1、高血壓腎病護理查房一、什么是高血壓腎病系原發性高血壓引起的良性小動脈腎硬化（又稱高血壓腎小動脈硬化）和惡性腎小動脈硬化并伴有相應臨床表現的高血壓病及腎功能衰竭。二、疾病病因腎臟本身就是一個大血球，用于過濾體內毒素，同時防止蛋白，血細胞等物質漏出血管。高血壓使得血管內血液壓力增高，可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出會對腎臟的濾網系統造成破壞，造成惡性循環。時間長久造成的破壞難以逆轉，腎臟會代償增大，直至提前衰竭。這就是為什么有血尿不可怕，可怕的是有蛋白尿 。三、影響因素高血壓腎損害的發生率與高血壓的嚴重程度和持續的時間呈正相關。其他可能的影響因素包括性別、種族、糖尿病、高脂血癥和高尿酸血癥，這些因素相

2、互影響，進一步加重腎臟損害。男性較女性更易發生腎損害。原發性高血壓的發病年齡一般在25 45 歲，而高血壓引起腎臟損害出現臨床癥狀的年齡一般為 40 -60歲，最早的癥狀可能為夜尿增多，反映了腎小管已經發生了缺血性病變，尿的濃縮功能開始減退。然后出現蛋白尿，表明腎小球已發生了病變。蛋白尿的程度一般為輕到中度，24 小時尿蛋白定量一般不超過 2克，但有少數病人有大量蛋白尿。尿沉渣顯微鏡檢查紅細胞和管型很少，個別病人因腎小球毛細血管破裂發生短暫性肉眼血尿。有研究證實在原發性高血壓患者中有萬分之一會發展為腎功能衰竭，未經治療的高血壓患者的腎功能下降較無高血壓者明顯。四、高血壓腎臟損傷的機制:高血壓性

3、腎臟損害五、疾病癥狀1、重度水腫 水腫常為首發癥狀，呈全身性明顯水腫，指壓有凹陷。嚴重患者可并有胸水、腹水，當胸水、腹水較多時可引起呼吸困難、臍疝或腹股溝疝。高度水腫常伴尿少、高血壓、輕度氮質血癥。2、大量蛋白尿 大量蛋白尿是腎病綜合征最主要的表現，尿蛋白定性多為+ +，成人每日尿蛋白排泄35g/d，大多為選擇性蛋白尿。3、低蛋白血癥 血漿蛋白下降，血清白蛋白<30g/L，嚴重者不足10g/L。4、高脂血癥 血膽固醇、甘油三酯等均明顯增高。六、臨床表現早期 夜尿增多，尿比重降低，尿鈉排出增多，尿濃縮功能下降。后期 缺血性腎病形成后，腎小球損傷，尿化驗異常,少量蛋白尿紅細胞。腎小球功能漸進

4、受損 肌酐清除率下降，血清肌酐逐漸增高。蛋白尿的產生是評定A粥樣硬化腎實質病變嚴重程度的指標之一。晚期 腎體積進行性縮小，兩側常不一致。全身表現 高血壓眼底病變及心腦并發癥。七、病情分期期微量白蛋白尿期：以尿中白蛋白排泄率異常為特征腎功正常，蛋白陰性； 期臨床蛋白尿期：以尿常規蛋白陽性、24h尿蛋白定量>0.5g為特征，腎功能正常。 期腎功能不全期：以Ccr下降、SCr升高為特征。分非透析期和透析期(尿毒癥期)。 非透析期：Ccr在4010ml/min，133mol/L<Scr<707mol/L。透析期(尿毒癥期)：Ccr<10ml/minScr>707mol/L

5、八、臨床檢查：尿常規和尿沉渣鏡檢（早期顯示腎損害）、24小時尿蛋白定量、腎功能（BUN、SCr ）、眼底檢查、泌尿系超聲、腎穿刺檢查。九、治療防治腎功能進展有兩項主要要求：1 嚴格控制血壓 目標血壓： <130/80 mmHg 2 降低蛋白尿數值直至正常水平 蛋白尿1g/d：目標血壓則更低十、治療措施一、早期、輕度高血壓和尿常規大致正常者可予非藥物治療，保持良好的情緒、減肥、限鹽、限酒、練氣功及太極拳、適當的體育鍛煉等。二、可供選用的降壓藥物：利尿劑；受體阻滯劑；鈣拮抗劑；血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。其中鈣拮抗劑、ACEI對腎臟的血流動力學更有利，ACEI降低尿蛋白優于其它的降血

