1、腦外傷的急救與護理 腦外傷 (traumatic brain injury, tbi) 定義 外力作用于頭部導致的損傷腦外傷的原因腦外傷的原因車禍車禍50%跌落跌落21%消防消防12%運動運動/娛樂娛樂10%其他其他 7%slide 23國內(nèi)腦外傷的統(tǒng)計據(jù)研究統(tǒng)計，腦外傷的年發(fā)病率為240/10萬人口，患病率為783.3/10萬人口。發(fā)生的原因以超速或酒后騎駕車占多數(shù)，尤其是加上騎機動車未戴安全帽，年齡性別則以15-29歲的年青男性居多數(shù)。 every fifteen seconds someone in the u.s every fifteen seconds someone in the

2、 u.s suffers a traumatic brain injury. suffers a traumatic brain injury. tbi 300 per 100,000tbi 300 per 100,000 every five minutes, one of those people every five minutes, one of those people will will die. . mortality rate mortality rate ：7.5%7.5% tbi is the leading killer of persons below tbi is t

3、he leading killer of persons below the age of 45 the age of 45 美國2000年的相關統(tǒng)計顱腦損傷的類型主要包括頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷等頭皮損傷頭皮損傷是指直接損傷頭皮所致，常因暴力的性質(zhì)、方向及強度不同所致?lián)p傷各異，可分頭皮擦傷、挫傷、頭皮血腫、裂傷及撕脫傷等。頭皮損傷是原發(fā)性顱腦損傷中最常見的一種，它的范圍可由輕微擦傷到整個頭皮的撕脫傷，其意義在于頭皮損傷有助于顱腦損傷的部位及輕重的判斷。臨床表現(xiàn)及診斷要點：（1）有直接暴力外傷史。（2）頭皮下血腫：頭皮下出血積聚而成，因血液浸入周邊 組織而致水腫隆起，捫診時酷似凹陷性骨折。（

4、3）帽狀腱膜下血腫：血液積聚于帽狀腱膜下面的疏松間隙中，血腫較大，有時可使整個頭皮浮起，波動明顯，恰似戴了頂帽子。這種損傷出血量較大,特別是小孩,需要特別注意,可能因為出血量較大導致休克。（4）骨膜下血腫：常伴有線型骨折，以雙側頂骨區(qū)較多，血腫的邊界常止于骨縫。頭皮損傷的護理 頭皮損傷一般較輕，經(jīng)妥善處置后一般無需特殊護理。但對于小兒帽狀腱膜下出血，要嚴密觀察患兒的意識情況，預防休克的發(fā)生，另外，要注意有無感染的發(fā)生。顱骨骨折 顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結構改變.根據(jù)發(fā)生部位可分為：顱蓋骨折和顱底骨折.按骨折形態(tài)分為線性骨折,凹陷性骨折和粉碎性骨折.顱底骨折的分類 顱前窩骨折 累及眶頂和

5、篩骨，可有鼻出血、眶周廣泛瘀血斑(“熊貓眼”征)以及廣泛球結膜下出血斑等表現(xiàn)。若腦膜、骨膜均破裂，則合并腦脊液鼻漏，腦脊液經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔流出。若篩板或視神經(jīng)管骨折，可合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。“熊貓眼”征顱底骨折的分類 顱中窩骨折 若累及蝶骨，可有鼻出血或合并腦脊液鼻滑，腦脊液經(jīng)蝶竇由鼻孔流出。若累及顳骨巖部，腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時，則合并腦脊液耳漏，腦脊液經(jīng)中耳由外耳道流出；若鼓膜完整，腦脊液則經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部，可誤認為鼻漏；常合并第、腦神經(jīng)損傷。顱中窩骨折 若累及蝶骨和顳骨的內(nèi)側部，可能損傷垂體或第、腦神經(jīng)。若骨折傷及頸動脈海綿竇段，可因動靜脈瘺的形成而出現(xiàn)搏動性突眼及顱內(nèi)雜音；破裂

