1、1 第三章第三章 急診科的管理急診科的管理 教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)1、了解急診科的工作任務(wù)與設(shè)置、了解急診科的工作任務(wù)與設(shè)置、2、了解急診科的人員組成與工作制度。、了解急診科的人員組成與工作制度。3、熟悉急診科護(hù)理工作特點(diǎn)。、熟悉急診科護(hù)理工作特點(diǎn)。4、掌握急診科分診及急診處理方法。、掌握急診科分診及急診處理方法。5、掌握、掌握急診科急診科患者的心理特點(diǎn)及護(hù)理。患者的心理特點(diǎn)及護(hù)理。352 第三章第三章 急診科的管理急診科的管理 加強(qiáng)急診科的管理重要性加強(qiáng)急診科的管理重要性3 第一節(jié)第一節(jié) 急診科的任務(wù)和設(shè)置急診科的任務(wù)和設(shè)置 一、急診科的工作任務(wù)一、急診科的工作任務(wù)1、24小時(shí)隨時(shí)應(yīng)診，對(duì)急診患者

2、進(jìn)行接診和治療。 急診范圍？ 2、急救：3、分診：4、承擔(dān)災(zāi)害、事故的急救工作：完成現(xiàn)場(chǎng)急救和轉(zhuǎn)送工作。5、開展急救護(hù)理的科研和培訓(xùn)6、做好急診管理使診療流程優(yōu)化合理。 4 第第一節(jié)一節(jié) 急診科的任務(wù)和設(shè)置急診科的任務(wù)和設(shè)置 二、急診科的設(shè)置二、急診科的設(shè)置（一）醫(yī)療區(qū)一）醫(yī)療區(qū)1. 分診處：作用、設(shè)置要求和功能：2. 診察室：綜合性的醫(yī)院應(yīng)設(shè)有各專科診室。 3. 搶救室：應(yīng)臨近分診處，應(yīng)具備病人必需的搶救布局、搶救器材、急救藥品等。定期檢查，保證在有效期內(nèi)。4. 治療室：5. 輸液室：6. 清創(chuàng)室或急診手術(shù)室，5 第一節(jié)第一節(jié) 急診科的任務(wù)和設(shè)置急診科的任務(wù)和設(shè)置（一）醫(yī)療區(qū)一）醫(yī)療區(qū)7.

3、觀察室：收治范圍？規(guī)模：床位數(shù)按醫(yī)院總床位數(shù)的5%設(shè)置為宜。原則上急診留觀時(shí)間72小時(shí)。8. 急診重癥監(jiān)護(hù)室 （EICU）：一般46張床為宜，每張床1520m2以上。 收治范圍：床單位要求：床旁設(shè)有：多功能監(jiān)護(hù)儀、除顫器、供氧設(shè)施、呼吸機(jī)、負(fù)壓吸引等6 第一節(jié)第一節(jié) 急診科的任務(wù)和設(shè)置急診科的任務(wù)和設(shè)置 9. 隔離室： 10. 洗胃室：7 第第一節(jié)一節(jié) 急診科的任務(wù)和設(shè)置急診科的任務(wù)和設(shè)置（二（二）支持區(qū)）支持區(qū) 如：急診掛號(hào)、收費(fèi)室 急診藥房及各類輔助檢查部門，如：急診檢驗(yàn)室 急診超聲室 急診x光室 急診CT室等。 8第一節(jié)第一節(jié) 急診科的任務(wù)和設(shè)置急診科的任務(wù)和設(shè)置 三三. 急急救綠色通道

4、救綠色通道 概念：概念：是指醫(yī)院為急危重癥患者提供的快捷、高效的服務(wù)系統(tǒng)，即對(duì)急危重癥患者 一律實(shí)行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查、 優(yōu)先住院治療，后補(bǔ)辦掛號(hào)、 交費(fèi)、入院手續(xù)。9第一節(jié)第一節(jié) 急診科的任務(wù)和設(shè)置急診科的任務(wù)和設(shè)置（一（一）急救綠色通道）急救綠色通道的服務(wù)人群的服務(wù)人群 進(jìn)入急救綠色通道的病人范圍：進(jìn)入急救綠色通道的病人范圍：現(xiàn)存的或潛在的生命體征不穩(wěn)定的急危重癥病人. 如？10 第一節(jié)第一節(jié) 急診科的任務(wù)和設(shè)置急診科的任務(wù)和設(shè)置（二）急救綠色通道的硬件要求：（二）急救綠色通道的硬件要求： 如：通訊設(shè)備、 醒目標(biāo)志、綠色通道流程圖、醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)齊全：（三）（三） 急救綠色通道的人員要求：急

