1、2016 年優勢病種頭痛病診療方案優化總結 一、概念頭痛是由外感六淫、 內傷雜病引以自覺頭部疼痛為臨床特征的一種常見的病癥。 頭痛多位于 前額、額顳、頂部等部位。由外感六淫引起者多表現為掣痛、灼痛、跳痛、脹痛或重痛；由 內傷病因所致者長以昏痛、隱痛、空痛為其特點。頭痛可見于多種西醫急慢性疾病中，偏頭痛、叢集性頭痛、鼻竇炎、神經癥等出現以頭痛為 主要臨床表現者，本節僅就腦病專科范圍內的疾病進行辨治。二、診斷依據參照王永炎、嚴世蕓主編的實用中醫內科學 （上海科技出版社，2009年）及HIS國際 頭痛疾病分類（2004年第2版（ICHD-II ）、臨床診療指南-神經病學分冊（2006年第1 版）診斷

2、依據進行診斷。（一）疾病診斷1 、中醫診斷標準（ 1 ）主要癥狀：頭痛，或全頭痛，或局部疼痛，性質可為劇痛、隱痛、脹痛、搏動痛等。 急性起病，反復發作，發病前多有誘因，部分病人有先兆癥狀。（ 2）輔助檢查：應查血常規、測血壓，必要時進行顱腦CT、 MRI 檢查、腦脊液、腦電圖、經顱多普勒彩色超聲（TCD）、血液流變學指標，協助診斷。2. 西醫診斷標準頭痛分類參照國際頭痛疾病分類 ，各種原發性頭痛診斷標準參照臨床診療指南 -神經病 學分冊，包括偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛等原發性頭痛以及部分繼發性頭痛，須除 外顳動脈炎、低顱壓綜合征、肥厚性硬腦膜炎及非本專科系統相關的其他繼發性頭痛，例如 眼、

3、耳鼻喉源性頭痛、腫瘤等疾病。1 ）偏頭痛 以無先兆性偏頭痛為例，診斷標準如下：A. 符合B-D項特征的至少5次發作；B. 頭痛發作（未經治療或治療無效）持續 472小時；C. 至少有下列中的2項頭痛特征；1. 單側性2. 搏動性3. 中或重度疼痛4. 日常活動（如走路或爬樓梯）會加重頭痛或頭痛時避免此類活動D. 頭痛過程中至少伴隨下列1項；1. 惡心和（或）嘔吐2. 畏光和畏聲E. 不能歸因于其它疾病。2）叢集性頭痛A. 至少有5次頭痛發作符合BD;B. 嚴重單側眶部、眶上和（或）顳部疼痛，不處理持續15180分鐘；C發作頻率：隔日1次到每日8次；D.頭痛時在頭痛側至少伴有下列 1項體征：（1

4、）結膜充血；（2）流淚；（3）鼻塞；（4）流涕；（5）前額和面部出汗； （6） 瞳孔縮小； （7） 上瞼下垂； （8） 眼瞼水腫。3）緊張型頭痛A.至少以前有10次頭痛發作需符合BD所列標準。這種頭痛發作的數目：V 180日/年（15天月）；B. 頭痛持續30分鐘到7天;C. 至少具備下列疼痛特征中的2項：（1）壓迫或緊束感（非搏動性）性質；（2）嚴重性為輕度 或中度（干擾但不妨礙日常活動 ） ; （3） 兩側性; （4） 行走、上下樓梯或相似的日常體力活動時 頭痛不加重；D. 需具備下列2項：（1）無惡心或嘔吐（厭食可出現）；（2）畏光和畏聲缺如，或是只有1項。（二）證候診斷1 、風寒頭痛證

5、：頭痛較急，連及項背，或有緊束感，惡風畏寒，遇風加劇，骨節酸痛，口 淡不渴，舌苔薄白，脈象浮緊。2、風熱頭痛證：頭部脹痛，甚則如裂，遇熱加重，發熱惡寒，面紅目赤，咽喉腫痛，口渴 欲飲，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數。3、風濕頭痛證：頭痛如裹，昏沉不舒，肢體困重，胸悶納呆，陰雨加重，小便不利，大便 或溏，苔白膩，脈濡滑。4、肝陽上亢證：頭痛而脹，或抽搐跳痛，上沖巓頂，面紅耳赤，耳鳴如蟬，心煩易怒，惱 怒則痛甚，口干口苦，或有脅痛，夜眠不寧，舌紅，苔薄黃，脈沉弦有力。5、痰濁內阻證：頭部跳痛伴有昏重感，眩暈時作，胸脘滿悶，嘔惡痰涎，痰多黏白，頭裹 肢重，苔白膩，脈沉弦或沉滑。6、瘀血阻絡證：頭痛跳痛或如錐

