1、廣州市失業保險待遇申請表個人填寫部分姓名身份證件號個人社保編號聯系電話性別戶籍地 省（級） 市（級） 區（縣級） 鎮（街級） （所屬村居 ）失業登記日期 年 月 日就業失業登記證編號支付銀行名稱賬戶名稱支付賬號支付方式 在本市按月享受 轉回戶籍地 一次性領取本人承諾： 是否參加補充醫療保險 是 否1、有求職要求；2、已按規定辦理省內外地失業保險關系轉移手續或未曾在省內外地參加失業保險；3、在本市申領失業待遇的同時在本市或異地未有重新就業、參加社會保險、按月享受養老待遇、重復領取失業待遇等不符合領取失業待遇的情況；4、按月領取失業金期間，如本人在本市或異地有重新就業、參加社會保險、按月享受養老待

2、遇等不符合繼續按月領取失業金的情況，本人應及時告知社會保險經辦機構，并停止領取失業金。若違反上述承諾，本人愿意承擔相應法律責任。申請人簽名：_ _年_月_日單位填寫部分單位名稱單位社保編號停保日期 年 月 日停保當月失業人員是否有繳納社會保險費 是 否停保原因代碼【 】（不得涂改）1、勞動合同終止（合同期滿、用人單位破產或解散等）2、解除勞動合同（非自愿） 3、解除勞動合同（自愿）4、協商解除勞動合同（非自愿） 5、協商解除勞動合同（自愿）6、解除聘用合同（非自愿） 7、解除聘用合同（自愿）8、單位辭退、除名、開除 9、其它（非自愿） 10、其他（自愿）我單位承諾以上由本單位填寫內容（單位填寫

3、部分）均屬實，否則，我單位愿意承擔相應法律責任。 單位經辦人簽名：_ （單位公章） 社會保險經辦部門蓋章 日期： 備注1、該表格填寫一式兩份，在廣州市社會保險經辦機構申請辦理失業保險待遇業務時使用；2、有效身份證件包括居民身份證、港澳居民來往內地通行證、臺灣居民來往大陸通行證、外國人護照等；3、支付銀行賬戶必須是失業人員本人在本市工、農、建、中行、農商行、郵儲銀行等開戶的個人銀行賬戶；4、單位填寫部分的“停保原因代碼”處，填寫后不得涂改；5、若屬于單位已失蹤、注銷，或有勞動爭議可提供裁決書或判決書的情況，無需單位蓋章（單位填寫部分可由個人代填）；6、2014年7月1日前失業的原農民合同制職工申

4、領一次性失業生活補助金，個人填寫部分無需填寫“失業登記日期”和“就業失業登記證編號”，單位填寫部分無需單位蓋章（單位填寫部分可由個人代填）；7、個人填寫部分的“支付方式”處，本市戶籍失業人員只能選擇“在本市按月享受”，省內非廣州市戶籍失業人員或2014年7月1日前失業的省外戶籍人員只能選擇“在本市按月享受”或“轉回戶籍地”，2014年7月1日時處于參保狀態、其后失業的省外戶籍人員可以選擇“在本市按月享受”、“轉回戶籍地”或“一次性領取”，以上各類人員中屬于2014年7月1日前失業的原農民合同制職工只能選擇“一次性領取”；8、2014年7月1日時是否處于參保狀態的認定：以2014年7月是否有繳納社會保險費作為判定標準，有繳費的，才可被認定為2014年7月1日時處于參保狀態，未繳費的，視為2014年7月1日前已失業；9、選擇“轉回戶籍地”的可不用填寫支付銀行賬戶信息，需同時辦理失業保險待遇轉移手續（詳情查閱失業保險轉移宣傳單張），辦結后再向戶籍地社會保險經辦機構提出申請；10、申請人可選擇參加補充醫療保險，其參保繳費標準按上年度本市單位職工月平均工資的0.5%繳納，所需資金從發放的個人失業保險金中扣繳。11、申請辦理失業保險待遇業務所需提供的其他資料見失業保險