5、救綠色通道的人員要求：24小時(shí)值班制度，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。選擇技術(shù)精湛、經(jīng)驗(yàn)豐富，責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員。建立專門搶救組。搶救組應(yīng)定時(shí)總結(jié)，不斷完善急救綠色通道的各個(gè)環(huán)節(jié)11第一節(jié)第一節(jié) 急診科的任務(wù)和設(shè)置急診科的任務(wù)和設(shè)置（四（四）急救綠色通道）急救綠色通道的相應(yīng)制度的相應(yīng)制度1） 首診負(fù)責(zé)制：2） 記錄制度：3） 轉(zhuǎn)移護(hù)送制度： 進(jìn)入急救綠色通道的患者，所有診療和轉(zhuǎn)送過程均醫(yī)護(hù)人員全程監(jiān)護(hù)。4）備用藥物管理制度： 專人管理、定位放置、定期檢查， 及時(shí)補(bǔ)充，確保使用質(zhì)量。12 第第二節(jié)二節(jié) 急診急診科人科人員組成與工作制度員組成與工作制度 一、急診科人員組成：一、急診科人員組成：1、急診科人員組成：

6、、急診科人員組成：主任和護(hù)士長的要求？應(yīng)有固定的醫(yī)師、護(hù)士，且不少于在崗總?cè)藬?shù)的75%。3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，急救技術(shù)熟練，醫(yī)德高尚。另配擔(dān)架員、衛(wèi)生員等。2、急診室人員組成：、急診室人員組成：3、急救領(lǐng)導(dǎo)小組、急救領(lǐng)導(dǎo)小組 人員組成人員組成：13第二節(jié)第二節(jié) 急診科的人員組成與工作制急診科的人員組成與工作制度度 二、急診護(hù)理人員的素質(zhì)要求二、急診護(hù)理人員的素質(zhì)要求 1、醫(yī)德高尚： 2、業(yè)務(wù)能力：如熟練掌握分診、急救技能和急救藥品的使用及管理、監(jiān)護(hù)技術(shù)、溝通技巧、協(xié)調(diào)和管理等。 3、心理健康：情緒穩(wěn)定、思維敏捷。做到急而不慌、忙而不亂。（案例分析：磷化鋁中毒的一家人）（案例分析：磷化鋁中毒的一

7、家人） 4、身體健康： 5、具有團(tuán)隊(duì)合作精神：14第二節(jié)第二節(jié) 急診科的人員組成與工作制急診科的人員組成與工作制度度 三、急診科（室）的工作制度：三、急診科（室）的工作制度：1. 急診科管理制度 2. 首診負(fù)責(zé)制度 3. 急診搶救制度4. 急診留觀制度5. 急診監(jiān)護(hù)室制度15第二節(jié)第二節(jié) 急診科的人員組成與工作制急診科的人員組成與工作制度度 三、急診科（室）的工作制度三、急診科（室）的工作制度6. 急診值班制度 7. 急診查房制度8. 疑難與死亡討論制度 9. 消毒隔離制度10. 急診患者管理制度。 11. 災(zāi)害急救管理制度 .16第二節(jié)第二節(jié) 急診科的人員組成與工作制急診科的人員組成與工作制