6、壓藥物。使血壓有效地控制到正常或接近正常（18.7/12kPa，140/90mmHg）能夠預防、穩定或延緩高血壓腎損害。三、惡性腎小動脈硬化癥患者短期內腎功能迅速惡化，在合并有高血壓腦病、視力迅速下降、顱內出血等以及不能口服藥物時，可靜脈給藥，常用硝普鈉，力爭在1224小時控制血壓。長壓定能夠迅速降低血壓，適合惡性高血壓的最初治療。四、伴發高脂血癥、糖尿病及高尿酸血癥者，應給予相應的治療。同時應用抗血小板聚集和粘附的藥物，如潘生丁、阿司匹林等，可能有阻止腎小動脈硬化的作用。五、有腎功能不全時還應給予非透析治療和替代治療血管緊張素轉化酶抑制劑ACEI腎功能保護1.通過降壓保護腎臟2.通過降低蛋白

7、尿保護腎臟3.通過阻斷腎內局部腎素血管緊張素系統 RAS興奮4.通過對抗氧化應激反應保護腎臟合理應用ACEI藥物從小劑量開始逐漸加量，老年患者及并用利尿劑時更應注意；SCr > 265mol/L(3mg/dl)不用此藥，但是透析病人可以應用ACEI、ARB使用禁忌癥絕對禁忌癥妊娠（尤其妊娠中后期）、對ACEI和ARB過敏或出現血管神經性水腫、雙側腎動脈狹窄或孤立腎腎動脈嚴重狹窄、血鉀大于6.0mmol/L（嚴重高血鉀）CCB在腎臟病高血壓治療中重要地位可與各類抗高血壓藥物聯合使用而增強降壓療效臨床上具有較廣的應用范圍適用于腎動脈狹窄、老年、電解質紊亂等高危人群治療途徑1.擴血管：擴張腎臟

8、各級小動脈，因為高血壓刺激導致了腎小球微血管的缺血缺氧。擴血管的目的就是為了改善腎臟血液循環各系統的血液供應，緩解腎臟各固有細胞的缺血缺氧狀態，阻止高血壓對腎血管內皮細胞的損傷，促進全身血液循環。2.抗炎：減少炎細胞的浸潤，避免炎癥因子對內皮細胞的破壞 。從根本上解決腎臟纖維化的啟動因素炎癥性反應，阻斷腎臟纖維化的進程，保護腎臟固有細胞。3.抗凝：減少腎小球毛細血管中微血栓的形成，為內皮細胞的修復奠定基礎。擴張腎臟的各級動脈和全身周圍血管，有效改善高凝狀態。4.降解，腎小球毛細血管中的炎癥細胞的增多會刺激細胞外基質過度的分泌，只有把增生的細胞外基質給降解排出體外，才可以起到修復的作用。微化中藥

9、滲透療法針對病灶積聚的細胞外基質進行清除，還能促進腎臟合成降解酶并增強其活性，防止細胞外基質對腎臟組織的破壞，修復受損的腎臟固有細胞，從根本上修復因高血壓造成的腎組織的損傷。病人一般情況患者，張志禮，男性，70歲，因反復頭昏40年余，維持性血液透析1年余。于2015年10月20日11:55步行入科。現病史：患者自訴緣于40年前無明顯誘因下反復出現頭痛、頭昏，體檢時發現血壓升高，最高達220/120mmHg，在當地醫院診斷為“高血壓病”，予口服“尼群地平片”降壓治療，但血壓控制不佳。1年余前患者體檢時發現血肌酐達600umol/L以上，就診于九江市中醫院，診斷為“高血壓腎病 慢性腎臟病5期”，予

10、定期血液透析等治療。2013年12月因腹瀉、嘔吐至我院就診，診斷為“慢性腎臟病5期、高血壓腎病、消化道出血”，經治療后病情好轉，遂一直于我院行維持性血液透析治療。病程中患者無頭昏、頭痛，無畏寒、發熱，無心慌、胸悶，無腹痛、腹脹等不適，門診擬“慢性腎臟病5期、高血壓腎病”收入我科。患者起病來，精神、胃納一般，睡眠尚可，小便量少，大便正常，體重無明顯減少。  既往史：既往有“消化道出血”、“心臟瓣膜病 二尖瓣關閉不全 三尖瓣關閉不全 心功能III級”病史。否認腦梗塞、糖尿病、甲亢病史，否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史。有梅毒病史，否認食物及藥物過敏史，否認外傷史，無輸血史。預防接種史不詳。

11、 入院查體體溫36.6 脈搏82次/分 呼吸20次/分 血壓140/90mmHg。入院診斷：1.慢性腎臟病5期高血壓腎病 腎性貧血2.維持性血液透析3.心臟瓣膜病 二尖瓣關閉不全三尖瓣關閉不全 心功能III級4.高血壓病3級（極高危）2015-10-08患者肌酐1237umol/l。甲狀旁腺素:725.50 ug/dL、尿素:30.46 mmol/L。血壓在140-200/80-100mmhg波動。醫囑口服七 .口服用藥硝苯地平控釋片30mg bid 厄貝沙坦片0.15g bid 卡維地洛片 10mg bid 穩心顆粒9g tid碳酸鈣片0.75g bid 護理計劃針對病人提出如下護

