1、骨折概論骨折定義：骨或軟骨的完整性或連續性破壞。病因：成因：直接暴力 間接暴力 肌肉收縮 韌帶牽拉 持續勞損 病理骨損內因：年齡因素 健康狀況 解剖結構 骨骼病變骨折的分類：一、根據骨折斷端與外界關系開放性骨折 閉合性骨折二、根據骨折線橫形拉斜形壓螺旋形扭粉碎蝶形彎青枝嵌插撕脫多斷壓縮外力形式作用部位骨折類型軟組織損傷骨折愈合直接暴力外力接觸處橫粉碎嚴重慢間接暴力力量傳導處應力集中處斜螺旋較輕較快肌肉牽拉肌肉附著處撕脫輕較快持續勞損應力集中處橫裂輕慢病理骨損骨損嚴重處不規則視病理影響慢三、根據骨折的時間新鮮骨折 二周陳舊骨折 二周四、根據骨折移位 側方移位 成角移位 旋轉移位 縮短移位 分離移

2、位對線情況：向X成角Y°（X：角所指向的方向，e.g.外、內、前、后）對位情況：向Z移位（Z：指遠程的移位）骨折的診斷：一受傷史l 外力時間地點大小方向作用部位作用物(墜落高度地面情況著地部位)l 疼痛部位及活動影響l 功能運動感覺等二、臨床表現l 全身情況：注意并發損傷 （最常見：發燒38）l 局部情況：1. 一般現象（所有外傷都可能出現的情況）疼痛壓痛 (注意環壓縱壓叩擊痛) 青紫腫脹 功能障礙2. 骨折特征（只要有一種就可診斷為骨折，但沒有特征不能排除骨折）畸形 骨擦音 異常活動三、線檢查骨折的并發癥：一、早期并發癥休克、脂肪栓塞、內臟損傷 (肺肝脾腸腎膀胱尿道等)、血管神經損

3、傷二、后期并發癥感染、缺血性肌攣縮、墜積性肺炎、褥瘡、尿結石、骨化性肌炎、骨壞死、關節僵硬、骨折畸形愈合、延遲愈合和不愈合、骨缺血性壞死骨折臨床愈合標準：1. 局部無壓痛, 無縱向叩擊痛。2. 局部無異常活動3. X線片示骨折線模糊，有連續骨痂通過骨折線4. 功能測定：無外固定時，上肢能平舉1公斤達1分鐘，3分鐘內下肢能步行30步以上5. 觀察兩周骨折外不變形骨折的愈合：1. 炎癥期2. 原始骨痂期3. 骨痂改建期骨折的治療：總體治則動靜結合 筋骨并重 內外兼治 醫患合作具體治則：復位 固定 功能練習 內外用藥一、骨折的復位（閉合性）復位的時間骨折整復越早越好，早整復比較容易，也易得正確復位。

4、l 解剖復位指完全的復位，是最有利于功能恢復，但在實際工作中往往達不到解剖復位，若強求解剖復位常需多次手法復位，其結果造成損傷更大，合并癥多，功能恢復并不一定滿意。l 功能復位努力復位某種移位不能糾正但骨折愈合后對肢體功能沒有影響。標準l 年齡職業要求l 關節內外要求l 上下肢要求l 對線成人不超10°兒童不超15°l 骨端接觸50左右，無重迭和分離復位的方法：手法復位 牽引復位 手術復位手法復位手摸心會l 復位前仔細檢查骨折斷端的移位元情況l 結合X片復位后需檢查復位情況，觀察肢體外形，復查X光片。復位手法基本原理：l 逆骨折發生機制進行 反暴力l 持續有力的牽拉消除殘余

5、暴力導致的移位l 外力納正骨斷端的前后左右移位l 利用遠程的活動糾正肢體軸線的旋轉移位l 常規為遠程對近端復位l 利用關節囊或韌帶的牽拉糾正骨片的移位l 易于活動端或骨塊小者復位手法適用的骨折 / 作用方法拔伸牽引重迭、成角、側方、壓縮、嵌插l 利用緩慢持續有力的牽引l 斷端分開為度l 拉開重迭的骨斷端為復位創造條件l 防止過度牽引旋轉復位旋轉移位l 維持牽引l 固定近斷端l 內外旋轉遠程肢體屈伸復位近關節骨折前或后移位l 遠程肢體的屈伸折頂成角橫斷、鋸齒形、短斜形難以糾正的重迭或側方移位l 先加大斷端成角拔伸l 再反向用力回旋復位斜形、螺旋形背向移位l 摸清移位機理，試探中進行l 固定近端肢

6、體l 向移位途徑反方向旋轉遠程肢體l 適當減少牽引力端提捺正端提擠按前后移位l 持續牽引下l 利用拇指和其它四指捺正復位側方移位l 手掌向兩側對向擠壓夾擠分骨并列骨折折端靠攏l 前臂中立位l 雙拇指用力l 向內外拉開接近的骨斷端搖擺觸碰l 檢查復位效果l 使斷端間嵌插緊密l 在固定近端l 稍用力搖擺、叩擠移動骨折遠斷端二、骨折的固定固定的目的維持整復骨折使骨折斷端接觸，是骨折愈合的必要條件。固定方法：外固定小夾板固定石膏外固定牽引固定手術復位內固定其它皮外固定器和外展固定架夾板固定原理：l 肌肉的收縮力作用至骨折斷端l 扎帶的約束力l 夾板的杠桿力l 壓墊的作用力夾板使用原則：l 寬度：1/4

7、周徑-1cm（4板）l 長度：骨干骨折不超上下關節；骨端超關節。l 扎帶松緊：800g力量上提，上下移動1cm為度l 解除固定時間：骨折達臨床愈合。壓墊使用原則：l 加壓作用維持骨斷端良好位置l 不同的部位及移位而使用不同的壓墊l 防止在重要神經、血管移行部位加壓l 根據不同的移位元在不同的位置放置壓墊- 一墊法：局部加壓限制骨折移位元- 兩墊法：糾正側方移位- 三墊法：糾正成角移位- 四墊法：糾正成角及側方移位夾板固定注意事項：l 抬高患肢消腫l 早期自主活動骨折部位遠、近端肢體，或收縮肌肉l 注意肢體遠程循環和有無神經刺激現象l 防止壓迫性潰瘍（骨突部位放置壓墊應隔離棉花或懸空）l 調整扎