8、度度四、急診科的護(hù)理質(zhì)量要求：1. 建立良好的護(hù)患關(guān)系：2. 護(hù)理制度健全：3. 護(hù)理人員著裝符合要求：4. 分診準(zhǔn)確：5. 各診室整潔有序，定時(shí)清潔消毒：6. 搶救室內(nèi)的設(shè)施正常使用，完好率達(dá)到100%。7. 熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理操作技術(shù)及操作規(guī)范：17 第三節(jié)第三節(jié) 急診科護(hù)理急診科護(hù)理18 一、急診科一、急診科護(hù)理工作特點(diǎn)護(hù)理工作特點(diǎn)1、急：急：急診病人發(fā)病急，變化快。2、忙：忙：工作任務(wù)繁重，難以預(yù)料3、雜：雜：病種復(fù)雜、情況復(fù)雜 。例如：一些無主病人。一些無主病人。4、多：多：病人流量大，涉法事件多見。 19 二、急診科護(hù)理工作流程二、急診科護(hù)理工作流程接診接診分診分診處理處理 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診

9、- 四四 部分部分20 二、急診護(hù)二、急診護(hù)理工作流程理工作流程（一）接（一）接診：診：1、專人接診，24小時(shí)值班。2、接診患者應(yīng)根據(jù)患者的輕、重、緩、急分別處理。如：外傷患者、發(fā)熱患者、危重、輸液、三無人員、無陪護(hù)的神志不清患者等分別對(duì)待處理。21 二、急診護(hù)理工作流程二、急診護(hù)理工作流程（二）分診：（二）分診： 是指對(duì)來院就診患者護(hù)士首先根據(jù)患者的主要癥狀及體征初步判斷患者病情的輕、重、緩、急及隸屬專科進(jìn)行初步分流，同時(shí)登記入冊(cè)（入檔）時(shí)間一般應(yīng)在5分鐘內(nèi)完成。22 二、急診護(hù)二、急診護(hù)理工作流程理工作流程 1、分診方法分診方法（1）詢問：詢問：通過詢問了解患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、心理

10、狀態(tài)、行為反應(yīng)及社會(huì)情況。了解用藥史、過敏史等。（2）簡要查體：簡要查體：運(yùn)用視、觸、叩、聽、嗅的基本方法對(duì)患者進(jìn)行簡要體檢。23 二、急診護(hù)二、急診護(hù)理工作流程理工作流程 2、分診技巧：常用的分診公式如下：、分診技巧：常用的分診公式如下：（1）SOAP（是四個(gè)英文單詞的第一個(gè)字母的縮寫）S（主觀感受）：收集病人的主觀感受資料。包括主訴及伴隨癥狀。O（客觀資料）：收集病人的客觀資料，包括體征及異常征象A（評(píng)估）將收集的資料進(jìn)行綜合分析，得出判斷。P（計(jì)劃）:根據(jù)判斷結(jié)果，進(jìn)行專科分診。按病人的輕、重、緩、急安排就診順序。（案例：如：接診一例急性（案例：如：接診一例急性腦梗死的病人）腦梗死的病人

11、）24 二、二、急診急診護(hù)理工作流程護(hù)理工作流程 2、分診技巧、分診技巧（2） PQRST 適應(yīng)疼痛病人適應(yīng)疼痛病人 P （誘因）：（誘因）：疼痛發(fā)生的誘因及加重與緩解的因素。 Q（性質(zhì)）：（性質(zhì)）：即疼痛的性質(zhì) 25 二、二、急診急診護(hù)理工作流程護(hù)理工作流程 2、分診技巧、分診技巧 R（放射）（放射）：有無放射疼，向那些部位放射？ S（程度）：（程度）：疼痛的程度如何？用110的數(shù)字來比喻。 T（時(shí)間）：（時(shí)間）：疼痛開始、持續(xù)及結(jié)束的時(shí)間。 （舉例分析：一例急性心肌梗死病人）（舉例分析：一例急性心肌梗死病人）26 二、二、急診急診護(hù)理工作流程護(hù)理工作流程3、分診重點(diǎn)、分診重點(diǎn) 包括學(xué)科分診

