1、第1頁/共118頁 根據不同國家不同時期的流行病學資料統計，顱腦外傷的發病率在各種類型的創傷中居于首位，或僅次于四肢骨折，占全身各部位損傷的15% 20%。第2頁/共118頁 我國國內對這方面數據相對較少且不夠全面。 國內曾有調查表明，顱腦損傷的年發病率為55.4/10萬人口。第3頁/共118頁 由于不同地區，不同國情，統計和抽樣方法不同，發病率有些地區間差異較大，但總的看來，各國的顱腦損傷發病率都是比較高的。第4頁/共118頁 城市患病率高而死亡率反而較低，可能與農村醫療條件較差，患者得不到及時救治有關。 男性顱腦損傷發病率明顯高于女性，約為1.72.5:1。第5頁/共118頁 在城市中交通

2、事故占首位（31.7%），其次為外力打擊（23.8%），墜落傷占第3位。 農村中高空墜落傷占40.7%，為第1位，其次為跌傷（16.6%），交通事故占第3位（ 15.7%），可能與農村地區機動車輛相對較少有關。第6頁/共118頁第一節第一節 頭皮損傷頭皮損傷第7頁/共118頁第8頁/共118頁頭皮損傷概述頭皮損傷概述 頭皮的組成及特點：頭皮的組成及特點： 較大的彈性和韌性，對壓力和牽張力均有較強的抗力較大的彈性和韌性，對壓力和牽張力均有較強的抗力 頭皮損傷的機制：頭皮損傷的機制： 1 近于垂直的暴力作用在頭皮上，由于有顱骨的襯墊，常致頭皮挫傷或頭皮血近于垂直的暴力作用在頭皮上，由于有顱骨的襯墊

3、，常致頭皮挫傷或頭皮血腫，嚴重時可引起挫裂傷；腫，嚴重時可引起挫裂傷； 2 近于斜向或切線的外力，因為頭皮的滑動常導近于斜向或切線的外力，因為頭皮的滑動常導 致頭皮的裂傷或撕裂傷；致頭皮的裂傷或撕裂傷；第9頁/共118頁頭皮損傷分類頭皮損傷分類頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷第10頁/共118頁1.1.頭皮血腫頭皮血腫 頭皮血腫頭皮血腫皮下血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫骨膜下血腫第11頁/共118頁第12頁/共118頁1.頭皮血腫頭皮血腫第13頁/共118頁頭頭皮下血腫皮下血腫位置:位于皮下組織層 特點: 體積小，張力高，疼痛十分明顯 有時因血腫周圍組織腫脹隆起，觸診時中央反面深

4、陷，易誤認為凹陷骨折，需行顱骨X線攝片作鑒別。 第14頁/共118頁第15頁/共118頁位置: 位于帽狀腱膜下層 特點:波動明顯，血腫可擴散整個頭部疼痛較輕，常有貧血外觀，小兒及體弱者可導致休克 帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫第16頁/共118頁第17頁/共118頁第18頁/共118頁第19頁/共118頁骨膜下血腫骨膜下血腫位置: 位于骨膜與顱骨外板之間 特點:局限于某一顱骨范圍之間，以骨縫為界；張力大一般見于顱骨受傷之后第20頁/共118頁第21頁/共118頁第22頁/共118頁頭皮血腫的臨床特點頭皮血腫的臨床特點血腫類型血腫類型 臨床特點臨床特點 皮下血腫 血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心

5、軟，周圍硬，無波動感 帽狀腱膜下血腫 血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯 骨膜下血腫 血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波 動感，常伴有顱骨骨折 第23頁/共118頁頭皮血腫處理頭皮血腫處理 皮下血腫 早期給予冷敷，24-48小時之后改為熱敷。 帽狀腱膜下血腫 對嬰幼兒病人，須間隔1-2天穿刺一次，并根據情況給予抗生素，必要時需補足血容量。 骨膜下血腫 及時行頭顱CT掃描或其它檢查，但忌用強力加壓包扎。第24頁/共118頁頭皮血腫護理頭皮血腫護理 心理護理 飲食 體位 癥狀護理（疼痛、休克） 病情觀察(骨膜下血腫多伴有顱骨骨折)第25頁/共118頁2 2、頭皮裂傷、頭皮裂傷可由銳器或