8、帶的松緊l 定期X線檢查l 功能鍛煉循序漸進，能忍受為度石膏固定適應癥：開放性骨折、不規則骨骨折、復雜性骨折、病理性骨折禁忌癥：合并筋膜間室高壓骨折、感染嚴重的骨折分類：托板用于要求不高的固定U型控制關節的側方及內、外翻活動管型l 固定較強l 標明固定日期及拆除日期l 肢體末端要暴露人字型注意事項：注意患肢遠程循環；注意有無神經刺激現象；注意石膏松緊，骨突部位受壓功能練習：時間骨折部狀況功能練習骨折早期傷后12周患肢局部腫脹、疼痛，容易再發生移位骨折部上、下關節不活動，身體其它各部位均應行動骨折中期兩周以后患肢腫脹消退，正在逐漸形成骨痂，骨折部日漸穩定逐步活動上、下關節骨折后期骨折臨床愈合后加

9、強患肢主動活動使各關節能迅速恢復正常活動范圍三、中藥治療1. 早期：活血化瘀、消腫止痛當歸、赤芍、丹皮、桃仁、紅花、地必蟲、骨碎補、落得打、川斷、延胡索各9克、桑枝。片劑可用化瘀活血片，七厘散等。2. 中期：和血生新、接骨續筋接骨片、接骨柴金丹等。湯劑可用續骨活血湯，如當歸、白芍、生地、澤藍、地必蟲、骨碎補、川斷、落得打、延胡索各9克、陳皮、枳殼各6克、雞血藤、桑枝。3. 后期：固本培源、補氣血肝腎健步虎潛丸，或用湯劑，如生血補髓湯加減（當歸、白芍、川斷、狗脊、補骨脂、牛藤、杜仲、生地、熟地、桑枝,絡石藤，也可用八珍湯，補中益氣湯等。脫位概論脫位定義：構成一個關節的兩骨端發生分離。關節的結構：

10、基本結構：l 關節軟骨：關節面透明軟骨l 關節囊：附著在關節面周緣的骨面上，外層纖維層，內層滑膜層l 關節腔：關節滑膜層與關節軟骨之間所圍成，內含有少量滑液輔助結構：l 韌帶l 關節內軟骨l 關節盂緣病因：l 暴力作用使關節關系發生改變（破壞）l 關節關系發生改變病理：l 關節囊的撕裂l 韌帶損傷l 肌肉肌腱損傷l 兩骨端分離脫位的分類：一、按原因：外傷性 病理性 先天性二、按時間：新鮮脫位（2 3周） 陳舊脫位 習慣性脫位三、按程度：完全脫位 不全脫位；單純性脫位 復雜性脫位四、按部位：前脫位 后脫位 中心性脫位四肢以遠程肢體移位方向，脊柱以上位椎體移位方向脫位的診斷：一、受傷史二、臨床表現

11、：1. 一般表現：腫 痛 關節活動障礙 （軟組織受傷的表現）2. 特有體征：關節畸形 彈性固定 關節盂空虛 異位關節頭三、影像檢查：X片、CT、MRIX線的作用：l 判斷脫位的程度與方向l 判斷有無病理改變l 判斷有無合并骨折l 判斷是否復位脫位的并發癥：1. 撕脫骨折：韌帶附著部2. 神經損傷：牽張和擠壓3. 血管損傷：牽張和擠壓4. 開放性關節損傷：導致感染5. 關節僵硬：損傷組織纖維化(長期固定)6. 骨缺血壞死：血供直接或間接的破壞7. 骨化性肌炎：骨膜下出血8. 創傷性關節炎：關節軟骨破壞、力學結構改變脫位的治療：常用方法：手法復位 手術復位 骨牽引復位固定與練功：固定在關節功能位或

12、穩定的位置，固定時間23周。主動、循序漸進的功能鍛煉藥物治療：三期用藥，但不宜過早補鈣劑，慎用補骨脂、磁石脂、海馬、烏梢蛇等藥物，以免引起關節軟組織鈣化手法復位原理：l 欲合先離持續有力的牽拉消除肌痙攣導致的彈性固定，消除殘余暴力導致的移位l 原路返回肢體的旋轉使關節面平滑進入關節囊破口l 杠桿作用骨的杠桿作用強迫關節頭復位切開復位適應癥l 手法失敗l 血管神經損傷l 骨片嵌入關節腔者l 合并肌腱韌帶斷裂l 開放性脫位骨折/脫位的調護一、一般護理l 環境l 情志l 飲食l 皮膚l 練功避免病因終止病理（e.g.預防褥瘡、腎結石）促進復原二、夾板的護理l 向病人及家屬作好解釋l 抬高患肢以利消腫

13、l 密切觀察傷肢血運l 防止骨突皮膚受壓l 及時調整夾板松緊度l 定期進行X線檢查l 及時指導患者練功三、石膏的護理l 石膏固定后，要維持其體位直至完全干固l 傷肢應固定于肢體關節的功能位l 抬高患肢，以利消腫l 寒冷季節應注意保暖；炎熱季節應注意通風l 防止局部皮膚受壓，并注意患肢血液循環有無障礙l 定期X線檢查l 及時指導患者練功肩部病變肩部解剖：肩部韌帶：肩鎖韌帶 喙鎖韌帶 喙肩韌帶肩袖：l 覆蓋于肩的前、上、后方：岡上肌 岡下肌 小圓肌 肩胛下肌l 聯合肌腱等組織肩胛帶的功能關節：盂肱關節  肩鎖關節 胸鎖關節 肩胛胸壁關節肩外傷：l 骨折：鎖骨骨折、肩胛骨骨折、肱骨上部骨折