12、及病情分診。包括學(xué)科分診及病情分診。（1）學(xué)科分診：）學(xué)科分診：（2）病情分診：）病情分診：病情危重需立即搶救者。病情危重需立即搶救者。病情持續(xù)進(jìn)展，有潛在生命危險(xiǎn)，需要優(yōu)先救治病情持續(xù)進(jìn)展，有潛在生命危險(xiǎn)，需要優(yōu)先救治的患者。的患者。普通的急診患者。普通的急診患者。 27 二、急診護(hù)二、急診護(hù)理工作流程理工作流程 4、分診要求、分診要求（1）熟悉業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)。（2）堅(jiān)守崗位。（3）按輕 重 緩 急辦理。（4）對(duì)危急病人，先救命后補(bǔ)手續(xù)。（5）成批傷員，要做好檢傷、分類、分流并報(bào)告。（6）如遇或疑傳染病者，進(jìn)隔離室。（7）無主病人，做好分診、保護(hù)工作。28 二、二、急診急診護(hù)理工作流程護(hù)理工

13、作流程（三）急診處理（三）急診處理1、一般患者：一般患者：入專科病房、 觀察室、或帶藥離院。2、危急重危急重患者患者：立即進(jìn)入搶救室、急診手術(shù)室、或急診監(jiān)護(hù)室、在緊急情況下如醫(yī)生不在，護(hù)士應(yīng)采取必要的應(yīng)急措施。 29 二、二、急診急診護(hù)理工作流程護(hù)理工作流程 3、疑是傳染病患者、疑是傳染病患者? 4、 涉法案件：涉法案件：30 二、二、急診急診護(hù)理工作流程護(hù)理工作流程（四（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診 1、轉(zhuǎn)診原則、轉(zhuǎn)診原則患者自愿原則：患者自愿原則：分級(jí)診治原則：分級(jí)診治原則：就近轉(zhuǎn)診原則：就近轉(zhuǎn)診原則：針對(duì)性和有效性原則：針對(duì)性和有效性原則：資源共享原則：資源共享原則：連續(xù)管理原則：連續(xù)管理原則：31 三

14、、急診科患者的心理護(hù)理三、急診科患者的心理護(hù)理（一）急診病人及家屬的心理特點(diǎn)（一）急診病人及家屬的心理特點(diǎn) 1、恐懼感 2、優(yōu)先感 3、陌生感 4、無助感 ： 病情復(fù)雜，難以診斷。32 三、急診患者的心理護(hù)理三、急診患者的心理護(hù)理（二）（二）急診患者急診患者的心理護(hù)理：的心理護(hù)理：1. 快速分診，態(tài)度和藹。做好解釋。2. 主動(dòng)介紹急診科的環(huán)境、設(shè)施、制度、病情及治療情況。3. 對(duì)患者要有真誠的同情心、態(tài)度誠懇、熱情、操作嫻熟、做好健康教育，贏得信任。4. 對(duì)病情危重的者，心理護(hù)理和搶救同時(shí)進(jìn)行。5. 對(duì)情緒激動(dòng)的患者，要冷靜對(duì)待，體諒患者和家屬33 三、急診科患者的心理護(hù)理三、急診科患者的心理

15、護(hù)理5. 尊重病人及家屬的知情權(quán)： 及時(shí)向病人解釋病情、 治療措施及預(yù)后。6. 安慰家屬，盡量陪伴病人， 以減輕病人的恐懼感、陌生感、無助感。7. 對(duì)搶救無效死亡的病人，做好家屬及善后護(hù)理。34 四、急診患者的法律責(zé)任四、急診患者的法律責(zé)任 根據(jù)護(hù)士條例急診護(hù)士的權(quán)利義務(wù)和法律責(zé)任：1. 獲得診療、護(hù)理信息的責(zé)任。2. 遵紀(jì)守法及遵守診療規(guī)范。3. 發(fā)現(xiàn)病情危急的患者立即通知醫(yī)生，必要時(shí)現(xiàn)采取救治措施。4. 禁止執(zhí)行不正確的醫(yī)囑。5. 尊重、關(guān)心患者、保護(hù)患者的隱私。6. 有義務(wù)參加公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。7. 有違反以上3、4、5、6條者，情節(jié)嚴(yán)重的，原發(fā)證部門可吊銷護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。8.

