1、脾破裂患者的護(hù)理查房李煒?biāo)牟^(qū)脾破裂的相關(guān)知識介紹脾破裂的相關(guān)知識介紹1脾破裂大致分類：外傷性脾破裂（絕大多數(shù)）自發(fā)性脾破裂（極少見）脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。脾破裂分類脾破裂分類 真性破裂（真性破裂（85%85%）：）：破損累及被膜破損累及被膜 被膜下破裂：被膜下破裂：傷在脾實(shí)質(zhì)周邊部傷在脾實(shí)質(zhì)周邊部 中央型破裂：中央型破裂：傷在脾實(shí)質(zhì)深部傷在脾實(shí)質(zhì)深部脾破裂臨床癥狀和體征脾破裂臨床癥狀和體征癥狀癥狀腹部疼痛，失血性腹部疼痛，失血性休克癥狀休克癥狀體征體征腹膜刺激征，腹

2、膜刺激征，移動性濁音，移動性濁音，腹脹，腹部腫塊腹脹，腹部腫塊我科實(shí)際案例我科實(shí)際案例2患者萬汝榮，男，63歲，住院號13431，于2013年8月27日由平車推入我科，神清痛苦貌，來時(shí)測T:39.5，R:22次/分，Bp:90/50mmHg，P:62次/分，主訴被車撞傷致腹部劇烈疼痛腹部劇烈疼痛1小時(shí)，入院診斷為腹痛待查，醫(yī)師做腹部穿刺見不凝固回血腹部穿刺見不凝固回血，隨即送手術(shù)室在急診麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷為脾破裂脾破裂。術(shù)后入住ICU進(jìn)行治療，病情平穩(wěn)后于8月30日入住我科繼續(xù)，來時(shí)T:36.8，R:22次/分，Bp:145/90mmHg，P:88次/分，帶入胃腸減壓管一根見胃液少量

3、，腹腔引流管一根見淡紅色液體50ml，保留導(dǎo)尿管一根見淡黃色尿液300ml，各引流管在位暢，在患者右側(cè)臀部見3 4 cm的皮膚擦傷已接近愈合，X線示左側(cè)第7肋骨骨折，予以肋骨固定帶固定中，左脛腓骨骨折行骨牽引，患者左下肢足背動脈跳動明顯，血運(yùn)正常。患者現(xiàn)精神一般，主訴有咳嗽，痰不易咳出，遵醫(yī)囑使用抗生素，護(hù)胃、止血、化痰、營養(yǎng)、吸氧等支持對癥處理。確診前輔助檢查確診前輔助檢查31.1.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 2 2. .診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)3.3.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下降，紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下降， 表

4、示腹腔內(nèi)有大量失血。表示腹腔內(nèi)有大量失血。4.4.其他檢查其他檢查 選擇性血管造影、選擇性血管造影、MRIMRI檢查、腹腔鏡檢查可協(xié)助診斷檢查、腹腔鏡檢查可協(xié)助診斷B超檢查X線檢查 CT檢查治療原則治療原則4 脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理，但應(yīng)根據(jù)損傷的程度和當(dāng)時(shí)的條件，處理，但應(yīng)根據(jù)損傷的程度和當(dāng)時(shí)的條件，盡可能采用不同的手術(shù)方式，全部或部分盡可能采用不同的手術(shù)方式，全部或部分地保留地保留 脾臟。脾臟。主要護(hù)理問題主要護(hù)理問題5體液不足體液不足與損傷致腹腔內(nèi)出血、滲出與損傷致腹腔內(nèi)出血、滲出及嘔吐致體液丟失過多有關(guān)及嘔吐致體液丟失過多有關(guān)疼痛疼痛與腹部

5、刺激腹膜損傷、出血及手術(shù)切口有關(guān)與腹部刺激腹膜損傷、出血及手術(shù)切口有關(guān)有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)與脾切除后免疫力降低有關(guān)與脾切除后免疫力降低有關(guān)焦慮、恐懼焦慮、恐懼與意外創(chuàng)傷所致的疼痛、出血，及擔(dān)心疾病的與意外創(chuàng)傷所致的疼痛、出血，及擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)預(yù)后有關(guān)低效性呼吸低效性呼吸形態(tài)形態(tài)與肋骨骨折引起的胸部疼痛有關(guān)與肋骨骨折引起的胸部疼痛有關(guān)有皮膚破潰有皮膚破潰及壓瘡的可及壓瘡的可能能與長期臥床、營養(yǎng)供給不足有關(guān)與長期臥床、營養(yǎng)供給不足有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施61.體液不足體液不足(與外傷失液，失血有關(guān)與外傷失液，失血有關(guān))。 護(hù)理措施護(hù)理措施：積極建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)完成補(bǔ)液量。積極建立靜脈

6、通路，根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)完成補(bǔ)液量。密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。給予氧氣吸入，準(zhǔn)確記錄出入量，保暖。給予氧氣吸入，準(zhǔn)確記錄出入量，保暖。積極作好術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、藥敏、禁飲、置管。積極作好術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、藥敏、禁飲、置管。2.疼痛疼痛(與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān))。 護(hù)理措施護(hù)理措施：講解疼痛的原因、時(shí)間。講解疼痛的原因、時(shí)間。調(diào)至舒適的體位，雙腿屈膝側(cè)臥或半臥位。調(diào)至舒適的體位，雙腿屈膝側(cè)臥或半臥位。必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)觀察用藥的效果。必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)觀察用藥的效果。 8月月26日，患者術(shù)后訴切口疼痛，遵醫(yī)

