1、 診斷診斷 死亡死亡抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療既往既往觀念觀念現在現在觀念觀念早期早期中期中期晚期晚期 最常見的腫瘤相關癥狀之一最常見的腫瘤相關癥狀之一 NSAIDsNSAIDs治療策略治療策略 神經痛的藥物治療神經痛的藥物治療 骨轉移疼痛的治療骨轉移疼痛的治療 特殊疼痛問題特殊疼痛問題 介入治療策略介入治療策略 社會心理支持社會心理支持 患者與家屬宣教患者與家屬宣教 專科會診專科會診返回 無痛無痛 稍痛稍痛 有點痛有點痛 痛得較重痛得較重 非常痛非常痛 最痛最痛該評分量表建議用于該評分量表建議用于的患者。的患者。返回對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚或非甾體消炎藥或

2、非甾體消炎藥輔助藥物輔助藥物強阿片類藥物強阿片類藥物非阿片類鎮痛藥非阿片類鎮痛藥輔助藥物輔助藥物NO PainNO Pain輕度輕度中度中度重度重度弱阿片類弱阿片類藥物藥物非阿片非阿片類鎮痛藥類鎮痛藥輔助藥輔助藥物物21 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.返回同濟腫瘤鎮痛藥初始用藥方法鎮痛藥初始用藥方法鎮痛藥初始用藥方法鎮痛藥初始用藥方法方案三方案三強阿片類鎮痛藥如羥考酮緩釋片強阿片類鎮痛藥如羥考酮緩釋片10mg 或或嗎啡緩釋嗎啡緩釋10mgq12h （見重度疼痛）（見重度疼痛）注意劑量滴定注意劑量滴定 重度疼痛（重度疼痛（7-107-10）方案一

3、方案一 嗎啡即釋片嗎啡即釋片 10-30mg PO q4h ATC10-30mg PO q4h ATC 5-15mg PO q2h PRN5-15mg PO q2h PRN方案二方案二 嗎啡緩釋片嗎啡緩釋片 30mg q12h ATC30mg q12h ATC 即釋片即釋片 10mg q3-4h PRN10mg q3-4h PRN方案四方案四 芬太尼透皮貼劑芬太尼透皮貼劑 25 25 g 貼皮貼皮 q72hq72h 嗎啡即釋片嗎啡即釋片 10mg q3-4h PRN10mg q3-4h PRN鎮痛藥初始用藥方法鎮痛藥初始用藥方法方案三方案三 羥考酮緩釋片羥考酮緩釋片10mg q12h 10mg

4、 q12h 備用嗎啡即釋片備用嗎啡即釋片癌癥三階梯止痛指導原則200210mg芬太尼透皮貼劑：ug/h，q72h，劑量 =口服嗎啡 mg/劑量 d 1/2口服是癌痛治療的最佳選擇口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服能口服的患者盡量選擇口服Really a team work 425-HT5-HT3 3 Antagonists Antagonists ：NK-1 Antagonists NK-1 Antagonists ：Dexamethasone Dexamethasone Palliative Palliative RadiationRadiation1 Dex 2 1 Dex

5、2 Metoclopramide 3 PPI Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting4 Stenting阿片類藥物：阿片類藥物：預防原則：止吐藥的用法預防原則：止吐藥的用法治療要點：導致加重的其它因素治療要點：導致加重的其它因素 藥物治療藥物治療其它藥物：其它藥物：地高辛、地高辛、 NSAIDSNSAIDS抗抑郁藥物、抗抑郁藥物、苯妥英鈉、卡馬西平等苯妥英鈉、卡馬西平等盡量避免服用導致惡心、嘔吐的藥物盡量避免服用導致惡心、嘔吐的藥物藥物治療：藥物治療：DA-antagonistsDA-antagonists給藥途徑：給藥途徑：合并焦慮：安定合并焦慮：安定癥狀持續不緩解癥

6、狀持續不緩解滴定滴定藥物劑量以達最佳劑量、藥物劑量以達最佳劑量、最大耐受性最大耐受性（舉例（舉例: : 胃復安胃復安) )聯合聯合 5-HT35-HT3 Anticholinergic Anticholinergic Antihistamine Antihistamine Cannabinoid CannabinoidDexamethasoneDexamethasone持續皮下給藥或靜脈給持續皮下給藥或靜脈給藥，考慮阿片轉換藥，考慮阿片轉換其它：針灸、鎮靜等其它：針灸、鎮靜等療效滿意療效滿意療效不滿意療效不滿意繼續藥物治療繼續藥物治療隨訪、觀察隨訪、觀察專科會診專科會診？積極預防積極預防有效治