14、l 脫位與分離：肩肱關節脫位、肩鎖關節脫位l 筋傷：肩扭傷、肩袖損傷或斷裂、肱二頭肌腱損傷或斷裂鎖骨骨折鎖骨解剖：l 骨干較細，呈“S”形。內側半凸向前，外側半凸向后l 內端與胸骨相連構成胸鎖關節，外端與肩峰相連構成肩鎖關節，為架于胸骨和肩峰之橋危險因素：高齡摔倒、骨質疏松、先天性骨病、體育運動、暴力鎖骨骨折的原因及類型、病理機制：鎖骨位置表淺，易骨折l 間接暴力中段斜形骨折- 手著地：地面反作用力掌腕骨前臂橈、尺骨肱骨肩胛骨鎖骨- 肩著地：地面反作用力肱骨頭肩胛骨鎖骨- 肘著地l 直接暴力骨折部位因暴力不同部位而異，粉碎或橫形l 幼兒可有青枝骨折腫痛病理為：經脈受損、骨斷筋傷、氣滯血瘀鎖骨中

15、段骨折移位：殘余暴力肌肉牽拉肢體重力l 近段受胸鎖乳突肌牽拉向上l 遠段因上肢重量及胸大肌牽拉向下，向前及和向下移位骨折斷端重迭移位鎖骨骨折診斷：1. 外傷史：摔倒手、肩落地或直接被打擊2. 一般征象：局部腫痛、青紫，局部壓痛、縱壓痛，肩關節功能障礙3. 骨折特征：或有畸形，可能摸到骨折斷端或骨擦音4. 其它表現：患側上臂貼胸不敢活動，健手托扶患肢肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼痛幼兒青枝骨折，皮下脂肪豐滿，畸形不明顯，啼哭，頭多向患側偏斜，頜部向健側5. X線檢查：有骨折征象鎖骨骨折治療：根據損傷情況1. 復位：扳肩、膝頂- 患者：端坐、挺胸、兩手插腰，雙肩用力外旋后伸。- 助手：站在患者背后

16、，雙手扶肩，一腳踏凳緣，屈膝頂住患者兩肩胛骨之間，同時扶雙肩之手不斷用力向背側扳拉。- 術者：站在患側，待重迭移位牽開后，用一手扶其肩部;另一手拇指下壓向上移位的骨折端，其余四指上提下陷的骨折端，骨折即可復位。- 對于粉碎性骨折，先囑患者肩部放松，術者站在患者肩前，用拇指與食、中指順骨皮質推擠粉碎的骨折塊，使之復位，而后如前法進行整復，骨折即可復位。2. 固定：l 幼兒青枝骨折用三角巾懸吊；有移位骨折用“8”字繃帶固定12周l 少年或成年人有移位骨折，手法復位“8”字固定或雙圈固定3. 功能鍛煉：肩部活動循序漸進l 初期可作腕、肘關節屈伸l 中后期逐漸做肩部練功活動，重點是肩外展和旋轉4. 用

17、藥：根據骨折三期內、外用藥原則手術：極少，可有骨內針，或鋼板螺絲釘固定，但仍要外加8字繃帶骨折愈合時間：l 兒童：約3-4周 l 青少年：約6-8周l 成人：約8-10周肱骨外科頸骨折肱骨外科頸解剖：位于解剖頸下23cm，即肱骨大結節之下，胸大肌止點之上，也就是肱骨上段堅松質骨交接處因易發生骨折故名外科頸骨折好發人群：中年和老年人病因及類型、病理機制：類型病因骨折特點無移位骨折直接暴力小裂紋骨折跌倒時，上肢伸直外展，手掌觸地骨折端嵌入外展型骨折跌倒時上肢外展，手掌觸地骨折近端內收，遠程外展，外側骨皮質嵌插于近端形成向內、向前成角移位，或者重迭移位內收型骨折跌倒手或肘著地，上肢內收骨近段外展，骨

18、折遠段內收，形成向外成角畸形肩腫痛病理為：骨斷筋傷、經脈受損、氣滯血瘀移位機理：l 受傷時的摔倒損傷姿勢相關形成外展、內收l 如果發生分離移位- 近段：岡上、岡下肌外展與外旋- 遠段：胸大肌、背闊肌、肱二頭肌前內肱骨外科頸骨折診斷：1. 外傷史：摔倒時上肢外展或內收位落地，亦有肘落地者2. 一般征象：局部腫痛、青紫，局部壓痛，縱壓、叩痛，肩關節功能障礙3. 骨折特征：或有畸形，可能摸到骨折斷端或骨擦音，較難判斷異常活動4. X線檢查：l 正位X片可示外展或內收骨折類型l 必要時作側位片（穿胸位）了解旋轉、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明確有無骨折端向前成角肱骨外科頸骨折治療：整復方法：患者：坐位

19、或臥位，屈肘90°，前臂中立位助手：用布帶繞過腋窩向上提拉助手：握肘部，沿肱骨縱軸方向牽拉，糾正縮短移位l 外展型骨折：- 術者雙手握骨折部，兩拇指按于骨折近端外側，其它各指抱骨折遠程內側向外捺正- 助手同時在牽拉下內收其上臂l 內收型骨折- 術者兩拇指壓住骨折部向內推，其它四指使遠程外展- 助手在牽拉下將上臂外展過頭位：涂豐老師：糾正前成角五版教材：成角畸形過大固定：無移位骨折(裂紋或嵌插骨折)無需固定，三角巾懸吊患肢3周外展型骨折超肩夾板固定，大頭墊應頂住腋窩部，以糾正向內成角內收型骨折超肩夾板固定，大頭墊應放在肱骨內上髁的上部，以糾正向外成角用藥：根據骨折三期內、外用藥原則功能

20、鍛煉：肩部活動循序漸進l 初期：握拳，屈伸肘、腕關節，舒縮上膚肌肉等活動l 3周后：練習肩關節各方向活動肩關節脫位 （肩肱關節脫位）肩關節脫位最常見，約占全身關節脫位的50%。病因及類型、病理機制：外傷+肩關節的解剖和生理特點：l 肱骨頭大，關節盂淺而小，關節囊松弛，其前下方組織薄弱，關節活動范圍大，遭受外力的機會多等。- 手著地：呈外展外旋位：地面反作用力掌腕骨前臂橈、尺骨肱骨肱骨頭脫出關節盂- 肘著地：地面反作用力肘部肱骨肱骨頭脫出關節- 肩著地：地面反作用力肩肱骨頭脫出關節盂l 腫痛病理為：經脈受損、關節筋傷、氣滯血瘀。類型：向前下脫出，形成前脫位，有盂下、喙突下和鎖骨下脫位。后脫位很少