16、造成醫(yī)療事故的，按醫(yī)療事故的處理規(guī)定承擔(dān)法律責(zé)任35第七章第七章 休克休克急危重癥護(hù)理學(xué)急危重癥護(hù)理學(xué)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三附院新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三附院趙俊環(huán)趙俊環(huán)4236教學(xué)目標(biāo)u掌握 休克的概念。u掌握 休克的臨床表現(xiàn)、護(hù)理問題、救治原則及護(hù)理要點(diǎn)。u熟悉 休克的病因、分類。u了解 休克的病理生理。 37 第一節(jié) 概述 定義: 由各種原因引起的有效循環(huán)血量銳減，組織灌注量不足，導(dǎo)致細(xì)胞代謝功能紊亂，內(nèi)臟器官功能嚴(yán)重受損或衰竭。 休克具有發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥嚴(yán)重的特點(diǎn)。 有效循環(huán)血量: 是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。依賴于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個(gè)因素。休克休克38

17、一、休克的病因及分類（一）根據(jù)休克發(fā)生的原因分類：1.低血容量性休克：包括失血、失液及創(chuàng)傷性休克三類。2.心源性休克：病因以急性心肌梗死最多見，嚴(yán)重心肌炎、心肌病、心律失常等。3.感染性休克：常見病因：急性梗阻性化膿性膽管炎、急性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、急性重癥胰腺炎、各種原因引起的膿腫、大面積燒傷等 4.神經(jīng)源性休克：由于強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激反射性血管擴(kuò)張所致。5.過敏性休克：過敏性休克屬I型變態(tài)反應(yīng)。常見于使用青霉素、血清制劑后發(fā)生的抗原抗體反應(yīng)、組胺等釋放引起休克。 39（二）根據(jù)休克的血流動(dòng)力學(xué)分類： n低排高阻型休克(最常見)和高排低阻型休克(暖休克)兩類。n低排高阻型休克（冷休克）：低排高

18、阻型休克（冷休克）： 特點(diǎn)為：低心排出量，高外周血管阻力。 常見于低血容量性休克、心源性休克及大部分的感染性休克。n高排低阻型休克高排低阻型休克( (即高動(dòng)力型即高動(dòng)力型 暖休克暖休克) )： 特點(diǎn)為：高心排出量，低外周血管阻力。 常見于革蘭氏陽性球菌感染性休克。一、休克的病因及分類40暖休克與冷休克暖休克與冷休克n暖休克周圍血管阻力降低，低氧血癥，乳酸增多，低碳酸血癥。n表現(xiàn)為病人皮膚比較溫暖干燥，故叫暖休克。脈壓差較大，呼吸急促， 煩躁不安 。n“暖休克”較少見，僅是一部分革蘭陽性菌感染引起的早期休克表現(xiàn)。 隨著病情發(fā)展,由于血管活性物質(zhì)的生成及其作用,血漿外漏血液濃縮,血管痙攣,外周阻力

19、增加,心排血量繼續(xù)減少, 表現(xiàn)為低排高阻型，即低動(dòng)力型。外周血管收縮，微循環(huán)淤滯大量毛細(xì)血管滲出致血容量和CO2減少。病人皮膚濕冷，故叫冷休克。 41二、休克病理生理變化n病理生理變化：微循環(huán)的障礙，細(xì)胞代謝及體液的變化，以及內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害。n病程分三期:休克代償期、休克失代償期、彌漫性血管內(nèi)凝血期（DIC期）。42 （一）休克的微循環(huán)變化：（一）休克的微循環(huán)變化： 可分為三期：n收縮期、擴(kuò)張期、衰竭期。n首先看一下正常微循環(huán)的結(jié)構(gòu)：二、休克病理生理變化43正常微正常微循環(huán)結(jié)構(gòu)示意圖循環(huán)結(jié)構(gòu)示意圖微循環(huán)包括：微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、毛細(xì)血管、直捷通路、動(dòng)靜脈短路、微靜脈44