6、如刺，痛有定處，經久不愈，或有頭部外傷史，面色晦黯， 舌紫或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈弦或澀。7、氣血兩虛證：頭痛而暈，遇勞則重，痛勢綿綿，少氣懶言，自汗，氣短，畏風，神疲乏 力，面色皓白，心悸失眠，唇甲色淡，舌淡紅，苔薄白，脈沉細兒弱。8、肝腎陰虛證：頭痛而空，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，足痿無力，顴紅，潮熱，盜汗，五心煩 熱，煩躁失眠，或遺精，性欲亢進，舌紅而干，少苔或無苔，脈細弦或弦數。（三）鑒別診斷1 、中醫鑒別診斷（ 1 ）眩暈：頭痛與眩暈可單獨出現，也可同時出現，二者對比，頭痛之病因有外感與內傷 兩方面， 眩暈則以內傷為主。 臨床表現， 頭痛以疼痛為主， 實證較多， 而眩暈則以昏眩為主， 虛

7、證較多。（ 2）真頭痛：真頭痛為頭痛的一種特殊重癥，其特點為起病急驟，多表現為突發的劇烈頭 痛，持續不解，陣發加重，手足逆冷至肘膝，甚至嘔吐如噴，肢厥、抽搐，本病兇險，應與 一般頭痛區別。2、西醫鑒別診斷（1）顱內占位性病變：臨床上以顱內壓增高（即成人顱壓 >1.96kPa或200mmH2O和局灶性 神經損害為特征，其中以顱內腫瘤，腦膿腫等為常見。臨床以頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、精 神及意識障礙、癲癎發作或運動感覺障礙為主。顱內壓增高時其腦膜、重要的血管神經受牽 拉引起頭痛，發病初起不典型，重時可逐漸呈持續性，甚至難以忍受，常可通過影象學檢查 獲得確診。（2）低顱壓性頭痛：頭痛以枕部或額部

8、多見，呈輕中度鈍痛或搏動樣疼痛，緩慢加重， 常伴惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、頸僵和視物模糊等。頭痛與體位有明顯關系，立位時出現或 加重，臥位時減輕或消失，頭痛多在變換體位后 15 分鐘內出現。根據體位性頭痛的典型臨 床特點應疑診低顱壓性頭痛，腰穿測定腦脊液壓力降低（<70mm H20可以確診。三、治療方案（一）辨證選擇中藥湯劑和中成藥 1、發作期、預防性治療均可辨證選擇口服中藥湯劑。（ 1 ）風寒頭痛證 治法：疏風散寒，宣通經絡。推薦方藥：川芎茶調散。（2）風熱頭痛證 治法：祛風清熱，清利頭目。推薦方藥：芎芷石膏湯。（3）風濕頭痛證 治法：祛風勝濕，通絡利竅。推薦方藥：羌活勝濕湯。（4）肝陽

9、上亢證 治法：平肝潛陽，熄風止痛。 推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。本院協定方：平肝脈通片。（5）痰濁內阻證 治法：燥濕化痰，降逆止痛。推薦方藥：半夏白術天麻湯加減。 本院協定方：化痰脈通片。（6）瘀血阻絡證 治法：活血化瘀，行氣止痛。 推薦方藥：桃紅四物湯加減。如痰濁與瘀血相兼為患（痰瘀阻絡） ，考慮可使用上述兩方合并使用。（7）氣血兩虛證治法：補氣養血，緩急止痛。 推薦方藥：八珍湯加減。本院協定方：補氣脈通片。（8）肝腎陰虛證 治法：滋養肝腎。推薦方藥：大補元煎。 本院協定方：益腦回春方。2. 辨證選擇口服中成藥：可在使用中藥湯劑的同時配合辨證使用中成藥，如乙酰天麻素片、 川芎茶調散 （ 散劑、

10、顆粒、片劑 ） 、頭痛寧膠囊、丹燈通腦膠囊、三七通舒膠囊等；對于病程 長、證侯要素較多同時具有風、痰、瘀等癥的頭痛患者可選用步長腦心通、通心絡膠囊等治 療。3. 以上證型辨證如屬于本虛標實證，則可在治標后繼續使用健腦通絡膏方善后調理。（二）靜脈滴注中藥注射液 在頭痛發作期或住院患者可辨證選用中藥注射液靜脈滴注，如三七總皂苷、燈盞花素、紅花 黃色素、疏血通注射液等可以選擇使用。（三）其他治法 （ 1）針灸治療 : 一般頭痛，點按合谷穴。 根據頭痛的輕重緩急， 或針、或灸、或點刺放血， 或局部取穴、 或遠道取穴、 或兩者兼用， 方法有耳針、腕踝針、電針等。主穴：風池、太陽、百會、合谷。 可選用阿是