7、療有效治療再評估和隨訪再評估和隨訪多攝入纖維飲食多攝入纖維飲食適量飲水適量飲水適量增加活動量適量增加活動量養成良好的排便習慣養成良好的排便習慣少用引起便秘的藥物少用引起便秘的藥物藥物干預藥物干預非藥物措施非藥物措施Coloxyl with Senna車前蕃瀉顆粒車前蕃瀉顆粒多庫酯丹蒽醌膠囊多庫酯丹蒽醌膠囊分析原因及程度分析原因及程度明確有無梗阻明確有無梗阻查體及輔助檢查查體及輔助檢查甲基納曲酮甲基納曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd比沙可啶比沙可啶10-15mg qd-tid保證每保證每1-2日能不費力排便一次！日能不費力排便一次！糞石阻塞時：糞石阻塞時： 直腸栓劑或灌腸直腸

8、栓劑或灌腸 局麻下人工直腸取便局麻下人工直腸取便再評估原再評估原因及程度因及程度藥物治療：藥物治療：比沙可啶栓比沙可啶栓 qd-bid聚乙二醇聚乙二醇 1匙匙 bid乳果糖乳果糖 30-60ml bid-qid山梨醇山梨醇 30ml q2hX3prn氫氧化鎂氫氧化鎂 30-60ml qd-bid藥物治療：藥物治療：胃復安胃復安 10-20mg po qid專科專科會診會診 奧施康定片獨特ACROCONTIN控釋技術：雙相釋放模擬圖快速起效快速起效持續起效持續起效羥考酮羥考酮ACROCONTIN技術技術奧施康定奧施康定Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltre

9、xone) act at all receptors與嗎啡相比，對受體作用更強奧施康定達穩態時間：奧施康定達穩態時間：24-36小時小時奧施康定多種劑量規格，方便劑量調整奧施康定多種劑量規格，方便劑量調整由其它阿片類藥物向奧施康定奧施康定轉換的每日劑量轉換系數轉換公式：原阿片藥物每日劑量轉換公式：原阿片藥物每日劑量(mg/d)劑量轉劑量轉換系數奧施康定換系數奧施康定每日劑量每日劑量(mg/d)奧施康定奧施康定片是治療中至重度慢性疼痛的一線首選用藥片是治療中至重度慢性疼痛的一線首選用藥對于中度（二階梯）慢性疼痛患者，初始藥物就可以選擇美（奧）施康定中度慢性疼痛的定義：中度慢性疼痛的定義：*混合痛

10、為疼痛性質包括內臟痛、骨轉移痛、神經痛和粘膜痛中的兩種或兩種以上性質的疼痛 2006年中國年中國1824例奧施康定例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床研究治療中至重度癌痛大型臨床研究Ref： 2006年中國奧施康定上市后臨床研究返回實踐實踐WHO三階梯原則，規范治療癌痛三階梯原則，規范治療癌痛 癌痛控制不理想的原因癌痛控制不理想的原因： 鎮痛藥劑量不足鎮痛藥劑量不足0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%Series1Series186.2%86.2%71.2%71.2%65.7%65.7%12.3%12

11、.3%5.6%5.6%9.7%9.7%病人怕成癮，未病人怕成癮，未按時服藥按時服藥劑量不足劑量不足藥品管理過嚴藥品管理過嚴副反應副反應費用太貴費用太貴其它其它許德鳳等，許德鳳等，中國腫瘤中國腫瘤（2001）10 （7）許德鳳等，中國腫瘤（2001）10（7）Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer SocietyCancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer SocietyCancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society嗎啡劑量46019868342478948

12、98838181262100514691546泌尿生殖系腫瘤患者需要大劑量嗎啡泌尿生殖系腫瘤患者需要大劑量嗎啡與骨盆底部神經分布豐富有關與骨盆底部神經分布豐富有關mg/日日Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society嗎啡劑量嗎啡劑量52584577568251061051828128915361519971*/*P=0.02*P=0.03脊柱轉移的患者所用嗎啡劑量最大（脊柱轉移的患者所用嗎啡劑量最大（420-3600mg/日）；日）；肺轉移患者所用嗎啡日劑量最低肺轉移患者所用嗎啡日劑量最低mg/日日0 0101020203030404050506060骨痛骨痛內臟痛內臟痛神經病理性疼痛神經病理性疼痛在使用大劑量嗎啡的患者中有在使用大劑量嗎啡的患者中有21.8%合并有兩種疼痛合并有兩種疼痛Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society52.7%43.6%23.6%所占比率所占比率0 0101020203030404050506060極重極重重度重度中度中度需要大劑量嗎啡的患者：重度及極重度疼痛占需要大劑量嗎啡的患者：重度及極重度疼痛占85%，中度，中度疼痛也有疼痛也有15%需要大劑量嗎啡需要大劑量嗎啡Cance