12、理診斷：體液過多有皮膚完整性受損的危險潛在并發癥 高血壓危重癥有感染的危險營養失調焦慮1體液過多：與水鈉潴留，大量蛋白尿致血漿清蛋白濃度下降等因素有關。護理目標：患者水腫減輕或者消退護理措施及依據：1、飲食護理：嚴格限制水鈉攝入，遵醫囑給予患者優質蛋白的攝入如雞蛋白，牛奶，瘦肉等。2、病情觀察：每天晨起測量患者的體重。觀察情況每天測血壓記錄24小時出入水量，監測尿量的變化定期測尿常規，腎小球濾過率，血尿素氮，肌酐，血漿 蛋白，血清電解質的變化。3、健康指導：告知患者和家屬出現水腫的原因，如何觀察水腫的變化， 解釋限制水鈉對水腫消退的重要性。評價：患者水腫減輕22、有皮膚完整性受損的危險護理目標

13、：患者皮膚無破損情況護理措施及依據：皮膚護理：避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質衣服。臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。 亦可進行中藥足浴，達到活血化瘀，化氣利水消腫的效。 囑患者臥床休息時經常變換體位，并按摩受壓部位。 床單位每天清掃，達到清潔無渣屑，告知患者保護好水 腫的皮膚，清洗時候勿過分用力，避免損傷皮膚，避撞 傷和跌傷嚴格無菌操作，提高靜脈穿刺的準確率，拔針后，按壓 穿刺點，防止液體從傷口溢出。觀察患者皮膚有無紅和 壓痛，以及破損和化膿。定時量體溫。評價：患者皮膚無破損，體溫正常。3、潛在并發癥 高血壓危象護理目標：患者未發生高血壓危象，血壓逐步緩慢下降。護理措施及依據：

14、避免危險因素：向患者闡明保持良好的心理狀態和遵醫囑服藥對于預防高血壓危象的重要意義。用藥護理：遵醫囑予以降壓藥物治療，測量用藥后的血壓以判斷效, 并觀察藥物的副作用，如：使用噻嗪類注意遵醫囑補鉀，防止低鉀癥。 應用受體阻滯劑應注意其抑制心肌收縮力，心動過緩，房室傳導阻滯時間延長，血脂升高等副作用。應用鈣通道阻滯劑硝苯地平的副作用有頭痛， 面紅，下肢浮腫，心動過速。應用血管緊張素轉換酶抑制劑可有頭暈，乏力，腎功能損害等副作用。病情監測：定期監測血壓，發現血壓急劇升高，劇烈頭痛，惡心，視力模糊，面色神志改變、肢體運動障礙等癥狀，立即告知醫生。絕對臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的活動，

15、生活 護理。保持呼吸道通暢，吸氧，安撫患者情緒，必要時用鎮定劑。接好心電監護。迅速建立靜脈通路，并及早遵醫囑準確給藥，如硝普鈉靜滴/微量泵泵入應該避光，調整給藥速度，嚴密監測血壓，脫水劑速度宜快等。評價：患者未發生高血壓危象。4、有感染的危險：與患者免疫力較低，營養低于機體需要量有關護理目標：患者未發生感染情況護理措施及依據：觀察感染的征象：如按時監測患者體溫，有無升高，寒戰，疲乏無力，食欲下降，咳嗽咯痰，白細胞升高等，準確留取各種血尿標本。病室定期通風消毒，改善患者的營養狀況，嚴格無菌操作，并加強患者的 生活護理，尤其是口腔的衛生，并且告知患者盡量避免到公共場 所，倘若皮膚瘙癢可遵醫囑使用止

16、癢劑，注意保暖，防止上呼吸道感染。囑患者勤洗澡，勤換衣服，保持皮膚清潔。35 、飲食護理1、改變飲食習慣：應在醫生的指導下對自己的飲食進行分析，改變不良的飲食習慣， 飲食限制某些食物，這樣才能符合營養要求，提高生活質量。2、控制熱量供應：合適的熱量應該根據病情決定，一般以維持理想體重為標準。由于這類患者往往有脂質代謝紊亂，所以減少脂肪攝入不但有助于控制熱量，而且還能改善代謝紊亂。3、低鹽、高維生素飲食：高血壓腎病患者應控制食鹽的攝入，避免鹽腌食品;加了防腐劑的食品也應少吃。攝入充足的維生素尤其是B族維生素，對調節體內代謝有益，必要時可服用維生素補充劑。4、 適量飲茶：茶多酚對人體脂肪代謝有著重要作用。可清熱解毒、消炎殺菌、軟化血管。5、蛋白質是人體必需的營養素，但如果蛋白質攝入過高，就會增加腎臟負擔，加重腎臟損害；如果攝入不足，就會影響人體的營養供給。因此，患者應根據腎功能狀況決定蛋白質攝入量：無明顯腎功能損害時，蛋白質攝入量