11、穴鄰點透刺加纏針震顫法、熱敏灸療法、淺針療法、火針療法等，用于治療偏 頭痛發作期或預防性治療。（ 2）推拿治療：依據辨證選穴原則進行推拿治療。如外感頭痛拿取風池、風府，揉按兩側 太陽穴；一般頭痛可按摩太陽，推印堂，拿風池。（3）中藥外治和其他治療：可采用相關中醫特色診療如中藥熏洗治療、超聲透入治療、經 絡通治療、穴位貼敷、中藥藥枕、中藥熱封包治療、腦電生物反饋治療、單純超聲治療、電 腦中頻電治療進行輔助治療。（四）內科基礎治療 如頭痛發作仍不能緩解，可配合應用其他能緩解偏頭痛發作的治療方法，以鎮靜、鎮痛、調 節血管舒縮功能為治療原則，可選用止吐藥、非甾體類藥、曲坦類藥等。積極去除誘因，如 避免

12、食用富含酪氨酸或亞硝酸鹽的食物； 停用血管擴張劑或口服避孕藥等可能誘發頭痛發作 的藥物。（五）護理 護理的內容包括體位選擇、飲食、腦科觀察、并發癥的預防與護理等，注意心理疏導，避免 緊張、焦慮、疲勞等誘發因素，要注意做好健康宣教工作。四、療效評價（ 一 ） 頭痛的評價標準頭痛的評價采用數字疼痛分級法（NRS），用010的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10 為最劇烈的疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表疼痛的數字 （1-3.5 為輕度， 3.6 6.5 為 中度， 6.6-10 為重度） ，對各種類型的頭痛可進行尼莫地平減分法評價療效。（ 二） 偏頭痛的評價方法選用癥狀記分法 +疼痛量表測定法來

13、評價偏頭痛治療效果。1 癥狀記分法（1）主癥頭痛發作次數：0 分：無發作 ;3分：每月發作2次以下（ 2次）；6 分：每月發作 3-4 次;9 分：每月發作 5 次以上（5次） 。注：如果頭痛在上次緩解后 48 小時內重新出現，應視為一次發作。 頭痛持續時間：0 分：無發作 ；3分：每月平均發作時間w 12小時；6分：每月平均發作時間持續12小時w 2天；9 分：每月平均發作時間持續 2天。頭痛程度分級：0 分：不痛 ；3 分：疼痛量表測定數字為 1 3.5；6分：疼痛量表測定數字為3.5且w 6. 5;9 分：疼痛量表測定數字為 6.510。伴隨癥狀：0 分：無 ；1 分：伴有惡心、嘔吐，畏

14、光、怕聲其中 l 項；2 分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中 2 項；3 分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中 3 項。（2）次癥：其余癥狀按項計算 ,無癥狀為 0 分，有癥狀為 1 分。計算積分之和。2.偏頭痛發作期的療效評價標準（1）治愈：用藥 24小時內疼痛消失，其后 48小時內頭痛無再次發作 ；（2）有效：用藥 24 小時內頭痛癥狀從中度、重度減輕到輕度，其后 48 小時內并維持疼痛減 輕；（3）無效：用藥 72 小時內頭痛無明顯緩解。3. 偏頭痛預防治療的療效評價標準記錄治療前后頭痛每 4周平均發作次數、 每 4周平均頭痛天數以及頭痛程度的分級， 并根據 積分法判定療效。療效指數（ n

15、） =療前積分 - 療后積分療前積分治愈：臨床癥狀、體征積分改善三95%;顯效：臨床癥狀、體征積分改善三70% <95%;有效：臨床癥狀、體征積分改善三30% <70%;無效：臨床癥狀、體征積分改善 <30%。總結及評價： 頭痛頻繁發作將影響患者的生活工作， 最直接的就是影響睡眠， 因為睡眠不足， 白天就沒精神， 工作也大受影響。 而且有部分患者常常是一工作就發作， 十分耽誤事。 同時， 人久患頭痛疾病， 性格發生變化， 往往性情變得暴躁。 又因為久治不愈， 生活受到重大影響， 心理脆弱，喪失信心，時間長了對人的心腦血管將產生不利影響， 臨床上頭痛發作后腦血栓， 高血壓，腦出血，臨床也較常見。難點分析：頭痛的治療目的是減輕或終止頭痛發作，緩解伴發癥狀，預防頭痛復發。由于中 醫起效慢，口感差，煎煮不方便，攜帶不便，病人為快速緩解頭痛，往往選擇口服西藥止痛 藥，常引起胃痛、惡心嘔吐，嚴重者引起消化道出血，長期服藥對人體造成不良影響，且容 易復返發作。優化：頭痛病應重視中西醫結合，中醫辨病，