要檢查藥物有效期及有無變質，多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。7 .安

20、全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法。8 .口服藥杯定期清洗消毒備用。9 .如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向老人做好解釋工作。1.14 健康教育制度1 .對入園的老人要進彳T一般衛生知識 （個人衛生、公共衛生、飲食衛生卜常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識等內容的健康宣教。2 .對入園老人應介紹園區的規章制度，如入住須知、請假制度、探視陪護制度、飲 食制度等。3 .介紹園區環境、作息時間、貴重物品的保管及安全注意事項、呼叫器的使用、房 間內電器的使用、公共物品的使用及注意事項、相關工作人員的介紹。4 .宣教：禁止吸煙，禁用電器，老人不能擅自外出等。5 .進行相關檢查、治療

21、、用藥、飲食知識介紹指導，對慢性病的管理及健康教育指 導須有計劃、措施并有記錄。1.15 老人出、入園管理制度1.15.1 入園管理制度1 .老人入園必須填寫入園申請表，由家屬或托養人陪同，攜帶相關證件（身份證、 戶口簿、醫保本等）及 2張1寸照片，按規定辦理入園手續。2 .管家接到入園通知后，不得以任何理由推諉，及時準備好床單位。3 .老人入園時管家熱情接待及時通知樓層主管和護理員。4 .協助老人安頓物品，讓老人稍事休息，并通知財務為其辦理餐卡。5 .責任管家對老人進行入園體查（生命體征、體重，院外醫療記錄），并詳細記錄。6 .請家屬閱讀入住知情同意書、入住須知、探訪須知等文件，然后請家屬

22、簽字認可。7 .做好老人入園首次護理等級評定，請家屬及護理評定人員在 護理等級評定報告上簽字認可，并將護理等級告知財務部門。8 .作詳細的入園介紹：包括園區及樓層的環境、工作人員、相關制度的介紹，指導 相關設備的正確使用方法。9 .檢查入住房間水電表并登記，要求家屬在場確認并簽字。10 .填寫入園體檢申請單，并在財務蓋章簽字。入園第二天，由值班管家安排送老 人作健康體檢。1.15.2 出園制度1 .值班管家獲悉老人出園信息后，請家屬填寫出園申請單，確定出園日期。2 .注銷各種治療、服藥、護理卡，整理老人的所有在園資料和記錄，統計老人日常 費用（如水電、日常生活用品）門診醫療費用，填寫好出園結算

23、單，并請相關負責人簽 字，通知財務部門結賬。3 .向老人及家屬做好出院指導，包括辦理出園手續的程序，目前的身體狀況，飲食、活動的應注意事項等。4 .主動征求老人對呵護中心及工作的意見和建議。5 .協助老人整理物品，幫助老人整理用物，并清查房間內配套設施（如三件套、棉 墊、被褥、枕頭）等。6 .熱情送老人離開。7 .做好床單位及房間的終末料理和消毒工作。1.16 呵護中心值班交接班制度1 .值班人員應遵守呵護中心規定的上班時數與園區主管安排的班次值班，不得擅自減少或變動值班時間。2 .值班人員應嚴格遵守各項規章制度，必須堅守崗位，遵守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕），“

24、十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物入公共場所、不在工作區吃東西、不接待私人會客和打私人電話、 不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與老人爭吵、不接受老人禮物、不利用工作之便謀私利），3 .勤巡視，了解樓層動態，密切觀察老人病情、情緒及心理狀態，發現異常及時報 告、及時處理。4 .建立科室護理交接班報告和科室用物交接班記錄本并認真填寫，其中工 作動態、老人病情變化及處理結果等；工作動態包括老人總數、入園人數、出園人數、 請假人數、住院人數、特殊檢查、特殊治療人數等應由夜班同時填寫到專用的園區周 工作動態表。用物交接記錄本須記錄器、儀器、特殊藥品、常用物品的數量與狀 態，及交接者簽名。5 .值班人員須在交接班前完成本班的各項工作，做好各項記錄，處理好使用過的物 品，為下一班做好