1、復旦大學實驗動物科學部動物實驗倫理審查申請書Fudan University Experimental Animal DepartmentApplication for Ethical Approval for Research Involving Animals申請日期：年月日App. Date(YY-MM-DD):申請人姓名Name of Principal Investigator聯系人姓名Contact Person申請人單位Department聯系人電話Contact Tel. No.課題名稱Project Title課題性質Funding Source & Number實驗

2、動物從業人員上崗參與實驗人員姓名Name職稱Title證號Animal UserPermit No.聯系電話Tel.No.Additional ResearchPersonnel實驗概述（包括實驗目的，實驗設計，對動物進行的每一步詳細操作，實驗結束后動物的處理包括安死術等。）Description of Project (Please describe study objectives and experimental design; specify all proceduresperformed on animals, post procedure animal care, and the

3、fate of animals including euthanasia criteria andmethod.)動物來源 Source使用動物情況品種品系 Species or Strains等級 Grade規格 SpecificationsAnimalRequirements數量 Quantity 只（ 只； 只）計 劃 進 駐 日 期 （ Proposed Date of 計 劃 結 束 日 期 （ Proposed Date ofCommencement）Completion）年月日年月日本人已認真審閱此申請表所填內容，保證所填內容真實可靠，并將嚴格遵守上述實驗方申請人承諾Princi

4、palInvestigators案。(I confirm that I will ensure that the requirements for the treatment of the animals asdetailed in this application and as approved by the Animal Ethics Committee will be metduring the course of the project.）Declaration簽名（Signature）日期（Date）年月日1. 該項目的科學重要性和必要性，期望的科學獲益。（The significa

5、nces, necessity and theexpected scientific benefits of the proposal work.）2. 所使用的動物品種、等級、規格是否合適，使用數量的計算依據。（The species, strains,grade, specification and number of the animals to be used should be justified.）3. 能否通過改良設計方案替代或減少使用所用動物。(Rational for animal use should bejustified, including the alternati

6、ves to animal use, a refined study design to replace orreduce animal number to be used.)4. 實驗操作中是否善待動物，包括合理的實驗終點，麻醉方案，不麻醉的理由及減少相應動物痛苦的措施，實驗結束動物的處理，動物安樂死方案等。（Appropriate animalcare and handling throughout the experiment, including a scientific sound endpoint;anesthetics, analgesics, sedatives or tran

7、quilizers that are to be used; explanation for anyConsiderationsprocedure cause unrelieved pain or distress; disposition of animals at end of study; andeuthanasia criteria and method.）5. 是否使用對人體或環境有害試劑，有潛在感染性試劑，放射性物質，是否使用遺傳修飾試劑，是否進行遺傳操作，相應的防護措施。（Are the materials to be used harmfulor toxic? Are ther

8、e any radioactive agents, infectious agents, genetic modified agents, andthe genetic manipulation to be used in the experiment? If yes, the safety measures shouldbe specified.）6. 是否使用轉基因動物，來源是否符合國家規定，是否進行免疫隔離。(Are geneticmodified animals to be used in the experiments? IF yes, the source should be va

9、lid and theanimals should be quarantined.)實驗動物保護、福利、倫理小組意見Comments, Provisos or Reservations of Animal Ethics Committee代表簽名：Name of Ethics Committee RepresentativeDate(YY-MM-DD):年月日審查項目Ethical說明：（無需打印）1、 申請人必須為課題負責人。2、 申請人單位必須說明科室。3、 課題性質注明基金資助名稱和編號。4、 必須寫明所有實驗參與人員，不在表中人員動物部有權拒絕其進入動物房。5、 動物來源為外購的，如無特殊