7、囑給予毓羅舒日，患者術(shù)后訴切口疼痛，遵醫(yī)囑給予毓羅舒一支肌肉注射后，患者訴疼痛緩解一支肌肉注射后，患者訴疼痛緩解3.有感染的危險(xiǎn)（與脾切除后免疫力降低有關(guān)）有感染的危險(xiǎn)（與脾切除后免疫力降低有關(guān)）護(hù)理措施護(hù)理措施： 監(jiān)測生命體征；監(jiān)測生命體征；協(xié)助患者取半臥位，以利于引流；協(xié)助患者取半臥位，以利于引流；保持傷口敷料清潔干燥；保持傷口敷料清潔干燥；保持引流管通暢；保持引流管通暢；遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確合理使用抗生素；遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確合理使用抗生素；做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。4.焦慮、恐懼（與知識缺乏有關(guān)）焦慮、恐懼（與知識缺乏有關(guān)）護(hù)理措施護(hù)理措施： 向病人講解疾病的有關(guān)知識

8、，介紹疾病的愈合過程。向病人講解疾病的有關(guān)知識，介紹疾病的愈合過程。介紹我科的技術(shù)水平，舉例說明治療的必要性和安全性。介紹我科的技術(shù)水平，舉例說明治療的必要性和安全性。對病人提出的問題予以明確有效的答復(fù)。對病人提出的問題予以明確有效的答復(fù)。多和患者交流，鼓勵(lì)說出感受并給以理解。多和患者交流，鼓勵(lì)說出感受并給以理解。5.低效性呼吸形態(tài)（與肋骨骨折引起的胸部疼痛有關(guān)）低效性呼吸形態(tài)（與肋骨骨折引起的胸部疼痛有關(guān)）護(hù)理措施護(hù)理措施： 協(xié)助患者取舒適臥位，保持病房環(huán)境的清潔，協(xié)助患者取舒適臥位，保持病房環(huán)境的清潔， 必要時(shí)可增加空氣的濕度。必要時(shí)可增加空氣的濕度。認(rèn)真聽取患者的主訴，如患者出現(xiàn)咳嗽、咳

9、痰，認(rèn)真聽取患者的主訴，如患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰， 告知醫(yī)生后，遵醫(yī)囑給予霧化吸入告知醫(yī)生后，遵醫(yī)囑給予霧化吸入Bid。加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)骨折斷端的愈合。加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)骨折斷端的愈合。6.有皮膚破潰及壓瘡的可能（與長期臥床、營養(yǎng)供有皮膚破潰及壓瘡的可能（與長期臥床、營養(yǎng)供給不足有關(guān)）給不足有關(guān)）護(hù)理措施護(hù)理措施： 加強(qiáng)患者營養(yǎng)。加強(qiáng)患者營養(yǎng)。保持患者床單位的整潔。定時(shí)協(xié)助患者更換體位。保持患者床單位的整潔。定時(shí)協(xié)助患者更換體位。定時(shí)協(xié)助患者更換體位，必要時(shí)在骨突處加氣墊，定時(shí)協(xié)助患者更換體位，必要時(shí)在骨突處加氣墊， 多按摩擦浴。多按摩擦浴。7.其他：骨牽引護(hù)理其他：骨牽引護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施： 因患者

10、有跟骨骨折，行骨牽引術(shù)。因患者有跟骨骨折，行骨牽引術(shù)。 在骨牽引期間，多與患者溝通，向病人解釋牽引的必要性在骨牽引期間，多與患者溝通，向病人解釋牽引的必要性和安全性，解除患者顧慮；和安全性，解除患者顧慮； 在牽引過程中應(yīng)觀測患者肢體遠(yuǎn)端顏色、溫度、感覺和遠(yuǎn)在牽引過程中應(yīng)觀測患者肢體遠(yuǎn)端顏色、溫度、感覺和遠(yuǎn)動功能，將床尾抬高動功能，將床尾抬高15-30cm15-30cm，以對抗?fàn)恳α浚S時(shí)觀測牽引，以對抗?fàn)恳α浚S時(shí)觀測牽引的有效性，注意牽引繩是否脫軌，滑輪是否靈活，牽引中垂是的有效性，注意牽引繩是否脫軌，滑輪是否靈活，牽引中垂是否拖地等現(xiàn)象并及時(shí)糾正。否拖地等現(xiàn)象并及時(shí)糾正。 同時(shí)，每日用同時(shí)，每日用75%75%的酒精滴注患者牽引針孔處的酒精滴注患者牽引針孔處BidBid。 該患者在我科治療期間未該患者在我科治療期間未發(fā)生上述護(hù)理并發(fā)癥，遵醫(yī)囑發(fā)生上述護(hù)理并發(fā)癥，遵醫(yī)囑予予9月月26日轉(zhuǎn)骨科治療。日轉(zhuǎn)骨科治療。健康教育健康教育7 宣傳勞動保護(hù)、遵守交通規(guī)則等知識，避免意外宣傳勞動保護(hù)、遵守交通規(guī)則等知識，避免意外損傷。損傷。 無論損傷輕重，都應(yīng)由專