6、鈍器傷所致。出血較多，可引起失血性休克。第26頁/共118頁 壓迫止血、清創縫合壓迫止血、清創縫合 頭皮裂傷處理頭皮裂傷處理第27頁/共118頁第28頁/共118頁頭皮裂傷護理頭皮裂傷護理 同頭皮血腫 傷口的觀察 感染的監測 TAT治療第29頁/共118頁3 3、頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷 多因發瓣受機械力牽扯，使大塊皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致，它可導致失血性或疼痛性休克，但較少合并顱骨骨折或腦損傷。第30頁/共118頁第31頁/共118頁第32頁/共118頁頭皮撕脫傷處理頭皮撕脫傷處理 應在壓迫止血、防治休克、清創、抗感染壓迫止血、防治休克、清創、抗感染的前提下 （1）頭皮復位再植

7、（2）清創后自體植皮術 （3）晚期創面植皮第33頁/共118頁頭皮撕脫傷護理頭皮撕脫傷護理 心理護理 癥狀護理（疼痛、休克） 體位（頭皮全部撕脫者術后，為保證皮瓣存活，短暫仰臥，整日端坐） 病情觀察第34頁/共118頁第二節第二節 顱骨骨折顱骨骨折第35頁/共118頁顱骨骨折占顱腦損傷30-40%第36頁/共118頁 顱骨骨折顱骨骨折是指受暴力作用所致顱骨結構改變。 顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴重的腦損傷。第37頁/共118頁v顱骨骨折的分類 按骨折部位分為：顱蓋顱底骨折 按骨折形態分為：線形骨折、凹陷性骨折 按骨折與外界是否相通分為：開放性、閉合性骨

8、折 第38頁/共118頁 大多系外力直接作用顱骨所致，可單發或多發，發生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內出血及腦損傷。 第39頁/共118頁顱蓋骨折顱蓋骨折 線形骨折：顱蓋線形骨折一般不需特殊處理。 凹陷性骨折 第40頁/共118頁顱蓋線形骨折顱蓋線形骨折第41頁/共118頁第42頁/共118頁顱骨骨折圖示第43頁/共118頁 好發于額骨及頂骨，多呈全層凹陷，少數僅為內板凹陷。 成人多為粉碎性骨折，兒童呈乒乓球樣骨折。 骨折部位的切線位X線片，可顯示骨折陷入顱內的深度。 CT掃描則不僅了解骨折情況，還可了解有無合并腦損傷。顱蓋骨折（凹陷性骨折）顱蓋骨折（凹陷性骨折）第44頁/共

9、118頁凹陷性骨折圖示凹陷性骨折圖示第45頁/共118頁第46頁/共118頁第47頁/共118頁第48頁/共118頁第49頁/共118頁第50頁/共118頁第51頁/共118頁 單純線性骨折 無需處理，僅需臥床休息，對癥治療，如止疼、鎮靜等。但須注意有繼發性顱內血腫等并發癥的可能。 凹陷性骨折： 位于腦重要功能區表面，有腦受壓癥狀或大面積骨折片下陷，直徑大于5cm,深度超過1cm時，應手術治療。顱蓋骨折顱蓋骨折處理處理第52頁/共118頁 顱底部的線形骨折多為顱蓋骨骨折延伸到顱底，也可由間接暴力所致。 顱底部的硬腦膜與顱骨貼附緊密，故易撕裂硬腦膜產生腦脊液外漏，成為開放性骨折。 可分為顱前窩、

