1、For pers onal use only in study and research; not for commercial use 勞動人事爭議仲裁申請書 （申請人為個人） 申請人姓名： 性別： 出生日期： 民族： 身份證號碼： 聯系電話： 戶籍所在地： 現居住地： 確認有效的通訊地址： 郵編： 被申請人名稱： 組織機構代碼： 住所地： 確認有效的通訊地址： 郵編： 法定代表人（或主要負責人）： 職務： 電話： 單位聯系人： 部門及職務： 電話： 被申請人（第三人）： 請求事項：（請求應明確具體、簡明扼要、分項列明） 事實與理由： 此致 _ 動人事爭議仲裁委員會 申請人： 年 月 日 附

2、：申請書副本 份。 注：1.1.申請書應用鋼筆、中性筆書寫或打印。 22申請人應同時提交身份證復印件或其他身份證件。 33事實與理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續加中頁。 44申請書副本份數，應按對方當事人人數提交。以下是示例: 勞動人事爭議仲裁申請書 （申請人為個人） 申請人姓名：張三 性別：男 出生日期：1986.1986.10.1110.11 民族：漢 身份證號碼：3306*58643306*5864 聯系電話：187*547187*547 戶籍所在地：身份證上地址 現居住地：實際居住地址 確認有效的通訊地址： 填寫一個申請人可以收到郵件的地址 由 E E 編：郵編不清楚可不填 被申

3、請人名稱：企業營業執照上的名稱。注意名稱不能有錯 組織機構代碼：就是統一社會信用代碼 住所地：企業營業執照上的住所 確認有效的通訊地址：企業實際經營地址，如與營業執照地址一致可不填 由 E E 編： 法疋代表人（或主要負責人）：企業營業執照上的法疋代表人 職務：法疋代表人在 企業的職務 電話：法定代表人的聯系方式 單位聯系人：如沒有其他聯系人此行不用填 部門及職務： 電話： 被申請人（第三人）：如只仲裁 家企業，此項不用填。 如需仲裁第二個被 申請人的，企業需填寫名稱、法定代表人、組織機構代碼、住所地、法定代表人聯系 方式；被申請人為個人的，需填寫姓名、性別、出生日期、身份證號、地址、電話 請

4、求事項：（請求應明確具體、簡明扼要、分項列明） 1 1、要求確認申請人與被申請人之間存在勞動關系（從 201X201X 年 X X 月 X X 日 至 20XX20XX 年 X X 月 X X 日至）。 2 2、要求支付 20XX20XX 年 X X 月至 20XX20XX 年 X X 月的工資 XXXX 元。 3 3、要求支付 20XX20XX 年 X X 月至 20XX20XX 年 X X 月的雙倍工資差額 XXXX 兀。 4 4、要求補繳 20XX20XX 年 X X 月至 20XX20XX 年 X X 月期間的社會保險（養老保險、 醫療保險）。寫明確要求補繳的保險險種。 5 5、要求

5、. 申請人如不清楚自己的權利義務的可以咨詢法律援助中心 （電話 1 2 3 4 81 2 3 4 8） 事實與理由：申請人于 20XX20XX 年 X X 月 X X 日進入被申請人處工作，崗位是 XXXX，約定月工資 XXXX 兀/ /月，工資是固定工資（工資是按產量計算的，清 楚工資是如何計算的，寫明工資計算方式）。申請人在被申請人處工作期 間，雙方是否簽訂了勞動合冋，被申請人是否為申請人繳納社會保險。后 因何事發生糾紛。 . 注：申請人如不明確法律條文的，可以不填寫法律條文，或咨詢法律援助 中心（電話 1 2 3 4 81 2 3 4 8）后再行填寫。 此致 勞動人事爭議仲裁委員會 申請

6、人： 年 月 日 附：申請書副本 份。 注：1.1.申請書應用鋼筆、中性筆書寫或打印。 22申請人應同時提交身份證復印件或其他身份證件。 33事實與理由部分空格不夠用時，可用冋樣大小紙續加中頁。 44申請書副本份數，應按對方當事人人數提交。 勞動爭議仲裁申請材料 1 1、被申請人單位公司基本情況（可到工商部門調取，帶上身份證即可）一份。 2 2、申請人 身份證復印件 （兩面均復印）一份。 3 3、仲裁申請書一式三份，可 以 是 復 印 件 ， 但 最 后 落 款 處 必 須 是 手 寫 簽 名 （ 或 名 字 上蓋紅手印），提交仲裁委員會兩份。（申請人必須簽名或加蓋手印） 4 4、證據復印件

7、一式二份。 5 5、如委托他人參加仲裁活動，須遞交授權委托書、相應證明材料及代 理人身份證明復印件各一份。 注：第 1 1- -4 4 項內容必須準備齊。第 5 5 項內容如果是申請人本人自己辦 理仲裁申請、 參加仲裁活動的就 不需要 準備，如果申請人本人不能參加 仲裁活動的， 需委托他人參加仲裁： 提交授權委托書原件、關系證明原 件及復印件、受委托人的身份證復印件各一份。 其中關系證明： 申請人和代理人是近親屬 的（近親屬是指與申請人有夫妻、 直系親 屬、三代以內旁系親屬、 近姻親關系以及其他有撫養、 贍養關系的親屬）： 如申請人和代理人在同一戶口本上的， 只需復印戶口本 （戶口本復印件 一

8、份）。如申請人和代理人是夫妻關系的，需提交結婚證復印件或戶口 本復印件一份 （戶口本或結婚證的原件也帶上， 提交復印件的時候需要 核對原復印件）。如申請人和代理人不在同一戶口本上，需到申請人所 在村委或社區、 街道、公安機關等出具的可以證明申請人和代理人之間 系近親屬關系的書面材料， 該書面材料原件需提交仲裁委 ，復印件無效。 申請人和代理人 不是近親屬： 需要申請人所在村委或社區、街道、 有關單位、社會團體出具公民代理推薦函 ，有關社區、單位、社會 團體推薦的公民代理的應提供公民的身份證件和由上述組織主要負責 人簽字并加蓋公章的公民代理推薦函 ，以及可以證明申請人、被推 薦人與該社區、 單位

9、、有關社會團體之間關系的書面材料，并說明推薦 理由。 該書面材料原件需提交仲裁委 ，復印件無效。 以下無正文 UCnO 員 B30BaTbCE B KOMMepqeckux ue 貝 EX. 僅供個人用于學習、研究；不得用于商業用途 For personal use only in study and research; not for commercial use. Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden. Pour l e tude et l

10、a recherche uniquement a des fins personnelles; pas a des fins commerciales. TO員BKO gA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHM 以下無正文 僅供個人用于學習、研究；不得用于商業用途 For personal use only in study and research; not for commercial use. Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden. Pour l e tude et la recherche uniquement a