1、手術(shù)名稱肝動脈導(dǎo)管插入及灌注術(shù)別名經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療；肝動脈插管及灌注術(shù)分類普通外科/肝臟手術(shù)/肝去動脈療法ICD編碼38.9101概述肝動脈插管連續(xù)滴注抗癌藥物適用于治療不能切除或做姑息性切除后的肝癌患者，由于肝癌血供主要來源于動脈，故此法可使藥物直接作用于腫瘤組織內(nèi)，提高局部藥物濃度，減少全身反應(yīng)，達(dá)到治療腫瘤，緩解癥狀和延長生命的目的。適應(yīng)癥肝動脈導(dǎo)管插入及灌注術(shù)適用于：1.無法切除的原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌，在行肝動脈結(jié)扎的同時(shí)可行肝動脈插管術(shù)。2.肝癌姑息性切除肝切面有殘留腫瘤，門靜脈分支有癌栓者，可同時(shí)行門靜脈插管化療。3.行術(shù)后預(yù)防性化療。原發(fā)性肝癌絕大部分合并有小衛(wèi)星灶及門靜脈內(nèi)微

2、小癌栓，術(shù)中操作擠壓腫瘤是造成腫瘤擴(kuò)散的重要原因之一，因此雖然為根治性切除，術(shù)后仍有必要行預(yù)防性化療以防止復(fù)發(fā)。4.肝功能正常，無明顯肝硬化，無黃疸、腹水，心、肺、腎等重要臟器功能正常。禁忌癥1.中晚期肝癌門靜脈主干癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。2.繼發(fā)性肝癌原發(fā)灶未切除者。3.肝動脈變異，插管困難者；我們在操作中發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者迷走肝動脈很粗，而正常肝動脈很細(xì)，導(dǎo)管難以插入，只能放棄插管。4.嚴(yán)重肝硬化伴有門脈高壓癥，患者無法耐受手術(shù)者。5.肝硬化嚴(yán)重，雖然行肝癌切除，但估計(jì)術(shù)后患者肝功能恢復(fù)困難、難以耐受化療者。麻醉和體位硬脊膜外麻醉或全麻。仰臥位。手術(shù)步驟1.插管部位的選擇（1）肝癌無法切除時(shí)可在結(jié)扎

3、肝動脈的同時(shí)于結(jié)扎動脈遠(yuǎn)端插管，主要為肝左、右動脈插管。（2）肝癌切除后需保留肝動脈血供，可選擇胃網(wǎng)膜右動脈或胃十二指腸動脈插管，尤以后者插管成功率高。（3）門靜脈插管可選擇臍靜脈或胃網(wǎng)膜右靜脈途徑。2.插管方法（1）經(jīng)肝左、右動脈插管時(shí)與間隙性肝動脈阻斷術(shù)敘述的方法相同。導(dǎo)管引出腹壁外縫扎固定。（2）經(jīng)胃十二指腸動脈插管：分離出肝固有動脈、肝左、右動脈、肝總動脈及胃十二指腸動脈，分別用絲線懸吊牽引，雙重結(jié)扎胃十二指腸動脈遠(yuǎn)端；于胃十二指腸動脈結(jié)扎線近端剪一小斜切口，將充滿肝素液的導(dǎo)管插入胃十二指腸動脈內(nèi)，并沿肝固有動脈進(jìn)入肝左或肝右動脈內(nèi)，插管時(shí)用手指觸摸動脈，了解導(dǎo)管方向及末端位置；雙重結(jié)

4、扎胃十二指腸動脈，導(dǎo)管另一端經(jīng)腹壁引出體外縫扎固定（圖1.10.7.3-11.10.7.3-3）；結(jié)扎胃右動脈，必要時(shí)切除膽囊，防止化療藥及栓塞劑反流刺激胃、十二指腸及膽囊。（3）確定導(dǎo)管的位置和藥物灌注區(qū)的分布：在插管成功后于導(dǎo)管固定前經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注射亞甲藍(lán)2ml，觀察肝臟染色情況，如果肝臟僅部分染色，提示導(dǎo)管過深，應(yīng)向外拔出，理想的位置是腫瘤被全部染色而又未超過半肝。術(shù)后可再經(jīng)導(dǎo)管注射造影劑或碘化油，了解藥物在肝內(nèi)分布情況，據(jù)此可判斷術(shù)后化療栓塞的效果。術(shù)中注意要點(diǎn)1.行胃十二指腸動脈或胃網(wǎng)膜右動脈插管時(shí)應(yīng)暫時(shí)將肝總動脈分叉處夾閉，使導(dǎo)管不會進(jìn)入肝總動脈而能順利進(jìn)入肝固有動脈。2.有迷走肝左或