10、顱中窩和顱后窩顱底骨折顱底骨折第53頁/共118頁顱前窩骨折 常累及眶頂及篩骨; 常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內積氣； 球結膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）； 損傷嗅、視神經。第54頁/共118頁前顱窩骨折（腦脊液鼻漏、熊貓眼）前顱窩骨折（腦脊液鼻漏、熊貓眼）第55頁/共118頁眶周瘀血眶周瘀血前顱凹底骨折前顱凹底骨折第56頁/共118頁第57頁/共118頁顱中窩骨折顱中窩骨折 骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經蝶竇）； 骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經外耳道流出，鼓膜完整時經耳咽管鼻腔流出； 面聽神經（-顱神經）易受損。 第58頁/共118頁顳骨乳突部骨

11、折第59頁/共118頁顱后窩骨折 骨折累及顳骨巖部后外側時，傷后12日出現乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。 骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。 骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經的損害。 第60頁/共118頁第61頁/共118頁顱底骨折的診斷及定位顱底骨折的診斷及定位 診斷及定位，主要是靠臨床表現來確定。顱底骨折X線拍片時只有3050能顯示骨折線 腦脊液漏，提示開放性腦損傷，也是顱底骨折確診的依據 CT骨窗部檢查不但對眼眶及神經管骨折的診斷有幫助，還可了解有無腦挫傷，但必須指出MRI檢查對顱底的診斷不如CT的價值多。 第62頁/共118頁顱底骨折處理顱底骨折處理 本身無須特別處理，重點觀察合并癥

12、 有脊腦液漏時，作好腦脊液漏的護理 視神經壓迫者，應考慮手術治療第63頁/共118頁顱底骨折的手術指征顱底骨折的手術指征 視神經管骨折視力減退，疑為骨折片血腫壓迫視神經，應在12小時內行視神經管探查減壓。 腦脊液漏1月未停止者，可考慮手術修補漏口。第64頁/共118頁顱骨損傷的護理顱骨損傷的護理病情觀察預防感染鎮靜、止痛腦脊液漏的護理第65頁/共118頁腦脊液漏的護理腦脊液漏的護理第66頁/共118頁鑒別腦脊液與血液鑒別腦脊液與血液將血樣液體滴于白色濾紙上，血跡外周有月暈樣淡紅色浸漬圈為腦脊液漏。腦脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖試紙測定。第67頁/共118頁第三節第三節 腦損傷腦損傷第68

13、頁/共118頁腦損傷分類腦損傷分類 按外界作用方式 直接損傷 間接損傷 按腦組織是否與外界相通 開放性腦損傷-有腦脊液漏 閉合性腦損傷-無腦脊液漏 根據損傷機制和病理改變 原發性損傷 繼發性損傷第69頁/共118頁受傷機制受傷機制 直接暴力: 加速性損傷 減速性損傷 擠壓性損傷 間接暴力: 揮鞭樣損傷 顱頸連接處損傷 胸部擠壓傷第70頁/共118頁加速性損傷加速性損傷 運動著的物體撞擊于靜止狀態的頭部所發生的腦損傷。 如棍棒或石塊擊傷。第71頁/共118頁第72頁/共118頁第73頁/共118頁第74頁/共118頁減速性損傷減速性損傷 運動著的頭部碰到靜止的物體而致傷。 除著力部位產生沖擊傷外

14、，常在著力的對側形成對沖傷，如墜落和跌傷。第75頁/共118頁減速運動腦損傷減速運動腦損傷 粗箭頭表示頭部運動的方向，細箭頭表示頭部受到外界物體的抵抗 第76頁/共118頁第77頁/共118頁第78頁/共118頁第79頁/共118頁第80頁/共118頁第81頁/共118頁擠壓性損傷擠壓性損傷 兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷。第82頁/共118頁揮鞭性損傷揮鞭性損傷 當外力作用于軀干某部使之急驟加速運動而頭部尚處于相對靜止狀態。如甩鞭樣動作發生腦損傷。這種損傷常發生在顱頸交界處。第83頁/共118頁胸內壓增加所致的腦損傷胸內壓增加所致的腦損傷 因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的