21、見，肩關節脫位如在初期治療不當，可發生習慣性脫位。習慣性肩關節脫臼：l 多數繼發于外傷脫臼，且大部分為向前方脫臼。外傷時導致的關節孟前緣的關節囊和關節孟唇的剝離。l 有先天性關節孟形態異常(關節盂發育不全，關節盂頸體角即關節盂傾斜角向前偏移)，就容易誘發脫臼。l 肱骨頭后外側部骨缺損擴大。l 肩關節輕度外展、外旋，因而關節盂前緣很容易陷入骨缺損部，導致脫位。肩關節脫位診斷：1. 外傷史：摔倒手、肘落地2. 一般征象：肩部腫痛、青紫，局部壓痛，肩關節功能障礙。3. 脫位特征：畸形：方肩彈性固定：傷肢呈彈性固定于輕度外展內旋位，肘屈曲，用健側手托住患側前臂關節盂空虛：肩峰明顯突出，肩峰下空虛4.

22、其它表現：在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。搭肩試驗（）（Dugas征）：傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時，手掌不能同時接觸對側肩部。（脫位，骨折）直尺試驗（）：上臂外側貼放一直尺可同時接觸到肩峰與肱骨外上髁。X線檢查可明確脫位類型和確定有無骨折情況。5. X線檢查：有脫位征象，與骨折鑒別或觀察是否伴有骨折。并發癥：肩袖損傷、大結節骨折、二頭腱長頭腱滑脫、血管神經損傷、外科頸骨折肩關節脫位治療：復位：l 足蹬法（Hippocrate's法）- 患者仰臥，用拳頭大的軟布墊于患側腋下，以保護軟組織- 術者立于患側，雙手握住患肢腕部，足抵于腋窩內（右側脫位用右足，左側脫位用左足

23、）- 牽引：肩外旋、稍外展位，傷肢縱軸方向緩慢有力地牽引- 復位：慢慢內收、內旋，利用足跟為支點的杠桿作用，將肱骨頭擠入關節盂內l 科氏法（Kochers法）- 牽拉 外旋 內收 內旋- 術者一手握腕部，屈肘到90°，使肱二頭肌松弛，另一手握肘部，持續牽引，輕度外展，逐漸將上臂外旋，然后內收使肘部沿胸壁近中線，再內旋上臂l 牽引推拿法l 懸吊復位法l 臥位杠桿整復法（陳舊性脫位）固定：患肢保持在內收內旋位置腋部放棉球再用三角巾懸吊或石膏固定于胸前。l 40歲：1-2星期l 40歲：2-3日用藥：根據脫位三期內、外用藥原則。功能鍛煉： l 早期：練習手腕和手指活動l 一周后去除懸吊：肩

24、部活動循序漸進的肩部各方向運動手術適應癥肩關節前脫位并l 肱二頭肌肌腱向后滑脫阻礙手法復位l 肱骨大結節撕脫性骨折，骨折片卡在肱骨頭與關節盂之間影響復位l 肱骨外科頸骨折，手法不能整復l 喙突、肩峰或肩關節盂骨折，移位明顯 l 腋部大血管損傷肩鎖關節脫位分類：韌帶狀況癥狀I度韌帶相對完整輕度壓痛、腫脹II度肩鎖韌帶撕裂喙鎖韌帶相對完整鎖骨外端升高（不明顯）力按壓有彈性感覺III度肩鎖韌帶撕裂喙鎖韌帶撕裂鎖骨的外端挑出于肩峰的上方局部腫脹較重肩關節活動受影響，肩關節任何動作都會加重疼痛肩關節脫位與肱骨外科頸骨折鑒別肩關節脫位肱骨外科頸骨折年齡青壯年常見長者多發一般征象肩部腫脹，疼痛，壓痛，肩關節

25、功能障礙畸形方肩肩部腫脹明顯三角肌較厚，骨折畸形多不易觀察關節盂空虛常于肩前觸及肱骨頭肱骨頭位置正常特征彈性固定（脫位特征）骨擦音、縱壓痛（骨折特征）搭肩試驗（）等搭肩試驗（）X片肱骨頭與關節盂錯位分離骨折線及移位形式肩部傷筋肩周炎、肱二頭肌腱炎、撞擊綜合癥、肩袖撕裂、肩關節失穩、彈響肩、胸廓出口綜合癥病史：l 疼痛：痛處，類型，影響，夜間，時間（開始、發作）l 其它：僵硬、畸形、彈響、無力、穩定l 功能：衣褲，文胸，梳頭，洗背，吃飯，提重，推拉，扔拋，工作，運動，害怕等l 過去史：頸病，治療，外傷，手術，類似癥檢查：l 望：腫，萎，畸，疤l 切：胸鎖、肩鎖關節，鎖骨、肩峰、肩胛、結節、三角肌

26、、肩袖、滑囊、腋窩、二頭肌腱l 動：彈響，主動、被動，落痛弧，交叉胸前l 量:關節活動角度，肌力l 查頸、神經、血管專項檢查：試驗方法陽性征陽性征意義岡上肌腱（肩袖）斷裂試驗囑患者肩外展l 當外展30-60°時可以看到患側三角肌明顯收縮l 不能外展上舉上肢，越用力越聳肩l 若被動外展患歧越過120°，能主動上舉上肢岡上肌腱斷裂或撕裂落臂試驗Drop arm test令患者伸臂完全外展，然后緩慢放下不能做到或明顯疼痛肩袖損傷、撕裂肱二頭肌長頭緊張試驗Yergason test取仰臥或坐位，檢查者握患者腕，肩中立位屈肘90°，囑其做屈曲、外旋動作，并給其以阻力肱骨結節

