1、醫(yī)學(xué)影像學(xué) 第6版 （臨床）教案2008.03第六章 泌尿與生殖系統(tǒng)第一節(jié) 泌尿系統(tǒng)與腎上腺 一、腎與輸尿管 二、膀胱 三、腎上腺 （檢查技術(shù)、正常影像表現(xiàn)、基本病變表現(xiàn)、疾病診斷）第二節(jié) 女性生殖系統(tǒng)第三節(jié) 男性生殖系統(tǒng)教學(xué)目的與要求熟悉與了解：泌尿生殖系統(tǒng)和腎上腺的多種檢查方法。掌握：臨床適應(yīng)癥，針對不同疾病能夠選擇最適宜、最恰當(dāng)?shù)臋z查方法；掌握：泌尿生殖系統(tǒng)和腎上腺的正常影像表現(xiàn)與常見疾病的影像特點(diǎn)。學(xué)會(huì)：能對一些常見病作出診斷。 重點(diǎn)熟悉KUB、IVP、RP、CT、MRI、MRU的檢查方法，掌握適應(yīng)癥。掌握泌尿系統(tǒng)和腎上腺的正常影像特點(diǎn)和主要檢查方法；泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎癌與腎盂癌、腎囊腫

2、與多囊腎、錯(cuò)構(gòu)瘤、腎與輸尿管先天異常的診斷與鑒別；腎上腺增生與腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷與鑒別。掌握男、女生殖系統(tǒng)正常影像特點(diǎn)；卵巢囊性病變、子宮肌瘤、子宮癌、前列腺增生與前列腺癌的診斷與鑒別。難點(diǎn)1.腎癌與腎盂癌、錯(cuò)構(gòu)瘤的CT和MR診斷與鑒別診斷；2.腎上腺增生與腺瘤的CT和MR診斷與鑒別；3.子宮肌瘤、子宮癌、卵巢囊腺瘤與轉(zhuǎn)移瘤的CT、MR診斷和鑒別。4.前列腺增生與癌的CT和MR診斷與鑒別診斷。 一 腎與輸尿管（一）檢查技術(shù) 1、X線檢查（1）腹部平片（KUB）:常規(guī)攝仰臥前后位片（2）尿路造影: 1)排泄性尿路造影(IVP) 造影劑:泛影葡胺、優(yōu)維顯 目的：了解臟器內(nèi)腔和兩腎排泄功能 檢查

3、前準(zhǔn)備:清潔灌腸，碘過敏試驗(yàn)。 檢查方法： 2)逆行性尿路造影 (RP)： 適用于排泄性尿路造影顯影不佳者 3)腹主動(dòng)脈造影與選擇性腎動(dòng)脈造影2、USG檢查3、CT檢查（1）：平掃檢查 （2）：增強(qiáng)檢查4、MRI檢查（1）：平掃檢查 （2）：增強(qiáng)檢查 （3）：MRU MRA 仿真內(nèi)窺鏡（二） 正常影像表現(xiàn)1.X線檢查:（1）腹部平片 重點(diǎn)了解正常腎影形態(tài) （2）尿路造影 主要觀察腎盞、腎盂和輸尿管 注意時(shí)間腎盂分型：常見型-喇叭狀，3個(gè)腎大盞 分支型-腎盂被腎大盞所代替 壺腹型-無腎大盞 P185Ø 輸尿管的三個(gè)生理狹窄區(qū)逆行性尿路造影：腎盂的四種反流，腎竇回流、靜脈周圍回流、腎小管

4、回流、淋巴管回流。（3）腎動(dòng)脈造影：動(dòng)脈期，實(shí)質(zhì)期，靜脈期3.CT檢查：平掃 增強(qiáng)（皮質(zhì)期，實(shí)質(zhì)期，腎盂期） P186圖624.MRI檢查：SE T1WI腎皮質(zhì)信號略高于髓質(zhì)，T2WI皮髓質(zhì)均呈高信號，髓質(zhì)高于皮質(zhì)。MRA:需注射對比劑，顯示腎、動(dòng)靜脈，無創(chuàng)性MRU:不需要注射對比劑，顯示尿路（三）基本病變表現(xiàn)異常表現(xiàn):(1)腎盂和腎盞受壓.變形.移位 (2)破壞 (3)充盈缺損 (4)擴(kuò)張積水CT、MRI檢查異常表現(xiàn) (1)腎實(shí)質(zhì)異常主要表現(xiàn)于密度（信號）不同的腎實(shí)質(zhì)腫塊。(2)腎盂腎盞:高密度（低信號）的結(jié)石；腎盂腎盞擴(kuò)大的腎盂積水,和腫瘤所致的軟組織密度（信號）腫塊。(3)輸尿管異常主要