20、1、微循環(huán)收縮期（休克代償期）：1）首先心跳加快，心輸出量增加，以維持循環(huán)血量的相對(duì)穩(wěn)定。2）其次外周小血管收縮，外周阻力增高，循環(huán)血量重新分布以保證心腦等重要器官供血。3）靜脈收縮，動(dòng)靜脈短路和直捷通路開放，組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管增加，增加回心血量，通過自身調(diào)節(jié)，一定程度補(bǔ)充了回心血量。 （一）休克的微循環(huán)變化：45Normal stateEarly stage of shock46休克代償期： 微循環(huán)變化機(jī)制：1.交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮.2.刺激受體引起皮膚，內(nèi)臟血管收縮.3.刺激受體引起動(dòng)靜脈短路開放. 循環(huán)變化對(duì)機(jī)體的影響：1.有利于維持動(dòng)脈血壓，保證心腦等重要器官供血。47 表現(xiàn)： 交

21、感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺心率心率心肌收縮力心肌收縮力外周阻力外周阻力可維持血壓正可維持血壓正常常內(nèi)臟，皮膚內(nèi)臟，皮膚小血管收縮小血管收縮腎，皮膚缺血腎，皮膚缺血少尿，面色蒼少尿，面色蒼白，四白，四肢發(fā)涼肢發(fā)涼汗腺分泌汗腺分泌冷汗冷汗中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)興奮興奮煩躁不安煩躁不安休克代償期：48 2.微循環(huán)擴(kuò)張期（休克失代償期）： 若休克繼續(xù)發(fā)展，組織細(xì)胞缺氧加重，乳酸增多，微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張，而小靜脈仍處于收縮狀態(tài)，結(jié)果微循環(huán)內(nèi)血液滯留，靜脈壓增高，血漿外滲、血液濃縮、血流緩慢。 49微循環(huán)擴(kuò)張期：50 總結(jié)：微循環(huán)擴(kuò)張期變化機(jī)制：1.酸中毒。2.微動(dòng)脈，

22、毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張。3.微靜脈收縮。 微循環(huán)變化對(duì)機(jī)體的影響：1.酸中毒加重。2.有效循環(huán)血量減少。3.回心血量減少。4.血壓進(jìn)行性下降。 微循環(huán)擴(kuò)張期：51 表現(xiàn) 微循環(huán)微循環(huán)淤血、酸中毒淤血、酸中毒兒茶酚胺兒茶酚胺回心血量回心血量心輸出量心輸出量血壓血壓腦缺血，腦缺血，神志淡漠神志淡漠皮膚淤血皮膚淤血發(fā)紺，發(fā)紺，花斑花斑腎血流量腎血流量少尿，少尿，無尿無尿微循環(huán)擴(kuò)張期：52 3.微循環(huán)衰竭期（DIC期）：n若病情繼續(xù)發(fā)展，便進(jìn)入不可逆休克。血液粘稠度不斷增加，紅細(xì)胞和血小板凝集，微血栓形成，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。此時(shí)細(xì)胞處于嚴(yán)重缺氧和缺乏能量的狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜破裂，釋放

23、多種酸性水解酶，引起細(xì)胞自溶并損害周圍其他的細(xì)胞。 微循環(huán)變化機(jī)制：1）血流速度減慢2）組織因子釋放入血3）內(nèi)皮細(xì)胞受損4）促凝物質(zhì)釋放微循環(huán)變化對(duì)機(jī)體的影響：1）微血栓使回心血量減少2）出血使血容量減少3）器官功能衰竭53 3.微循環(huán)衰竭期： 發(fā)生DIC54（二）休克代謝的改變：（二）休克代謝的改變： n細(xì)胞代謝障礙三磷酸腺苷減少,酸中毒、高血鉀。 細(xì)胞膜損傷(Na+-K+功能失調(diào))線粒體損傷溶酶體損傷釋放大量毒性因子進(jìn)一步加重休克。 55（三）內(nèi)（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害臟器官繼發(fā)性損害 1.急性腎功能衰竭:少尿、無尿、腎衰(ARF)、尿毒癥。 注：注：GFR:GFR:腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過