5、肝右動脈時(shí)，肝固有動脈往往較細(xì)，不易插管成功，此時(shí)應(yīng)結(jié)扎迷走動脈，將導(dǎo)管末端置于胃十二指腸動脈開口處，結(jié)扎胃右動脈。3.插管時(shí)切忌用力過猛而插穿動脈引起大出血。我們曾遇到1例因?yàn)椴宕﹦用}引起出血而致插管失敗。手術(shù)者與助手要配合熟練。4.導(dǎo)管固定前一定要調(diào)整好位置，不要太深，否則藥物無法分布于整個(gè)腫瘤區(qū)。導(dǎo)管應(yīng)雙重結(jié)扎固定。5.導(dǎo)管切忌直接從傷口引出而應(yīng)另戳孔引出，腹腔內(nèi)置引流管時(shí)也應(yīng)遠(yuǎn)離化療導(dǎo)管，以免感染影響導(dǎo)管使用。6.插管成功后即可經(jīng)導(dǎo)管注入化療藥物及栓塞劑，注射完畢后要用1%肝素液35ml注入導(dǎo)管進(jìn)行抗凝，并將導(dǎo)管夾閉或蓋上肝素帽。術(shù)后處理肝動脈導(dǎo)管插入及灌注術(shù)術(shù)后做如下處理：1.藥物的

6、選擇根據(jù)灌注藥物的種類可分為3類：（1）化療藥物：常用藥有氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素、表阿霉素、順鉑、卡鉑等，也可根據(jù)腫瘤化療藥物敏感試驗(yàn)選擇較敏感的藥物2或3種。（2）免疫制劑：包括干擾素，白細(xì)胞介素-、腫瘤壞死因子、LAK細(xì)胞、TIL細(xì)胞等，可與化療藥同時(shí)應(yīng)用，也可單獨(dú)應(yīng)用。（3）栓塞劑：常用的栓塞劑為碘化油和明膠海綿，前者能進(jìn)入血管末梢并能長時(shí)間聚積在腫瘤組織中，與化療藥混合成乳劑能長時(shí)間提高腫瘤內(nèi)化療藥物濃度。后者可栓塞較粗血管，使腫瘤缺血更完全。根據(jù)不同情況進(jìn)行不同的組合，如為中晚期肝癌可選用3種化療藥加上碘化油、明膠海綿；若為手術(shù)后化療，用化療藥加碘化油，不用明膠海綿；有條件者還可

7、應(yīng)用免疫制劑，尤其是TIL細(xì)胞對防止術(shù)后復(fù)發(fā)有較大幫助。2.灌注方法分為直接推注法、輸液泵加壓輸注法及微量注射泵持續(xù)注射法。根據(jù)藥物種類，設(shè)備條件選擇不同的方法。（1）直接推注法：方法簡便、快速，尤其是栓塞劑必須采用此法，缺點(diǎn)是患者反應(yīng)較大，易引起血管痙攣性疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。操作時(shí)導(dǎo)管接頭處及周圍皮膚嚴(yán)格消毒，操作者需帶手套。先從導(dǎo)管內(nèi)注射1%利多卡因防止血管痙攣。繼而依次注射化療藥物，注射速度不能太快，以免藥物刺激血管內(nèi)膜引起痙攣性疼痛，每種藥一般需用510min推注完畢。藥物注射完后再推注頭孢拉定號2g，防止感染，最后再推注1%肝素液5ml抗凝，封閉導(dǎo)管開口。妥善固定導(dǎo)管，并用消毒紗