5、表現(xiàn)為擴(kuò)張積水,不規(guī)則狹窄與擴(kuò)張見于結(jié)核。（四） 疾病診斷1、腎與輸尿管先天異常（1）腎盂、輸尿管重復(fù)畸形 （雙腎盂雙輸尿管）ivp、 MRU（2）馬蹄腎2、腎與輸尿管結(jié)石【臨床與病理】常見病，放射痛、血尿 草酸鈣、磷酸鈣密度高 尿酸鹽、胱氨酸鹽密度低【影像學(xué)特點(diǎn)】 X線平片為高密度（陽性結(jié)石）約90%，X線平片不顯示（陰性結(jié)石），一部分可為CT、USG發(fā)現(xiàn)。 問題：首選檢查？因此陽性結(jié)石、陰性結(jié)石的概念是僅對X線平片而言。 X線平片（KUB）為首選檢查方法X線：平片顯示高密度影，尿路造影可顯示陰性結(jié)石。CT：高密度。可發(fā)現(xiàn)一部分陰性結(jié)石。MRI：不敏感，T1WI低信號、T2WI低信號。 MR

6、U可顯示結(jié)石梗阻所致的輸尿管擴(kuò)張、積水，結(jié)石則表現(xiàn)為梗阻端杯口狀的低信號影。(1)腎結(jié)石的位置(腎盂或腎盞內(nèi))、形態(tài)（桑椹、鹿角狀、分層）。 鑒別(2)輸尿管結(jié)石 a. 腎結(jié)石下移而來，碎石后。 b.多停留生理狹窄區(qū)。 c.長軸與輸尿管方向一致。 其上方輸尿管擴(kuò)張，腎盂、腎盞積水。 腎結(jié)石與膽囊結(jié)石、淋巴結(jié)鈣化等鑒別1. 膽囊結(jié)石常多個(gè)堆積，圓形、多邊形、菱形，如葡萄串或一堆石榴子。膽囊結(jié)石側(cè)位片：高密度影在脊柱前方。腎結(jié)石側(cè)位片：高密度影與脊柱影重疊。2.淋巴結(jié)鈣化常呈成團(tuán)或散在的斑點(diǎn)狀影，移動(dòng)度大3.腸內(nèi)容物的形狀和結(jié)構(gòu)無定形，清腸后再攝片消失3、 腎與輸尿管結(jié)核【病理】:TB菌血行播散-

7、腎皮質(zhì)-髓質(zhì)(干酪化壞死)-腎乳頭(潰瘍)-腎盞腎盂破壞、空洞形成-輸尿管-膀胱。【影像表現(xiàn)】腎結(jié)核早期：ivp示腎小盞邊緣蟲蝕狀破壞；繼而空洞形成，ivp示腎小盞外側(cè)一團(tuán)對比劑與之相連；甚至不顯影。腎自截當(dāng)腎結(jié)核發(fā)生纖維增生、鈣化，終致全腎鈣化、腎功能完全喪失。（2）輸尿管TB：炎癥潰瘍、增生-管腔狹窄，ivp示輸尿管呈串珠狀、僵硬。（銹鐵絲、筆桿狀）（3）膀胱TB：炎癥潰瘍、增生-膀胱攣縮，ivp示膀胱邊緣呈鋸齒狀、小膀胱。CT可見腎實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則低密度灶，對比劑可進(jìn)入，有鈣化灶。MRU可清楚顯示腎盂、腎盞、輸尿管破壞空洞以ivp和CT檢查為主。4、 腎囊腫與多囊腎【影像表現(xiàn)】類圓形，邊清晰

8、光整，無強(qiáng)化。 CT：水樣密度； MRI：水樣的T1WI低、T2WI高信號。 囊腫內(nèi)可有出血，呈高密度囊腫或T1WI高信號。囊腫可多發(fā)多發(fā)性腎囊腫多囊腎為常染色體顯性遺傳，成人型多見，常合并多囊肝。兩腎形態(tài)失常，布滿大小不等的囊腫，殘存腎實(shí)質(zhì)菲薄或難辨認(rèn)。5、 腎癌【臨床與病理】最常見的腎惡性腫瘤，無痛性血尿。腺癌，起源于腎小管上皮細(xì)胞， 可有假包膜，常有壞死、囊變、出血，少鈣化，富血供。注意有無靜脈瘤栓。【影像表現(xiàn)】CT是腎癌的主要檢查方法，MRI作為重要的補(bǔ)充，有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。X線 作用不大。CT：向外突的實(shí)質(zhì)腫塊，密度低、等、略高于腎實(shí)質(zhì)，內(nèi)可有液化壞死、出血、鈣化。C+早期強(qiáng)化明顯，后