24、率 562.肺:急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)。3.肝臟及胃腸:肝功能衰竭。胃腸粘膜糜爛出血(應(yīng)激性潰瘍) ，腸粘膜屏障礙功能受損。 4.腦功能改變： BP 60mmHg 腦血液灌流不足 腦功能障礙加重。5.心臟:心肌供血、供氧不足 酸中毒 高鉀血癥 DIC 致局灶性心肌壞死和心力衰竭。（三）內(nèi)（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害臟器官繼發(fā)性損害 57第二節(jié) 休克患者的護(hù)理 一、護(hù)理評(píng)估（一）健康史： 詳細(xì)詢問病史、原因、一般情況：血壓、脈搏、呼吸、尿量及四大常規(guī)化驗(yàn)檢查。（二）臨床表現(xiàn)： 休克早期，人體對(duì)血容量減少有一定的代償能力，這時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)是興奮性提高。58（二）休克的臨床表現(xiàn)： 1.休克

25、代償期： 1）神志清楚，興奮或煩躁不安。2）口渴、皮膚蒼白，四肢發(fā)冷。3）血壓正常，脈壓減少，心跳呼吸加快。4）尿量正常或減少。5)呼吸深快，血氧飽和度下降。6）CVP正常。 如果在此期能夠及時(shí)診斷、治療，休克很快糾正，但如果不能及時(shí)有效治療，休克會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入休克期。59（二）休克的臨床表現(xiàn) 2. 休克期：1）神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷。2）出冷汗、四肢冰涼、皮膚很明顯的蒼白。3）血壓不斷下降，甚至測(cè)不到，脈搏也摸不清。4）尿少或無尿。5）呼吸微弱或進(jìn)行性呼吸困難、皮膚青紫，口唇肢端發(fā)青，血氧飽和度進(jìn)行性下降。 如果皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀斑，則提

26、示病情已經(jīng)發(fā)展至彌散性血管內(nèi)凝血的階段。603. 休克嚴(yán)重程度的估計(jì)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輕度輕度 中度中度 重度重度 一一看看神志及表情神志及表情唇頰膚色唇頰膚色CapCap充盈時(shí)間充盈時(shí)間 清醒清醒, ,稍激動(dòng)稍激動(dòng)正常或蒼白正常或蒼白稍長稍長 煩燥煩燥口喝、蒼白口喝、蒼白延長延長 淡漠淡漠, ,模糊模糊, ,昏迷昏迷灰暗灰暗, ,微發(fā)紺微發(fā)紺顯著延長顯著延長 二二摸摸 四肢淺靜脈四肢淺靜脈 輕度收縮輕度收縮 顯著萎陷顯著萎陷 萎陷如條索萎陷如條索 脈搏脈搏肢端溫度肢端溫度 稍快稍快,100,100稍冷稍冷 100100120,120,細(xì)弱細(xì)弱肢肢端濕冷端濕冷 120120或摸不清或摸不清冰冰

27、泠泠 三三測(cè)測(cè)壓壓 動(dòng)脈收縮壓動(dòng)脈收縮壓 稍高、正常或稍低稍高、正常或稍低808060mmHg60mmHg 60mmHg 60mmHg或測(cè)不出或測(cè)不出 四四量量尿尿尿量尿量( (mlml/ /h h) ) 3030或正常或正常2020無尿無尿 估計(jì)失血程度估計(jì)失血程度 ( ( 16001600mlml) )61（三）心理及社會(huì)狀況 休克起病急，進(jìn)展快，儀器、監(jiān)護(hù)設(shè)備多，使患者和家屬產(chǎn)生不同的焦慮、恐懼、急躁和依賴心理。 （四）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查：1）血常規(guī)檢查：2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?）電解質(zhì)測(cè)定：4）DIC監(jiān)測(cè)：5）CVP測(cè)定：62 5 5）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（CVPCVP） CVP

28、是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力。 正常值：612cmH20。 CVP的高低主要反映右心室前負(fù)荷和血容量。 CVP 5cmH20表示右心室充盈不佳或血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液速度。 CVP 15cmH20表示右心功能不良或血容量過多。 CVP 20cmH20提示存在充血性心力衰竭。63 （五）休克的主要護(hù)理問題1 氣體交換受損：與組織缺血缺氧有關(guān)。2 體液不足 ：與有效循環(huán)血量銳減有關(guān)。3 心輸出量減少：與組織低灌注有關(guān)。4 有感染的危險(xiǎn)： 與免疫力地下有關(guān)。5 潛在的并發(fā)癥： 各臟器功能受損有關(guān)。 64二、救治措施（一）休克的救治原則1.保持呼吸道通暢，積極原發(fā)疾病。原發(fā)疾病。2.2.補(bǔ)充

