1、衛(wèi)生院科室：內(nèi)科病室：床號： 住院號：姓名：性別：年齡：歲 民族：漢族 職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚 籍貫：單位或地址：入院日期：2013323-10:33記錄日期：2013323-13 : 00病史陳述者：病人本人可靠程度：可靠病史主訴：咽部干燥、疼痛3天，吞咽時加重?，F(xiàn)病史：入院前3天，因受涼后出現(xiàn)咽部干燥、疼痛癥狀，吞咽 時加 重。今來我院，門診以“咽喉炎”收入我科。病后精神尚可，食欲不振，體重?zé)o明顯改變，二便正常。即往史：平時體質(zhì)一般，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及疫疾、血吸蟲病 史，預(yù) 防接種史不祥，否認(rèn)藥物、食物過敏史及外傷手術(shù)史、輸血史，余各系統(tǒng)回顧無重大疾病史。個人史：生于本地，否認(rèn)外地長期居住

2、史及疫區(qū)生活史，無精神創(chuàng)傷及冶游史。20歲結(jié)婚，愛人體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳病及傳染病史，家族中無類似病史。T: 37.2 cP: 83次/分R : 21次/分BP : 128/78mmHg體格檢查衛(wèi)生院科室：內(nèi)科病室：床號：住院號：發(fā)育營養(yǎng)可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自動體位， 查體合 作。全身皮膚、粘膜無水腫、黃疸、出血及皮疹；下頜淋巴結(jié)腫大并有壓痛；頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，球結(jié)膜無水腫，乳突壓痛，鼻竇無壓痛；口咽及鼻咽粘膜彌漫性充血、腫脹、腭弓及懸壅 垂水 腫，咽后壁淋巴濾泡和咽側(cè)索紅腫；口唇紅潤，無胡齒，牙齦無 出血，頸部 對稱，活動自如，無壓痛，無頸動脈異常搏動，

3、氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓正常，雙側(cè)對稱，呼吸運動兩側(cè)均等，無減弱，語顫無減弱，無摩擦感。雙肺叩呈清音，呼吸音正常，未聞及干鳴音。心尖博動位置在左鎖中線內(nèi)側(cè)0.5cm第5肋間隙，范圍不彌散。各 瓣膜區(qū)無震顫，無心包摩擦感； 心界正常，心率83次/分，律齊，心 音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性 雜音，無毛細(xì)血管搏動征及槍擊 音。腹部平坦，無胃腸型及腸蠕動波，未見 腹壁淺靜脈曲張，腹軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，Murphy征陰性。肝、脾肋下 未捫及，肝區(qū)叩痛陰性，肝濁音界位于右鎖骨中線第五肋間，雙腎區(qū) 無叩痛，腰能部無脹痛。移動性濁音陰性，腸鳴音正常。外生殖器未查，脊柱四肢無畸形，活動自如，各關(guān)節(jié)無紅腫；雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射正常，