27、間溝部位疼痛或彈響（肩關節肱二頭肌腱受牽拉緊張時，局部炎癥或損傷則出現疼痛）肱二頭肌長頭肌腱炎或肌腱滑脫撞擊征Impingement sign取仰臥或坐位，檢查者手持患肢前臂或肘部，使之肩于中立位前屈、上舉肩部疼痛（肩袖的大結節附著點損傷部位撞擊肩峰的前緣）肩袖炎癥及損傷疼痛弧取坐位或站位，令患者作主動外展運動，從0一直到上舉肩外展一定弧度內肩部出現疼痛，此范圍以外則無疼痛（在肩外展的一定活動范圍內，肩袖與肩峰下面摩擦、撞擊，當有損傷時則有疼痛）60-120°：肩峰下的肩袖病變150-180°：肩鎖關節病變肩關節穩定試驗坐位檢查，患者肩部放松，以右肩為例，檢查者左手拇指頂于

28、肱骨頭后方，其余四指固定肩胛部受損不穩的肩部活動加大，并有滑出關節孟的感覺及疼痛（對肱骨頭施加壓力，觀察肱骨頭與關節盂之間的位置改變情況）肩關節不穩右手將患臂外展、外旋時，左拇從后方給肱骨頭推前松動感肩前方不穩將肱骨頭向下牽拉肩下方不穩病因病機：l 肩關節過度扭轉、關節囊、筋膜損傷或撕裂l 重物打擊肩部一肌肉或韌帶損傷或撕裂肩部扭挫傷診斷要點：1. 有明顯外傷史2. 臨床表現：疼痛、瘀腫、壓痛、功能障礙3. 若有岡上肌腱斷裂：岡上肌腱斷裂試驗（）鑒別診斷：l 骨折l 肩關節脫位及肩鎖關節分離l 骨囊腫、骨結核等病變- 外傷暴力不大，但引起嚴重腫痛- 患肩受傷前有無疼痛等癥狀- 拍攝X線照片可確

29、診肩部扭挫傷治療：理筋手法：l 患者正坐l 術者立于患側，囑盡量放松上肢肌肉，一手捏住患側手腕，一手以虎口貼患肩，并徐徐自肩部下撫摩至肘部，重復五、六次l 接著一手托患肘，一手握患腕，將患肢緩緩向上提升，又緩緩下降，重復數次l 最后術者雙手握患側手腕，肩外展60°，肘關節伸直，作連續不斷的抖動半分鐘藥物治療：l 初期及中期：散瘀消腫、生新止痛- 內服：舒筋活血湯、云南白藥- 外敷：三色敷、雙柏散l 后期：活血舒筋- 內服：舒筋丸- 配合熏洗針灸治療：肩貞、曲垣、秉風、巨骨、阿是穴等肩周炎（肩關節周圍炎、五十肩、漏肩風、肩凝癥、凍結肩）肩周肌肉、肌腱、滑囊和關節囊等軟組織退行性改變所引

30、起的廣泛的炎癥反應。以肩疼痛、活動受限為主要特征的慢性肩部疾患。屬中醫學 “痹證”范圍。好發人群：40歲以上中老年、女多于男(約3:1)、右肩多于左肩起病：多數為慢性預后：良好，多能自愈(經數月至二年左右)若積極進行鍛煉及其它治療，則病期短，恢復快痊愈后也可再復發病因：l 正氣內虧l 邪氣外侵(風、寒、濕)l 外傷后肩部活動減少病機：l 人至五旬，氣血凝滯，陽氣不布，脈絡不通l 肩部組織，可出現不同程度的退行性改變l 關節囊及周圍軟組織發生無菌性炎癥肩周炎三期：分期癥狀時間凍結形成期疼痛漸漸發展當疼痛增加，肩功能障礙發生6周-9個月凍結完成期疼痛減輕肩關節功能障礙維持4-9個月凍結緩解期肩關節

31、功能漸漸恢復正常5-26個月診斷要點：l 40-50歲以上中老年，常有風濕寒邪侵襲史或外傷史l 肩部疼痛及活動痛，夜間加重，可放射到手，但無感覺異常，不慎撞擊有3050秒劇痛期l 肩關節活動尤以上舉、外展、內、外旋受限l 肩周圍有壓痛l 肩周肌肉痙攣或肌萎縮l X線及化驗檢查一般無異常發現癥狀體征：l 患肩肌萎縮，背闊肌和大小圓肌等有痙攣l 肩部壓痛廣泛，以肱二頭肌長頭腱部壓痛最為明顯l 肩活動嚴重受限，尤以外展、外旋、后伸為甚。 APLEY試驗（）l 晚期肩關節可呈僵硬狀態“搔癢”試驗 (Apley法)：l 測量肩關節主動運動的最快方法l 觀察記錄活動時雙手中指所能觸摸的部位內旋、內收手臂置

32、胸前搭肩，并盡力觸到對側肩胛骨前屈、外展、外旋手臂置頭后部，由上觸模對側肩胛骨的內上角后伸、旋前、內收手臂置背后，由下觸模對側肩胛骨的內上角肩關節X線片：l 一般無特殊改變l 有時可見局部骨質疏松、岡上肌鈣化、大結節密度增高等肩關節造影：顯示關節腔縮小，呈方形MRI：有炎癥黏連現象肩周炎鑒別：肩撞擊綜合癥、肩關節結核、頸椎病、肩部腫瘤治療原則：治療目的：止痛和解除肩關節的功能障礙。功能鍛煉：極為重要。在發病之初就應積極進行，要貫穿于治療全過程。要積極有計劃地進行，可采用下列方法進行：l 俯身前后內外擺動法l 俯身畫圈法l 爬墻法l 滑車帶臂上舉法一日數次，忍著輕痛主動鍛煉，疼痛減輕后，逐漸增加