6、孔或頸內(nèi)動脈管處的破裂，可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。顱底骨折的分類 顱后窩骨折 累及顳骨巖部后外側時，多在傷后12日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑(battle征)。若累及枕骨基底部，可在傷后數(shù)小時出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下瘀血斑；枕骨大孔或巖尖后緣附近的骨折，可合并后組腦神經(jīng)(第一腦神經(jīng))損傷。battle征顱底骨折病人的護理 顱骨骨折的重要性不在骨折本身，而在于骨折所造成的腦膜、腦組織，腦血管等的損害。顱腦損傷伴有顱骨骨折時，表示作用于頭部的暴力較大，腦損傷也較重。對顱骨骨折病人的護理也是很重要的，要遵循以下幾點：顱底骨折病人的護理 1. 顱底骨折院病人，按醫(yī)囑密切觀察生命體征的改變，早期發(fā)現(xiàn)腦疝，及時

7、進行手術治療。 2. 顱底骨折合并腦脊液漏者，要臥床休息。 3. 顱底骨折有腦脊液漏者，枕下應墊無菌小巾，一切操作應按無菌傷口處理，防止感染。 4. 顱底骨折病人的臥位，向患側臥，便于引流。顱底骨折病人的護理 5. 顱底骨折鼻漏者禁用手掏、堵塞，不能用力咳嗽、打噴嚏、 大便，防污染有腦脊液逆流入顱內(nèi)，造成顱內(nèi)感染積氣。 6. 顱底骨折病人禁止做腰穿，已有顱內(nèi)感染者例外。 7. 顱底骨折病人要保持耳、鼻的局部清潔，每日用雙氧水、鹽水棉球清潔局部。顱底骨折病人的護理 8. 顱底骨折累及顳骨巖部而損傷了聽神經(jīng)，病人聽力喪失，護理人員要關心、體貼病人，加強生活護理。 9. 重癥腦挫傷合并鼻漏，禁止從鼻

8、腔吸痰，鼻漏未停止，不能從鼻腔插各種管道。 10. 中顱窩底骨折損傷下丘腦而產(chǎn)生尿崩癥時除給予藥物控制，還要供給充足的飲水。腦損傷 腦損傷是由暴力作用于頭部所造成的一種嚴重創(chuàng)傷.按損傷發(fā)生的時間可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。按是否與外界相通可分為閉合性損傷和開放性損傷兩大類.腦損傷 有頭皮顱骨開裂，并有腦脊液和（或）腦組織外溢時，屬于開放性腦損作。另外，當頭部被高速的槍彈擊中時，彈頭或彈片可擊穿頭皮與顱骨，并造成腦損傷，這類損傷稱火器傷，通常也屬于開放性腦損傷。腦損傷腦損傷的分類 腦震蕩是指頭部遭受外力打擊后，即刻發(fā)生短暫的腦功能障礙。病理改變無明顯變化。臨床表現(xiàn)為短暫性昏迷、近事遺忘以及頭痛、惡心和

9、嘔吐等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征發(fā)現(xiàn)。它是最輕的一種腦損傷，經(jīng)治療后大多可以治愈。其可以單獨發(fā)生，也可以與其他顱腦損傷合并存在，應注意及時作出鑒別診斷。 彌漫性軸所損傷 彌漫性軸索損傷：（diffuse axonal injury，dai）：指頭部受到加速性旋轉(zhuǎn)暴力時發(fā)生的，主要彌漫分布于腦白質(zhì)、以軸索損傷為主要改變的一種原發(fā)性腦實質(zhì)的損傷。其特點為廣泛性白質(zhì)變性，小灶性出血，神經(jīng)軸索回縮球，小膠質(zhì)細胞簇出現(xiàn)，常與其他顱腦損傷合并，死亡率高。腦損傷的分類 腦挫裂傷是腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱，因為挫傷和裂傷往往是同時存在的。通常腦表面的挫裂傷多在暴力打擊的部位和對沖的部位，尤其是后者，總是較為嚴重

10、并常以額、顳前端和底部為多，這是由于腦組織在顱腔內(nèi)的滑動及碰撞所引起的。腦實質(zhì)內(nèi)的挫裂傷，則常因腦組織的變形和剪性應力引起損傷，往往見于不同介質(zhì)的結構之間，并以挫傷及點狀出血為主。腦挫裂傷腦挫裂傷 原發(fā)性腦干損傷 指中腦，腦橋和延髓的損傷 1.傷后常立即發(fā)生昏迷 2.中腦損傷時，初期兩側瞳孔不等大，傷側瞳孔散大，對光反應消失，眼球向下外傾斜;兩側損傷時，兩側瞳孔散大，眼球固定。腦橋損傷時，可出現(xiàn)兩瞳孔極度縮小，光反射消失，兩側眼球內(nèi)斜，同向偏斜或兩側眼球分離等征象。 原發(fā)性腦干損傷3. 去皮質(zhì)強直 是中腦損傷的重要表現(xiàn)4. 錐體束征 是腦干損傷的重要體征之一。包括肢體癱瘓、肌張力增高、腱反射亢