9、期相對低密度。MRI：T1WI信號低于腎皮質(zhì)，T2WI混雜高信號，假包膜低信號。對腎靜脈和下腔靜 脈瘤栓顯示明確。6、 腎盂癌【臨床與病理】無痛性血尿，起源于尿路上皮細(xì)胞，多為移行細(xì)胞癌，可順行種植。瘤內(nèi)少有壞死、囊變、出血，血供較腎癌不豐富。【影像表現(xiàn)】ivp顯示腎盂內(nèi)固定的充盈缺損。 CT：軟組織腫塊，輕度強(qiáng)化。 MRI：T1WI高于尿液、T2WI低于尿液信號。當(dāng)腎盂癌侵犯腎實(shí)質(zhì)和腎癌侵犯腎盂時(shí)難鑒別。7、 腎血管平滑肌脂肪瘤 (錯(cuò)構(gòu)瘤)【臨床與病理】腎臟最常見的良性腫瘤，可繼發(fā)出血。【影像學(xué)表現(xiàn)】:CT-有脂肪密度、軟組織密度的腫塊。MRI-有脂肪與軟組織信號的 腫塊，T1WI高低信號，

10、T2WI不均勻高信號。不典型錯(cuò)構(gòu)瘤（脂肪極少）與腎癌難鑒別（五）比較影像學(xué)Ivp仍是較常用的方法，具有一定的價(jià)值；腎臟、輸尿管最常用的檢查方法是超聲、CT；MRI、MRU作為輔助檢查方法，MRU有獨(dú)特之處。二 膀胱（一）檢查技術(shù)1、X線2、CT是主要檢查方法，平掃與增強(qiáng)。3、MRI（二） 正常影像表現(xiàn) 正常表現(xiàn)：膀胱容量350500ml，膀胱壁光整，厚度均一，軟組織密度（信號）。（三） 基本病變表現(xiàn) 膀胱壁彌漫性增厚-膀胱炎 。 膀胱壁局限性增厚-膀胱腫瘤。 CT和MRI主要在于觀察膀胱周圍結(jié)構(gòu)情況，為臨床提供更多信息。（四） 疾病診斷1、膀胱癌：主要為移行細(xì)胞癌 X光造影：向腔內(nèi)突起的結(jié)節(jié)狀

11、、菜花狀充盈缺損； CT、MRI：自膀胱壁生長的腫塊，軟組織密度、信號，有強(qiáng)化。重點(diǎn)觀察周圍結(jié)構(gòu)侵犯情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。2、膀胱結(jié)石：典型表現(xiàn)為年輪狀的致密影。隨體位而改變位置。三 腎上腺（一）檢查技術(shù) CT是腎上腺的主要檢查方法，MRI作為補(bǔ)充，但MRI有其獨(dú)特之處。（二）正常影像表現(xiàn) 呈軟組織密度，不能分辨皮髓質(zhì)，側(cè)肢厚度小于10mm，面積小于150mm2，均一強(qiáng)化。右側(cè)多為斜線狀，左側(cè)多為倒Y形。 P197圖 （三）基本病變表現(xiàn)1.腎上腺增生：常為雙側(cè)性，彌漫性增大2.腫瘤：多為單側(cè)性。 良性腫瘤較小，多在3cm以下； 惡性腫瘤較大，多在5cm以上。 雙側(cè)性腫塊多見于轉(zhuǎn)移瘤，其次為嗜鉻細(xì)

12、胞瘤、腺瘤、結(jié)核。 （四） 疾病診斷1、腎上腺增生 多發(fā)生在皮質(zhì)【臨床與病理】1.庫欣綜合癥，7085。 2.原發(fā)醛固酮增多癥。 3.先天性腎上腺皮質(zhì)增生。【影像表現(xiàn)】雙側(cè)性彌漫增大，側(cè)肢大于10mm和/或面積大于150mm2，或見結(jié)節(jié)，密度與信號維持正常。影像學(xué)檢查顯示“正常”，并不能除外增生。P1982、腎上腺腫瘤1）腎上腺腺瘤： 常見，發(fā)生于皮質(zhì)的良性腫瘤。 CT：單側(cè)類圓形腫塊，富含脂質(zhì)而密度較低，有強(qiáng)化。 MRI：T1WI、T2WI類似肝實(shí)質(zhì)信號。P200圖腎上腺癌：少見，發(fā)生于皮質(zhì)的惡性腫瘤。較大，常有出血和壞死、鈣化。 CT、MRI：類圓形或不規(guī)則腫塊，密度（信號）不均，增強(qiáng)不均