33、運動量和范圍，但忌被動活動內治：主證治則方藥風寒侵襲肩部疼痛較輕，病程較短，疼痛局限于肩部，多為鈍疼或隱痛，或有麻木感，不影響上肢活動，局部發涼，得暖或撫摩則痛減，舌苔白，脈浮或緊，多為肩周炎早期祛風散寒通絡止痛蠲痹湯 加減羌活10g，獨活10g，桂枝10g，秦艽10g，海風藤15g，桑枝10g，當歸10g，川芎10g，木香10 g，乳香10g，甘草6g寒濕凝滯肩部及周圍筋肉疼痛劇烈或向遠程放射，晝輕夜甚，病程較長，因痛而不能舉肩，肩部感寒冷、麻木、沉重、畏寒得暖稍減。舌淡胖，苔白膩，脈弦滑散寒除濕化瘀通絡烏頭湯 加減麻黃10g，制川烏12g(先煎)，白芍15g，黃芪30g，全蟲12g，羌活1

34、2g，細辛6g，甘草6g氣血虧虛肩部酸痛麻木，肢體軟弱無力，肌膚不澤，神疲乏力，或局部肌肉攣縮，肩峰突起，舌質淡，脈細弱無力益氣養血祛風通絡秦桂四物湯 加味秦艽12g，桂枝12g，當歸12g，川芎10g，白芍12g，生地12g，黃芪15gl 寒甚加羌活、獨活、附子l 濕甚加苡米、海桐皮l 筋縮不利加木瓜、雞血藤、忍冬藤l 痛甚加全蟲瘀血阻絡外傷后或久病肩痛，痛有定處，局部疼痛劇烈，呈針刺樣，拒按，肩活動受限。或局部腫脹，皮色紫暗，舌質紫暗，脈弦澀活血化瘀通絡止痛活絡效靈丹合桃紅四物湯加減當歸15g，丹參15g，生乳沒各15g，桃仁10g，紅花10g，熟地10g，川芎10g，桂枝10g，白芍 1

35、0g，雞血藤15g，桑枝20g其它療法：l 外用貼敷膏藥：活血止痛膏、狗皮膏、自配藥膏等l 藥浴熏洗：上肢洗方等l 針灸治療：肩三針穴、阿是穴、曲池、配穴取肝俞、膈俞等l 剌絡拔罐l 推拿治療理筋手法：l 術者用右手的拇、食、中三指對握三角肌束，作垂直于肌纖維走行的方向撥動，l 再撥動痛點附近的岡上肌、胸肌；l 按摩肩前、肩后及肩外側；l 繼之，術者左手扶住患者肩部，右手握患手，作牽拉、抖動和旋轉活動；l 最后幫助患肢作外展、內收、前屈、后伸等動作；l 注意用力適度，以患者能忍受為宜。功能鍛煉：l 早期患者：加強患肢的外展、上舉、旋內、旋外等功能活動l 僵硬期：患者早晚反復作旋內、旋外、外展、

36、環轉等動作l 爬墻鍛煉：讓患者側面站立靠近墻壁，在墻壁上劃一高度標志，以手指接觸墻壁逐步向上移動，做肩外展、上舉動作，逐漸增加外展度數。肩撞擊綜合癥（肩袖損傷）疼痛弧綜合癥、岡上肌綜合癥、游泳肩、投擲肩l 肩痛最常見的原因l 肩袖包繞肱骨頭,起著上提和旋轉肩關節的作用l 上臂上舉后肩袖受到肩峰的壓迫造成本病肩袖損傷的成因：l 在排球、體操、游泳運動員中多發，若肩部的運動負荷過高或動作過猛，也易發生l 在肩袖損傷的同時，往往伴有肱二頭肌長頭肌健損傷l 在肩關節做背伸、轉肩、外展及超正常范圍的劇烈活動時，受到反復牽拉和與肩峰、肩喙韌帶發生反復磨擦而引起的損傷肩袖損傷癥狀：l 肩外側疼痛，可向頸部、

37、上臂部放射；肩外展、或從外旋迅速內旋時，疼痛加重；l 肩在外展到60-120°之間時，疼痛明顯，而小于或超過這一范圍時疼痛減輕，肩做外旋外展抗阻時，肩部亦出現明顯疼痛；l 肩袖損傷時間較長時，會有三角肌萎縮治療：l 急性肩袖損傷，急性期將上臂置于外展30°位置休息，減少肩部活動量，進行適當的肩部柔韌性練習l 局部進行理療、針灸、按摩、中藥外敷或痛點封閉均有較好效果l 要注意加強肩部肌肉力量，改進技術動作l 長期保守療法無效，可考慮手術治療理筋手法：急性期以輕手法為主，慢性期手法宜稍重(阿是穴，直接：拿、捏、按，間接：活動)1. 先用拿法，拿捏岡上部、肩部、上臂部，自上而下，

38、疏松筋絡2. 然后以岡上及肩部為重點，自上而下揉摩，以舒筋活血3. 再撥動并點按岡上及肩部筋絡，以理順粗糙、腫脹或扭轉的筋絡4. 最后術者左手扶住肩部，右手托住肘部，將肩部鵬賻并盡量外展，先向前搖4-5周，再向后搖4-5周，在搖轉過程中，將患肩盡量外展約90-120°藥物治療：l 急性期：舒筋活血湯l 慢性期：舒筋丸l 局部疼痛畏寒者：小活絡丸或活血酒l 體弱血虛者：當歸雞血藤湯；l 急性期腫痛較重時：外敷消瘀止痛膏或三色敷藥，外貼傷濕止痛膏肱二頭肌長頭肌腱炎（肱二頭肌長頭肌腱損傷）定義：此病是以肩前部疼痛為主要癥狀的常見病，多與外傷有關。病因、病理：l 使用肩部從事重體力勞動者l

39、長期、反復用力轉肩活動à肱二頭肌長頭肌腱在腱溝中反復、過度地磨損à腱鞘充血、水腫、增厚，導致黏連和肌腱退變l 在此基礎上，肩部的過度牽拉或扭轉等輕微外傷l 感受風寒之邪均可引起明顯的臨床癥狀診斷要點：l 肩關節前部疼痛，可向上臂前外側放射，夜間加劇，肩部活動后加重，休息后好轉。l 早期肩活動尚無明顯受限，但外展、后伸及旋轉時疼痛。逐漸加重，肩關節活動受限，患手不能觸及對側肩胛下角。l 肱骨結節間溝處壓痛明顯。l 肱二頭肌抗阻力試驗陽性：抗阻力屈肘及前臂旋后時，在肱二頭肌長頭腱處出現劇烈疼痛。l 肩部線攝片：無骨、關節改變。鑒別診斷：l 撞擊綜合癥l 肱二頭肌長頭肌腱滑脫-