8、布覆蓋。根據(jù)化療計(jì)劃可每天推注1種或數(shù)種化療藥。如選用FMC方案，即氟尿嘧啶1g，絲裂霉素20mg，卡鉑200mg，可將每種藥一半劑量依次注射，共分2d注射完。化療前可給患者肌注滅吐靈或樞復(fù)寧等減少胃腸道癥狀。如患者上腹疼痛劇烈，可肌注度冷丁止痛。化療期間口服制酸藥12周。（2）輸液泵加壓滴注法：此泵是利用旋轉(zhuǎn)壓輪上的若干滾珠，持續(xù)地滾壓嵌在導(dǎo)向托架上的輸液管，將藥液緩慢地加壓滴注入動脈內(nèi)。具體操作方法為：將化療藥加在50100ml輸液瓶中，接上輸液管，將輸液管嵌在蠕動泵轉(zhuǎn)盤上，調(diào)節(jié)蠕動泵轉(zhuǎn)速，使輸液管滴速控制在每小時(shí)2530ml，再將輸液管連接于動脈導(dǎo)管，開動機(jī)器化療藥持續(xù)輸入導(dǎo)管內(nèi)。滴注完

9、畢后用1%肝素液35ml充填導(dǎo)管，消毒并封閉導(dǎo)管。此種輸注方法優(yōu)點(diǎn)為化療藥能緩慢輸入，患者反應(yīng)較小，缺點(diǎn)是患者在輸注藥物期間須臥床，不能自由活動。（3）便攜式微量注射泵持續(xù)注射法：此類注射泵又分機(jī)械泵和電子泵，前者靠發(fā)條機(jī)械傳送，后者靠電腦控制速度。其優(yōu)點(diǎn)是可持續(xù)注射2448h，尤其是后者能隨意調(diào)節(jié)速度，最慢速度可達(dá)0.2ml/h，使藥液能緩慢勻速注入，患者幾乎無任何不適，藥物輸完后會自動報(bào)警。輸注期間患者可自由活動，不影響日常生活，因此可在門診使用。輸注方法為將藥物抽取在注射器內(nèi)置于輸液泵的支架上，設(shè)制輸液速度，將注射器與動脈導(dǎo)管連接而固定，啟動開關(guān)，則輸注泵按照預(yù)先設(shè)定的速度持續(xù)將藥物輸入

10、動脈內(nèi)。藥物輸完后即自動報(bào)警，更換注射器后又繼續(xù)輸注，不需重新調(diào)整速度。3.化療期間注意事項(xiàng)（1）保持導(dǎo)管通暢，勿使脫出，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：必須妥善固定導(dǎo)管；經(jīng)常檢查導(dǎo)管有無回血、扭曲、破漏、滑脫以及血、氣栓；機(jī)械泵要定時(shí)上足發(fā)條，電子泵要及時(shí)更換電池；保持藥囊或注射器內(nèi)存有藥液，勿使藥囊或注射器空虛；向患者說明該導(dǎo)管對治療的重要性，協(xié)助保護(hù)好該導(dǎo)管勿使其脫出，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告；化療完成后及時(shí)用肝素液抗凝。（2）發(fā)熱：在肝動脈灌注化療期間患者常有低熱或中等發(fā)熱、但無畏寒。如果患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，提示導(dǎo)管內(nèi)有細(xì)菌污染而導(dǎo)致菌血癥，此時(shí)應(yīng)全身以及經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注射大劑量廣譜抗生素，如治療后24h體溫仍不退，應(yīng)拔除導(dǎo)管，清除感染源。（3）骨髓抑制：主要表現(xiàn)為周圍血象的抑制，與下列因素有關(guān)：一般情況較差，呈慢性病容或營養(yǎng)不良者或?qū)熕幬锾貏e敏感者；高齡患者；有術(shù)后并發(fā)癥的患者；盆腔或脊柱等生髓中心施行過放療的患者；肝、腎功能不全的患者。在化療期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.5×109/L，血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L，有明顯貧血及肝、腎功能損害時(shí)，應(yīng)停止化療。（4）術(shù)后出現(xiàn)腹水：自導(dǎo)管周圍有腹水外溢者，應(yīng)拔除導(dǎo)管，縫合切口。（5）根據(jù)患者對化療藥的反應(yīng)