13、勻強(qiáng)化。2）嗜鉻細(xì)胞瘤：發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)的腫瘤，良/惡性，10發(fā)生在腎上腺外。 “10腫瘤” CT、MRI：多為單側(cè)腫塊，3cm以上，易出血、壞死、囊變而呈相應(yīng)密度、信號。 增強(qiáng)實(shí)性部分強(qiáng)化明顯、T2WI明顯高信號具有一定特征性。3）轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)肺癌多見，常為雙側(cè)性腫塊，分葉狀，不均一強(qiáng)化。 第二節(jié) 女性生殖系統(tǒng)一 檢查技術(shù)（一） X線檢查平片 ：鈣化、節(jié)育環(huán)子宮輸卵管造影：診斷兼治療作用，方法盆腔動(dòng)脈造影：診斷與治療（二）CT/MRI二 正常影像表現(xiàn)（四）正常MRI表現(xiàn)： 子宮肌層的MRI信號，T1WI均一低信號，T2WI中心高信號內(nèi)膜及宮腔分泌物， 中間薄層低信號聯(lián)合帶（子宮肌內(nèi)層），外圍

14、中等信號子宮肌外層。超聲檢查是首選，MRI作為重要補(bǔ)充，CT慎用。 四 疾病診斷1.卵巢囊腫：水樣密度（信號），成分不同時(shí)，出血時(shí)CT為高密度，MRI T1WI高信號2.囊腺瘤：漿液性壁薄均一，單房或多房； 粘液性壁厚，常為多房。3.畸胎瘤：囊性畸胎瘤可見“脂液”分層表現(xiàn)，混雜密度、信號團(tuán)塊，可見鈣化、牙或骨組織。4. 囊腺癌/轉(zhuǎn)移瘤：有明顯實(shí)性部分并強(qiáng)化，腹水、轉(zhuǎn)移灶等。（二）子宮肌瘤【臨床與病理】是子宮最常見的良性腫瘤，分三型【影像表現(xiàn)】：CT：示子宮增大分葉狀，密度與肌層相似，但可發(fā)生變性、鈣化。不同程度強(qiáng)化，但低于正常子宮肌層。MRI：T1WI類似肌層中等信號，T2WI明顯均一低信號，

15、具有特征。（三）子宮癌 子宮頸癌多為鱗狀上皮癌，內(nèi)膜癌多為腺癌。1.子宮內(nèi)膜癌：早期難發(fā)現(xiàn)；侵犯肌層后，表現(xiàn)為子宮增大，宮腔內(nèi)有出血、壞死物腫塊，強(qiáng)化低于正常肌層。2.宮頸癌：CT、MRI顯示不均一低密度或T2WI混雜高信號腫塊，MR顯示較理想。重點(diǎn)觀察周圍結(jié)構(gòu)侵犯情況，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。輸卵管炎癥、結(jié)核 （補(bǔ)充）1 .炎癥：粘連，不通暢積水，造影-碘油聚集成團(tuán)。2 .結(jié)核：粘連、增生，不通暢，造影-狹窄、僵硬、閉塞不顯影， 有時(shí)可見串珠狀鈣化。造影后24h，碘油不能在盆腔內(nèi)涂抹。五 妊娠與計(jì)劃生育妊娠超聲優(yōu)先檢查，能確定早期妊娠；觀察胎位、發(fā)育情況，發(fā)現(xiàn)某些先天畸形。近來，MRI亦較多地應(yīng)用于孕婦，觀察、測量胎兒臟器，發(fā)現(xiàn)先天畸形，與超聲相互補(bǔ)充。節(jié)育環(huán)的正常位置：立位X線檢查，在恥骨聯(lián)合上方26cm，中線旁3cm。P209 第三節(jié) 男性生殖系統(tǒng)一 檢查技術(shù) MRI 對前列腺檢查具有獨(dú)特的優(yōu)勢，能分區(qū) MRS 具有較大價(jià)值二 正常影像表現(xiàn) 正常前列腺的大小；MRI T1WI均一低信號，T2WI外圍區(qū)呈較高信號，移行區(qū)和中央?yún)^(qū)呈低信號。被膜呈低信號。四 疾病診斷（一）前列腺增生 主要發(fā)生在移行區(qū) CT：增生的前列腺向