1、安全生產行政執法文書（式樣）征求意見稿國家安全生產監督管理總局 政策法規司二00六年十二月安全生產行政執法文書立案審批表( )安監管案立字 第（ ）號案由 案件來源 時間 案件名稱 當事人 電話 當事人基本情況 當事人地址 郵政編碼 案件基本情況：承辦人意見：承辦人（簽名）： 證號： 證號： 年 月 日審核意見：審核人（簽名）：年 月 日審批意見：審批人（簽名）： 年 月 日安全生產行政執法文書調查詢問筆錄詢問時間 年 月 日 時 分至 月 日 時 分 第 次詢問 詢問地點 被詢問人姓名 性別 年齡 身份證號 工作單位 職務 住址 電話 詢問人 單位及職務 記錄人 單位及職務 在場人 我們是

2、的執法人員 ，這是執法證件（出示證件）。我們依法就 一案的有關問題向您了解情況，您有陳述、申辯和申請回避的權利。請您予以配合。調查記錄： 詢問人（簽名）： 記錄人（簽名）： 被詢問人（簽名）： 年 月 日共 頁 第 頁續頁詢問人（簽名）： 記錄人（簽名）：被詢問人（簽名）： 年 月 日 共 頁第 頁 安全生產行政執法文書勘驗檢查筆錄( )安監管案勘驗字 第（ ）號 勘驗時間 年 月 日 時 分至 月 日 時 分 勘驗場所 天氣情況 勘驗人 單位及職務 勘驗人 單位及職務 當事人 單位及職務 當事人 單位及職務 被邀請人 單位及職務 記錄人 單位及職務 我們是 安全生產監督管理局安全生產監察員

3、、 ，證件號碼為 、 ，這是我們的證件。現進行勘驗檢查。勘驗情況 勘驗人（簽名）： 勘驗人（簽名）： 當事人 （簽名）： 聯系方式： 當事人 （簽名）： 聯系方式： 被邀請人（簽名）： 記錄人（簽名）： 本頁填寫不下的內容或需繪制勘驗圖的，可另附紙。 共 頁 第 頁續頁 勘驗人（簽名）： 勘驗人（簽名）： 當事人 （簽名）： 聯系方式： 當事人 （簽名）： 聯系方式： 被邀請人（簽名）： 記錄人（簽名）： 本頁填寫不下的內容或需繪制勘驗圖的，可另附紙。 共 頁 第 頁安全生產行政執法文書抽樣取證記錄( )安監管案抽樣字 第（ ）號 被抽樣取證單位 現場負責人 單位地址 聯系電話 郵編 抽樣取證

4、時間 年 月 日 時 分至 月 日 時 分 抽樣地點 依據中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款規定，需對你（單位）的下列物品抽樣取證。序號證據物品名稱規格及批號數量被抽樣取證單位現場負責人（簽名）： 安全生產監察員（簽名）： 證號： 安全生產監察員（簽名）： 證號： 安全生產監督管理部門（公章） 年 月 日兩聯復寫：第一聯由安全生產監督管理部門備案，第二聯交被取證單位。安全生產行政執法文書先行登記保存物品審批表 案件名稱： 當事人及基本情況案件基本情況物品名稱及數量提請理由及依據保存方式承辦人意見：承辦人（簽字）：年 月 日部門負責人意見：負責人（簽字）： 年月日行政機關負責人意見：負責人

5、（簽字）： 年月日安全生產行政執法文書先行登記保存證據通知書( )安監管案先保通字 第（ ）號 ：因你（單位）涉嫌 行為，依據中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款的規定，本行政機關決定對有關物品（物品名稱、數量等詳見附后清單）采取先行登記保存措施。注意事項： 1.對先行登記保存的物品，本行政機關將在七日內依法作出處理決定。請你（單位）于年月日到接受對先行登記保存物品的處理決定。2.對就地先行登記保存的物品，在本行政機關作出處理決定前，你（單位）負有妥善保管的義務，不得有短缺、滅失、損毀或擅自移動等改變證據物品的任何行為。3.請核對物品清單后，簽字確認。 安全生產監督管理部門（公章）年 月

6、日被取證人（簽名）： 兩聯復寫：第一聯由安全生產監督管理部門備案，第二聯交被取證單位。物 品 清 單序號物品名稱規格型號產地成色（品級）單位價格數量備注上述物品經核無誤（物品所有人簽字）： 承辦人（簽字）： 承辦人（簽字）： 年 月 日安全生產行政執法文書保存證據處理審批表案件名稱： 當事人及基本情況案件基本情況物品名稱及數量提請理由及依據承辦人意見：承辦人（簽字）：年 月 日部門負責人意見：負責人（簽字）： 年 月日行政機關負責人意見：負責人（簽字）： 年 月日安全生產行政執法文書保存證據處理決定( )安監管案證處字 第（ ）號 ： 本機關于 年 月 日對你(單位) 等物品進行的先行登記保存