15、胸內壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。第84頁/共118頁腦損傷好發部位腦損傷好發部位1.前額受力所致的額顳葉傷灶2.顳部受力所致的對側顳葉傷灶3.枕部受力所致的額顳葉傷灶4.枕部受力所致的額顳葉傷灶 5.頂蓋部受力所致的顳枕部葉內側傷灶 第85頁/共118頁 原發性腦損傷原發性腦損傷 指暴力作用于頭部時立即指暴力作用于頭部時立即發生的腦損傷。發生的腦損傷。主要有：主要有： 腦震蕩腦震蕩 腦挫裂傷腦挫裂傷 原發性腦干傷原發性腦干傷 彌散性軸索損傷彌散性軸索損傷 繼發性腦損傷繼發性腦損傷 指受傷一定時間后出現的指受傷一定時間后出現的腦受損病變。腦受損病變。主要有主要有: 腦水腫腦水腫 顱內血腫顱內血腫腦

16、損傷分類腦損傷分類第86頁/共118頁腦震蕩腦震蕩 腦震蕩為外傷引起的短暫的腦功能障礙。 外傷史。 無肉眼可見的病理改變。 短暫意識障礙，傷后立即昏迷30min。 醒 后 伴 有 逆 行 性 遺 忘 r e t r o g r a d e amnesia。 可出現頭痛，惡心、嘔吐等癥狀。 NS無陽性體征。 CSF無紅細胞、CT檢查無異常發現。第87頁/共118頁腦震蕩的治療要點 臥床休息臥床休息1-2周，可完全恢復。周，可完全恢復。 對癥治療，如鎮痛、鎮靜。對癥治療，如鎮痛、鎮靜。 第88頁/共118頁v腦挫裂傷 腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者。腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚

17、完整者。 腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網膜下腔出血。腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網膜下腔出血。 廣泛的腦挫裂傷可在數周以后形成外傷性腦萎縮廣泛的腦挫裂傷可在數周以后形成外傷性腦萎縮(traumatic brain atrophy)。第89頁/共118頁 意識障礙：昏迷意識障礙：昏迷30分鐘以上；最突出的臨床表現分鐘以上；最突出的臨床表現 局部癥狀和體征局部癥狀和體征：癱瘓、失語、癲癇癱瘓、失語、癲癇 腦膜刺激癥狀：頭痛、嘔吐、頸項強直腦膜刺激癥狀：頭痛、嘔吐、頸項強直 顱內壓增高與腦疝：繼發腦水腫和顱內血腫顱內壓增高與腦疝：繼發腦水腫和顱內血腫第

18、90頁/共118頁第91頁/共118頁v腦挫裂傷的處理 非手術治療：為主非手術治療：為主n 一般治療一般治療n 防治腦水腫：治療腦挫裂傷的關鍵。可采用脫水、激素、吸氧、冬眠等療防治腦水腫：治療腦挫裂傷的關鍵。可采用脫水、激素、吸氧、冬眠等療法。法。n 促進腦功能恢復：應用營養神經藥物，如促進腦功能恢復：應用營養神經藥物，如ATP、輔酶、輔酶A等。等。 手術治療手術治療 ：腦減壓術，局部病灶清除術：腦減壓術，局部病灶清除術第92頁/共118頁腦干損傷腦干損傷 臨床表現和診斷 傷后持續昏迷、去皮層或去大腦強直狀態 生命體征改變：呼吸循環紊亂或呼吸循環衰竭、中樞性高熱或體溫不升 眼征：瞳孔大小不一、

19、形態多變且不規則，眼球偏斜或眼球分離 頭顱CT掃描 和MR掃描 各部位損傷特征 中腦損傷： 瞳孔大小、形態多變且不規則，對光反應減弱或消失，眼球固定，四肢肌張力增高 橋腦損傷：雙側瞳孔極度縮小，對光反應消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一軸線上 延髓損傷：突出表現為呼吸循環功能障礙。如：呼吸不規則、潮式呼吸或呼吸停止；血壓下降、心律不齊或心搏驟停等第93頁/共118頁彌漫性軸突損傷 屬慣性力所致的彌漫性腦損傷。由于腦的扭曲變形，腦內產生剪切或牽拉作用，造成大腦半球白質、小腦和腦干廣泛性軸索損傷。第94頁/共118頁 為受傷當時立即出現昏迷、時間較長立即出現昏迷、時間較長。 CT示: 大腦皮髓質交界