29、血容量：糾正酸堿平衡失調(diào)。3.3.應(yīng)用血管活性藥物。 4.維持重要器官功能。（一）休克的救治措施1.保持呼吸道通暢，吸氧：2.平臥位或休克體位（頭部和軀干適當(dāng)抬高2030度下肢抬高1520度），保暖：65（一）休克的救治措施3.快速建立靜脈通道，補(bǔ)充血流量：4.采集靜脈血：5.積極處理原發(fā)病：針對(duì)不同的病因采取不同的措施: 過敏性-副腎、吸氧、糖皮質(zhì)激素等。 感染性-抗感染、補(bǔ)液、升壓、糾酸等。 心源性- 吸氧、 強(qiáng)心、減負(fù)等。 低血容量性膠體晶體復(fù)蘇等。 一例休克病人的觀察與救治：二、救治措施66 6.血管活性藥物的應(yīng)用 （1）血管擴(kuò)張藥:n多巴胺：增強(qiáng)心肌的收縮力和擴(kuò)張內(nèi)臟血管，尤其是腎血

30、管。取40mg加入500ml林格液中靜脈滴注，以維持血壓8090mmHg。n阿托品、654-2：大劑量直接擴(kuò)張血管，增加冠脈血流量，減輕心臟前后負(fù)荷，同時(shí)疏通微循環(huán)，防止血栓形成。n必須充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用。（2）血管收縮劑:n腎上腺素：過敏性休克首選。二、救治措施67 7. 糾正酸中毒:首選藥物：5%的碳酸氫鈉。 8.維持重要臟器功能：增加心臟排血量：治療急性呼吸衰竭：預(yù)防急性腎衰竭： 9.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要用于感染性休克：早期、足量應(yīng)用地塞米松2050mg加入5%葡萄糖液中，一次靜脈滴完。 10.治療DIC，改善微循環(huán)。 早期應(yīng)用肝素。二、救治措施68三、休克患者的護(hù)理要點(diǎn)（一）改變組

31、織灌注量的護(hù)理1. 安置病人:搶救室或單間，室溫2028，濕度70%專人護(hù)理，避免過多搬動(dòng)，記護(hù)理記錄。2. 體位:取休克體位，即頭和軀干抬高2030度，下肢抬高1520。以改善呼吸，增加回心血量，改善腦部供血。 保暖，但避免過熱。 感染性休克高熱可降溫。3. 抗休克褲：是專為緊急搶救各種原因所致的 低血容量性休克病人而設(shè)計(jì)， 現(xiàn)場(chǎng)穿抗休克褲，只需一到兩分鐘， 可使自身輸血達(dá)750至1500毫升， 迅速糾正休克。69 應(yīng)注意：休克糾正后，抗休克褲放棄時(shí)應(yīng)從腹部緩慢進(jìn)行，每15min測(cè)量一次，若血壓下降超過5mmHg，應(yīng)重新充氣。4.吸氧：持續(xù)氧氣吸入，氧濃度為40%60%，流量48L/min，以提高肺氧濃度，維持臟器功能。5.嚴(yán)密觀察病情變化，并做好記錄：主要觀察項(xiàng)目如下：1）意識(shí)表情：主要反映大腦的血液灌注情況。2）皮膚色澤和肢端溫度：反應(yīng)體表的血液灌注情況。若皮膚出現(xiàn)蒼白、濕冷，提示病情較重；若皮膚出現(xiàn)出血、或瘀斑，提示進(jìn)入DIC階段；若皮膚出現(xiàn)溫暖、紅潤、干燥，表示休克好轉(zhuǎn)。三、休克患者的護(hù)理要點(diǎn)70三、休克患者的護(hù)理要點(diǎn)3）脈搏：注意脈搏的速率、節(jié)律和強(qiáng)度。4）血壓和脈壓：5）呼吸：主要觀察呼