7、文號：( )安監管案先行通字 第（ ）號，現已結束。依照相關規定,對上述物品作出如下處理： 。安全生產監督管理部門（公章） 年 月 日兩聯復寫：第一聯由安全生產監督管理部門備案，第二聯交被取證單位。安全生產行政執法文書現場檢查記錄被檢查單位： 地 址： 法定代表人（負責人）： 職務： 聯系電話： 檢查場所： 檢查時間： 年 月 日 時 分至 月 日 時 分我們是 安全生產監督管理局執法人員 、 ，證件號碼為 、 這是我們的證件。現對你單位進行檢查。檢查情況： 被檢查單位現場負責人（簽字）：安全生產監察員（簽名）： 安全生產監督管理部門（公章） 年 月 日 兩聯復寫：第一聯由安全生產監督管理部門

8、備案，第二聯交被檢查單位。安全生產行政執法文書鑒 定 委 托 書( )安監管案鑒定字 第（ ）號 ： 本行政機關在調查有關安全生產違法案件中，需委托你單位對下列物品進行鑒定。物品名稱規格型號數量備注鑒定要求：1234 安全生產監督管理部門（公章 ） 年 月 日注： 鑒定結論請提出具體鑒定報告書，并由鑒定人員簽名或蓋章，加蓋公章。安全生產行政執法文書行政處罰陳述申辯權利告知書( )安監管案罰告字 第（ ）號 ：經查，你單位（個人）的以下行為 違反了 規定，依據 擬對你單位（個人）作出 行政處罰。如對上述處罰有異議，根據中華人民共和國行政處罰法第三十一條和第三十二條的規定，你單位（個人）有權向 安

9、全生產監督管理部門進行陳述和申辯。安全生產監督管理部門地址： 聯系人： 聯系電話： 郵政編碼： 安全生產監督管理部門（公章）年 月 日兩聯復寫：第一聯由安全生產監督管理部門備案，第二聯交被處罰當事人。安全生產行政執法文書聽證告知書( )安監管案聽告字 第（ ）號 ：經查，你單位（個人）的以下行為 違反了 規定，依據 ，擬對你單位（個人）作出 行政處罰。根據中華人民共和國行政處罰法第四十二條的規定，行政機關作出責令停產停業、吊銷許可證或執照、較大數額的罰款決定之前，應當告知當事人有聽證的權利。當事人要求聽證的應在被告知聽證權之日起3日內提出聽證申請。逾期不提出聽證申請的，視為放棄聽證權利。特此告

10、知。安全生產監督管理部門地址： 聯系人： 聯系電話： 郵政編碼： 安全生產監督管理部門（公章）年 月 日兩聯復寫：第一聯由安全生產監督管理部門備案，第二聯交被處罰當事人。安全生產行政執法文書聽證會通知書( )安監管案聽通字 第（ ）號 ： 根據你（單位）申請，關于 一案，現定于 年 月 日 時 分在 （公開、不公開）舉行聽證會議，請準時出席。 聽證會主持人姓名 職務 聽證會記錄人姓名 職務 根據中華人民共和國行政處罰法第四十二條規定，你（單位）可以申請聽證主持人回避。注意事項如下：1.申請延期舉行的，應當在舉行聽證會前向本行政機關提出，由本行政機關決定是否延期。2.不按時參加聽證會且未事先說明

11、理由的，視為放棄聽證權利。3.委托代理人參加聽證的，應當在聽證會前向本行政機關提交授權委托書等有關證明。特此通知。安全生產監督管理部門（公章）年 月 日安全生產監督管理部門地址：郵政編碼：聯系人：聯系電話：兩聯復寫：第一聯由安全生產監督管理部門備案，第二聯交申請聽證人。安全生產行政執法文書聽證筆錄案件名稱 主持聽證機關 地點 聽證時間 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分主持人 聽證人 記錄人 調查人員 證號 調查人員 證號 申請聽證單位法定代表人姓名 性別 年齡 工作單位（職務） 委托代理人 性別 年齡 工作單位（職務） 委托代理人 性別 年齡 工作單位（職務） 第三人 其他參與人員 聽

12、證記錄 申請聽證單位法定代表人及其委托代理人、調查人員（簽字）：共 頁第 頁安全生產行政執法文書行政處罰集體討論記錄案件名稱 討論時間 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分地點 主持人 匯報人 記錄人 出席人員姓名及職務： 討論內容 討論記錄 結論性意見： 出席人員簽名： 安全生產行政執法文書聽證會報告書( )安監管案聽報字 第（ ）號 案件名稱 聽證主持人記錄人聽證會基本情況摘要：（詳見聽證會筆錄，筆錄附后）主持人意見 主持人（簽字）： 年 月 日負責人審核意見 負責人（簽字）： 年 月 日安全生產行政執法文書行政（當場）處罰決定書（單位）( )安監管案罰當字 第（ ）號 被處罰單位： 地址： 法定代表人（負責人）： 職務： 違法事實： 以上事實違反了 的規定，依據 的規定，決定給予 的行政處罰。履行方式和期限（見打處）當場繳納罰款自收到本決定書之日起15日內繳至 ，到期不繳每日按罰款數額的3%加處罰款。當事人如不服本處罰決定的，可以依法在60日內向 人民政府或者 申請行政復議，或者在三個月內依法向 人民法院提起行政訴訟；逾期不申請行政復議、不提起行政訴訟又不履行的，本機關將依法申請人民法院強制執行。 安