1、頸椎病與血壓相關性臨床觀察CRF表頸椎病與血壓相關性臨床觀察病例報告表患 者 姓 名： 家 庭 地 址： 工 作 單 位： 聯 系 電 話： 研究者姓名： 流行病學資料姓名_ 性別( ) 男 女 民族_ 婚否( ) 籍貫： 病例來源：門診 病房 出生日期： 職業_ 文化程度_ 是否久坐（ ） 1否 2是 久坐時間_ 伏案時間（ ）1長 2一般 3短 伏案時間_頸部外傷史（ ） 1有 2無 頸部先天疾病 1有 2無 _落枕頻率（ ）1頻繁 2偶爾 恢復時間（ ）1短 2長睡眠質量（）1好 2一般 3差 工作生活壓力（ ） 1高 2中 3低內分泌病史 1否 2是 _ 神經系統病史 1否 2是_身高

2、_ cm 體重_kg 血壓_/_mmHg 心率_次/分食鹽攝入量_ g /天 體重指數_是否吸煙( ) 1否 2是 若吸煙，每天支數( ) 1偶爾吸 2 1-5支 3 6-10支 4 10支以上吸煙年限： 年 是否戒煙（ ） 1否 2是 戒煙年限： 年現在（曾經）是否飲酒( )1否 2是 若飲酒，每天飲酒： 兩，飲酒： 年是否戒酒（ ）1否 2是 戒酒年限： 年是否經常吃下列食物（ ） 1甜食 2咸食 3腌制食品 4烤制 5辣味 經常所食油脂（ ） 1動物油 2植物油 3兩者兼有 是否經常吃下列食物（可多選）_ 1肉類 2動物內臟 3豆制品 4魚類 5蛋類 6奶類 7蔬菜 8水果 9其他是否有

3、血脂異常（ ）1否 2 是 是有血糖異常（ ）1否 2 是是否有心臟病（ ）1否 2 是 是否有甲狀腺疾病（）1否 2是家族是否有血壓異常（ ） 1否 2 是 高血壓 低血壓 病史、治療史、藥物過敏史頸椎病初次診斷時間： 年 月 日治療史： 其他 家族中有無頸椎病患者 有 無是否合并血壓變化血壓變化：（ ） 1高血壓 2低血壓 3無變化 未服用藥物情況下的血壓水平（單位mmHg）: / 你是否服藥：（） 1不服 2不規律服藥 3規律服藥 不服或不規律服藥原因（ ） 1經濟原因 2忘記 3不良反應 4服用不方便 5配藥不方便 6不需藥物治療 7不愿意服 8其他你每月用于服用藥物費用 （單位 元）

4、 并發癥情況：腦血管疾病（ ） 心臟疾病（ ）腎臟疾病（ ） 血管疾病（ ） 治療藥物： 一種藥物 二種藥物 二種以上藥物家族史： 有 無 藥物過敏史： 觀察醫師簽字： 日期： 年 月 日癥狀積分表根據癥狀無、輕、中和重，分別記入0、1、2和3分癥 狀積分無輕中重頸項部疼痛頸項部活動受限肩部疼痛肢體麻木肢體疼痛頭痛頭暈、頭昏面部疼痛、麻木耳鳴、眩暈耳堵、聽力下降視物模糊視力下降、視物旋轉咽部異物感心慌、心悸胸悶嘔吐腹脹、腹瀉情緒異常睡眠障礙記憶力減退認知功能障礙觀察醫師簽字： 日期： 年 月 日簡要病史、查體和診斷主訴：_病史摘要：_查體：_輔助檢查：X線 MRI CT診斷：頸椎病 寰樞綜合征

5、 頸椎間盤突出癥 高血壓病觀察醫師簽字： 日期： 年 月 日一、影像學檢查 1. 頸椎X光 正位攝片： 側位攝片： 張口位攝片： 過伸位攝片： 過屈位攝片： 2. 頸椎MRI 3. 其他三維重建 CT 4.胸片 （心胸比）_（初步印象）：上段：寰枕： 1紊亂 2結構異常 寰樞： 1紊亂 2結構異常 中段： 1紊亂 2結構異常 3生理弧度（反弓，過屈 ） 4增生下段： 1紊亂 2結構異常 3生理弧度（反弓，過屈 ） 4增生是否存檔：二、心電圖檢查1.心率 ： 2.P間期： 3QRS間期： 4T間期： 5PR間期： 6.QTc間期： 7.P軸： 8.QRS軸： 9.T軸：結論：是否存檔：是 否三、實驗室檢查1.血常規： 2.尿常規： 3.大生化： 4.免疫檢查： 其他是否存檔：是 否四、專項檢查（典型病例檢測）1.兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）： 2.乙酰膽堿： 3.血管緊張素 4.血管加壓素： 5.甲狀腺激素T3、T4、TSH： 6.腫瘤壞死因子： 7.白細胞介素-6： 8.丙二醛 9.超氧化物歧化酶： 是否存檔：是 否五、功能檢查（