40、檢查時可用一手固定患手于屈肘90°位，并作內、外旋轉- 另一手在肱二頭肌腱最上端處觸捫，可以明顯感覺到肌腱在腱溝內滑動，并發出彈響聲- 局部疼痛治療：中藥治療：活血化瘀，通絡止痛l 內服：正骨紫金丹加減l 外敷：消炎止痛膏或狗皮膏手法治療（理筋手法）：l 患者坐位l 醫者將患者前臂屈曲，向上外展90°平肩(或略小于90°)l 以單側拇指順肱二頭肌長頭肌腱走行方向，取肌腱縱軸相垂直的方向左右彈撥，分離肱二頭肌長頭肌腱抵上端，隨之理順l 彈撥應達到筋膜深部l 醫者兩手握持患肢手腕，在向下牽引的同時，兩臂用力均勻顫動3-5次。針灸：阿是穴、手三里、臂膀等體育鍛煉：疼痛緩

41、解后，即行鍛煉，防止發生凍結肩，逐漸恢復肩部外展和上舉上臂肱骨干骨折肱骨外科頸以下至肱骨髁上為肱骨干。按部位可分上、中、下13。肱骨干中段后方有橈神經，其貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并損傷。本骨折率占全身骨折35好發人群：30歲以下成年人骨折原因與類型：原因部位類型直接暴力中13粉碎、橫型間接暴力下13斜型、螺旋型旋轉暴力（投榴搬腕）肌肉收縮中段螺旋型腫痛病理為：經脈受損、骨斷筋傷、氣滯血瘀移位機理：骨折部位作用肌肉移位肱骨干上部骨折骨折位于三角肌止點之上近端胸大肌、背闊肌前內移位遠程三角肌上外移位肱骨干中部骨折骨折位于三角肌止點以下近端三角肌喙肱肌外前移位遠段肱二三頭肌上移位肱骨干下部骨

42、折骨折遠段移位因前臂肘位置而異。骨折后病人常將前臂置胸前，引起骨折遠段內旋。診斷：1. 外傷史：摔倒手、肘落地、直接被打擊、投擲、扳腕等2. 一般征象：上臂腫痛、青紫，局部環壓痛、縱壓痛，功能障礙3. 骨折特征：畸形，可能摸到骨折斷端，骨擦音，異常活動4. 并發癥：肱骨中、下段骨折應注意合并橈神經損傷虎口區麻痹腕下垂拇指不能外展等5. X線檢查：有骨折征象治療：復位 牽引 拉正固定 壓墊外展支架（飛機架）- 以遠程對近端- 固定2星期合并橈神經損傷：情況原因治療骨折無移位多為神經挫傷l 小夾板或石膏固定，觀察13月l 神經無恢復可手術探查骨折移位明顯神經可嵌入骨折斷端l 手法復位可造成神經斷裂

43、故應特小心l 手術探查神經必要性大晚期神經損傷骨痂壓迫或粘連功能鍛煉用藥：根據骨折三期內、外用藥原則。肘部疾病肘關節：肱尺關節 肱橈關節 上橈尺關節內上髁：屈肌、旋前肌外上髁：伸肌、旋后肌主要神經：正中神經 橈神經 尺神經前傾角 攜帶角前傾角：肱骨干肘線與肱骨髁肘線之間的角度正常：30-50°攜帶角：前臂與上臂形成的角度正常：前臂外偏5-15°骨折à角度減少急性肘部外傷肱骨髁上骨折、二頭肌腱撕裂、肱骨頭骨折、肱骨髁部骨折（外髁骨折、內上髁骨折、外上髁骨折）、肘關節脫位、肱骨遠程骨骺分離、肘內側韌帶損傷、牽拉肘、尺骨鷹咀骨折、橈骨上端骨折肱骨髁上骨折好發人群：10歲

44、以下兒童（成人：肘關節脫位）病因、病理機制、類型：類型病因病理骨折線及移位伸直型肘關節在半屈曲或伸直位跌倒，手心觸地暴力經前臂傳達至肱骨下端，將肱骨髁推向后方由前下斜向后上方，骨折后遠程向后移位尺偏型暴力來自肱骨髁前外方骨折時肱骨髁被推向后內方內側骨皮質受擠壓，產生一定塌陷前外側骨膜破裂，內側骨膜完整遠程向尺側移位橈偏型暴力來自肱骨髁前內方骨折斷端橈側骨皮質因壓擠而塌陷尺側骨膜斷裂，外側骨膜保持連續遠程向橈側移位屈曲型(較少見)肘關節在屈曲位跌倒，肘后落地 暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，將肱骨髁推向前方由后下斜向前上方，骨折后遠程向前移位粉碎型(成年人)摔倒時可因手或肘著地暴力可因上兩病理

45、過程，作用于肱骨髁部型和型或粉碎型骨折診斷：1. 外傷史：摔倒手或肘落地2. 年齡：多為兒童（診斷依據）3. 一般征象：局部腫痛、青紫，局部壓痛、縱壓痛，肘關節功能障礙4. 骨折特征：或有靴形肘畸形，可能摸到骨折斷端或骨擦音，異常活動難以體會到5. 并發癥：注意手部溫度、脈搏、運動及感覺，以明確有無血管，神經損傷并發癥病因臨床表現早期血管、神經損傷血管、神經受刺激或受到機械性壓迫前臂及手痛、麻痹，末端循環障礙缺血性肌攣縮(伏克曼氏攣縮Volkmann)肱動脈痙攣或受壓，肢體遠程血運嚴重障礙。肌肉可發生壞死。變性壞死肌肉纖維化而攣縮，輕者僅手指不能伸直，嚴重者手指及腕關節均呈屈曲僵硬，套式感覺，