20、處、胼胝體、腦干、內囊區域、三腦室周圍多個點狀或小片狀出血灶。 MRI能提高小出血灶的檢出率。第95頁/共118頁顱內血腫 1.按血腫的來源和部位分類：按血腫的來源和部位分類：A硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫B硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫C腦內血腫腦內血腫2.按血腫引起顱內壓增高或早期腦疝癥狀的時間按血腫引起顱內壓增高或早期腦疝癥狀的時間.急性型：傷后小時以內。急性型：傷后小時以內。.亞急性型：傷后日周。亞急性型：傷后日周。.慢性型：傷后周以上。慢性型：傷后周以上。繼發性顱腦損傷繼發性顱腦損傷第96頁/共118頁v硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫 形成機制：與顱骨損傷密切相關。形成機制：與顱骨損傷密切相關。 好

21、發部位：硬腦膜外血腫多見于顱蓋部，尤以顳區最常發生。好發部位：硬腦膜外血腫多見于顱蓋部，尤以顳區最常發生。 出血來源：以腦膜中動脈最常見，少數由靜脈竇或板障出血所致。出血來源：以腦膜中動脈最常見，少數由靜脈竇或板障出血所致。 顱內血腫顱內血腫 第97頁/共118頁 意識障礙：中間清醒期意識障礙：中間清醒期血腫形成期（昏迷血腫形成期（昏迷清清 醒醒再昏迷）。再昏迷）。 顱內壓增高及腦疝表現：頭痛、嘔吐、瞳孔、顱內壓增高及腦疝表現：頭痛、嘔吐、瞳孔、 生命體征等生命體征等 CT檢查：梭形高密度陰影檢查：梭形高密度陰影 治療：一經診斷，立即手術治療。治療：一經診斷，立即手術治療。顱內血腫顱內血腫 v

22、硬腦膜外血腫 第98頁/共118頁第99頁/共118頁第100頁/共118頁第101頁/共118頁 硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內血腫中最常見的類型，且硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內血腫中最常見的類型，且常呈多發性或與別種血腫合并發生。常呈多發性或與別種血腫合并發生。 分類：急性硬腦膜下血腫和慢性硬腦膜下血腫分類：急性硬腦膜下血腫和慢性硬腦膜下血腫 v硬腦膜下血腫 第102頁/共118頁顱內壓增高明顯顱內壓增高明顯無中間清醒期無中間清醒期 CT為半月形高密度陰影為半月形高密度陰影v硬腦膜下血腫 第103頁/共118頁第104頁/共118頁第105頁/共118頁第10

23、6頁/共118頁第107頁/共118頁v腦內血腫 臨床表現：以進行性意識障礙加重為主，與急性硬腦膜下血腫相似。臨床表現：以進行性意識障礙加重為主，與急性硬腦膜下血腫相似。 CT檢查：表現在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質內出現圓形或不規則高密度血檢查：表現在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質內出現圓形或不規則高密度血腫影。同時可見血腫周圍的低密度水腫區。腫影。同時可見血腫周圍的低密度水腫區。 第108頁/共118頁第109頁/共118頁第110頁/共118頁第111頁/共118頁GlasgowGlasgow昏迷評分法（意識）昏迷評分法（意識） 睜眼反應睜眼反應 語言反應語言反應 運動反應運動反應 自發睜眼自發睜眼 4 回答正確回答正確 5 按吩咐動作按吩咐動作 6 呼喚睜眼呼喚睜眼 3 回答錯亂回答錯亂 4 刺痛時能定位刺痛時能定位 5 刺痛睜眼刺痛睜眼 2 詞句不清詞句不清 3 刺痛時肢體回縮刺痛時肢體回縮 4 無反應無反應 1 只能發音只能發音 2 刺痛時