11、進和病理反射出現(xiàn)等。5. 生命體征變化(呼吸,心血管,體溫)6. 內(nèi)臟癥狀(上消化道出血,嗝逆,神經(jīng)源性肺水腫) 下丘腦損傷表現(xiàn):受傷早期意識或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫腦損傷的分類 硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關。硬膜外血腫腦損傷的分類 硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔，是顱內(nèi)血腫中最常見者常呈多發(fā)性或與別種血腫合并發(fā)生。可分為急性，亞急性及

12、慢性三種。硬膜下血腫急性 亞急性慢性腦內(nèi)血腫 主要指位于腦實質(zhì)內(nèi)的血腫基底節(jié)出血腦室內(nèi)出血重型顱腦損傷的急救與護理一、急救護理措施1制動 減少搬動,平臥位,頭偏向一側。重型顱腦損傷的急救與護理2維持有效呼吸及循環(huán) 首先要保持呼吸道通暢,及時清除呼吸道血塊,異物及分泌物,吸氧,必要時做好氣管插管,人工氣囊輔助呼吸，氣管切開和使用呼吸機吸氧。快速足量補液,改善微循環(huán),維持血壓。重型顱腦損傷的急救與護理3抓緊顱內(nèi)血腫與開放性損傷的救 治 積極配合醫(yī)生開放性損傷止血清創(chuàng)縫合,如有手術指征,立即準備手術治療。重型顱腦損傷的急救與護理4降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫 短時間內(nèi)大量使用脫水劑可能導致心、腎、肺功能急

13、性衰竭,導致腦缺血、缺氧進一步加重。因此要適度的采用20%甘露醇、速尿、激素、高滲糖等脫水劑,通常采用單獨或聯(lián)合應用的方法。重型顱腦損傷的急救與護理5急救觀察 密切觀察病人變化每1530min監(jiān)測一次生命體征。觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、尿量、肢體活動等,并詳細記錄。及時采集標本送檢,有負性變化及時報告醫(yī)生。重型顱腦損傷的急救與護理5.1觀察意識障礙程度,注意中間是否出現(xiàn)清醒又昏迷或意識障礙進行性加重;注意眼球的位置、瞳孔大小、對光反應,肢體癱瘓情況;觀察有無嘔吐,嘔吐物性質(zhì);觀察有無癲癇發(fā)作及強直抽搐。重型顱腦損傷的急救與護理5.2對癥護理: 躁動不安的病人加床檔和保護帶;有腦脊液鼻漏

14、耳漏的病人,取患側臥位,便于引流,切忌堵塞外耳道及鼻孔;鼻漏、耳漏可用無菌棉球清潔局部,再用碘伏消毒;按無菌操作技術進行留置導尿;注意保護抽搐病人,防止舌咬傷。重型顱腦損傷的急救與護理6對需要手術的病人盡快做好術前準備工作,如備皮、采血、配血、皮試,留置導尿管。7給予病人與家屬心理支持,搶救時請患者家屬避開,搶救過程中動作要敏捷,熟練,有條不紊。切忌大聲喧嘩,驚慌和忙亂。重型顱腦損傷的急救與護理二、根據(jù)病情發(fā)展規(guī)律,做好預防性觀察護理1高熱的護理.2保持氣道通暢,及時消除口腔及呼吸道分泌物,協(xié)助拍背咳痰,給予口腔護理,防止病人有誤吸、窒息的可能3調(diào)整好靜脈輸液速度。保持水電解質(zhì)平衡,防止低血容量性休克。重型顱腦損傷的急救與護理4注意嘔吐胃內(nèi)容物的性狀,預防應激性潰瘍的發(fā)生。5密切注意觀察有否發(fā)生腦疝的可能。6 保持皮膚清潔,定時翻身,按摩受壓處,保持床單元的清潔干燥,防止褥瘡的發(fā)生。重型顱腦損傷的急救與