46、爪狀手畸形。缺血性肌攣縮最早癥狀是劇痛，被動伸直手指時更為明顯。橈動脈搏動減弱或消失，手指發紺、發涼、麻木 肘內翻尺偏型肱骨髁上骨折多后遺肘內翻提攜角呈反向，內成角6. X線檢查：有骨折線或有骨折移位骨筋膜間隙綜合癥：（擠壓綜合癥、骨筋膜實綜合癥）5 PPain肌肉僵硬疼痛劇烈肘活動時加劇Pale皮膚蒼白發亮水泡Purple肢體呈青紫色紫紺Powerless活動無力Pulseless橈動脈微弱或消失后果：壞死原因上止血帶夾板石膏固定等。處理 解除止血帶固定屈肘140度觀察。必要進手朮減壓。治療：手法復位：先糾正側移位，再糾正前后移位超關節小夾板固定：復位后按預先準備的木板，紙墊進行固定。術后應

47、注意肢體血運觀察，經常調整布帶。牽引腫脹重有水泡形成，不能手法復位，或復位后骨折不穩者l 尺骨鷹嘴處骨牽引l 皮膚牽引功能鍛煉：早期活動肩、腕和手，2-3周折除夾板，逐步活動肘關節。用藥：根據骨折三期內、外用藥原則。肱骨外髁骨折指肱骨外髁帶肱骨小頭或肱骨外髁帶肱骨小頭和部分滑車骨骺的關節內骨折。肱骨外髁：非關節面(包括外上髁)、關節面肱骨外髁骨折比內髁骨折多見，是兒童常見的一種肘關節損傷，多見于5-10歲的兒童。肱骨外髁骨折à伸肌群牽拉à骨折塊移位（三度）程度情況I度無移位骨折暴力的作用較小，僅發生骨折如裂縫骨折或移位很小的肱骨外髁骨折II度輕度移位骨折骨折塊向外移位關節以

48、內的旋轉移位，骨折塊仍位于肱骨小頭和肱骨近段骨折面之間III度翻轉移位骨折后移翻轉型、前移翻轉型治療：骨折無移位者，僅屈肘90°，前臂懸吊胸前即可整復手法：- 患者仰臥，屈肘，前臂旋后，將骨折塊推向內側，使骨折塊進入關節腔而復位- 有翻轉位者，凡屬前移翻轉型的，先將骨折塊推向肘后，使之變為后移翻轉型，然后再矯正旋轉，推入關節內固定方法：- 肘關節置于伸直150°- 前臂旋后位，外髁處放固定墊，尺側肘關節上、下各放一固定墊- 超肘小夾板包扎固定練功活動   藥物治療肱骨內上髁骨折（四度）程度情況I度無移位肱骨內上髁骨折裂縫骨折無移位或僅有輕度移位

49、II度有移位肱骨內上髁骨折骨折塊有分離和旋轉但仍位于肘關節間隙的水平面以上III度骨折塊被 肱骨滑車和尺骨上端半月切跡關節面夾住明顯移位肱骨內上髁骨折IV度骨折塊明顯分離和旋轉移位，于關節面之下，且旋轉超過90°者伴肘關節向橈側脫位骨塊嵌入尺骨鷹嘴與肱骨滑車之間復位：II度：骨塊推回關節III度：利用肌肉牽拉力拉出（強度背伸患肢手指及腕關節）鷹嘴骨折：以近端對遠程復位肘關節脫位肘關節脫位為第二位常見的脫位常為閉合后脫位無骨折者為單純性脫位類型受傷動作移位機理上后方移位跌倒時用手撐地，關節在半伸直位作用力沿尺、橈骨長軸向上傳導，使尺、橈骨上端向近側沖擊后脫位肘關節過度后伸尺骨

50、鷹嘴沖擊肱骨下端的鷹嘴窩，產生一種有力的杠桿作用，使止于喙突上的肱前肌和肘關節囊前壁撕裂。肱骨下端繼續前移，尺骨鷹嘴向后移內側移位外側移位病理機制為關節移位，經脈受損，氣滯血瘀。診斷：1. 外傷史：摔倒手落地2. 一般征象：肘部腫痛、青紫，局部壓痛，肘關節功能障礙3. 脫位特征： 呈靴形肘樣畸形，肘窩部飽滿，前臂外觀變短 關節彈性固定于120-140°，只有微小的被動活動度 肘后三角的骨性標志關系改變肱骨內上髁、肱骨外上髁、尺骨鷹嘴突伸肘：三點成一直線屈肘：三點成一等邊三角形 尺骨鷹嘴后突，肘后部空虛和凹陷4. 并發癥：后脫位：尺神經損傷、尺骨喙突骨折前脫位：尺骨鷹嘴骨折5. X線檢

51、查：肘關節正側位片可顯示脫位類型、合并骨折情況治療：手法復位：l 膝頂復位法l 椅背復位法固定：用三角巾懸吊即可用藥：根據骨折、脫位三期內、外用藥原則功能鍛煉：l 早期：練習肩及手腕、手指活動l 數日后去除懸吊：肘部循序漸進的活動肱骨髁上骨折與肘關節位脫位鑒別臨床表現肱骨髁上骨折（伸直型）肘關節位脫位年齡10歲以下兒童成人一般征象部腫脹，疼痛，壓痛，肘關節功能障礙肘關節活動部分喪失畸形靴形肘上肢變化上臂短縮正常前臂正常短縮肘后三角無變化骨性標志變化X線片骨折線、移位形式肱骨與尺、橈骨（或三者）分離橈骨小頭半脫位見于26歲小兒原因：橈骨頭尚未發育完全，環狀韌帶較松弛病機：當強力牽拉時，易發生脫位，橈骨頭被拉至漏斗環狀韌帶的遠側，有時部分韌帶嵌于肱橈關節之間。診斷：1. 年齡：2-6歲小兒（8-9歲橈骨小頭發育完成）2. 外傷史：提拉患兒手臂3. 臨床表現：患兒哭鬧(穿衣、拿東西時)，肘部疼痛，