1、表5-3-6斜井、平硐基巖掘進分項工程質量檢驗評定表工程名稱：部位：工程量：m保檢驗項目質量情況評定情況證 項 目1、基巖爆破法掘進必須米用光面爆破，爆破圖表齊全爆破參數選擇合理。光面爆破的施工應符合作業規程的規定2、基巖掘進的臨時支護必須符合作業規程的規定檢驗項目標準規定測占八、檢查點檢查（抽查）記錄等優 良（設計值）合格優良部位12345678910級上基左中1寬度500下本( )+ 200+ 200上項右中下目左2高度500頂中()+ 200+ 200右底中3坡度± 1 %0±0 5 %施工單位檢驗結論監理單位檢驗結論評監疋施工負責人（區、隊長）：理監理工程師:等檢驗

2、人員：意級見年 月日年月日表6-2-3有中腰線巷道模板分項工程質量檢驗評定工程名稱：部位：工程量：m保 證 項 目檢驗項目質量情況評定情況1.模板、碹胎的材質、結構、規格強度必須符合設計、規程規 疋2.模板組裝、碹胎架設必須牢固可靠，其支柱設在硬底或墊板 上基 本 項 目檢驗項目（設計值）質量標準測點部位檢查點檢查（抽檢）記錄等級優 良 率合格優良123456789101寬度( )主要巷道左上+10+40+10+30中下一般巷道右上-20 +500 +30中下2高度( )主要巷道頂上+10+50+10+30中一般巷道下-20 +400 +30底左右3.模板到巖 面的距離（）> -30&g

3、t;-15最小值允 許 偏 差 項 目檢驗項目（ ）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽檢）記錄合格率等級123456789101.模板接縫寬度現澆w 3砌塊w 6最大值2.基礎深度（）-30 +100左右3.軸線偏移w 5前后4.兩模間高低差w 5最大值5接茬平整度w 15最小值評疋等 級施工單位檢驗結論：施工負責人（區、隊長）：檢驗人員：年月日監 理 意 見監理單位檢驗結論：監理工程師：年月日表5-3-13水溝（水槽）掘進分項工程質量檢驗評定表工程名稱：部位：工程量： m保 證 項 目檢驗項目質量情況評定情況1、光爆圖表齊全，參數選擇合理。2、臨時支護必須符合規程規定。允 許 偏 差 項 目檢查

4、項目（設計值mm）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456781、位置（ ）-50 +100中線至內沿2、寬度（ ）-30+1503、深度（ ）-30+150評疋等 級施工單位檢驗結論施工負責人（區、隊長）:檢驗人員：年 月日監 理意見監理單位檢驗結論監理工程師：年 月曰表6-2-5水溝（水槽）模板分項工程質量檢驗評定表工程名程：部位：工程量：m保 證 項 目檢驗項目質量情況評定情況1模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、作業 規程規定。2、模板組裝架設必須牢固可靠。允 許 偏 差 項 目檢查項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級12345678

5、1、中心位置（ ）-50 +100中線至內沿2、上平面標高（ ）-30+1503、水溝寬度（）-30+1504、水溝深度（）± 30評疋等級施工單位檢驗結論施工負責人（區、隊長）:檢驗人員：年 月日監 理 意 見監理單位檢驗結論監理工程師：年 月日表6-5-14水溝（水槽）混凝土分項工程質量檢驗評定表工程名稱：部位：工程量：m保證檢驗項目質量情況評定情況1、模板的材質、結構、規格、強度必須項目符合設計、作業規程的規定。2、模板組裝架設必須牢固可靠。檢查項目允許測點檢查點檢查（抽查）記錄合等允（設計值mm）偏差部位格率12345678級許偏1、位置（ ）± 50中線至內沿差2

6、、上沿標高（ ）± 20腰線至上沿項3、深度（）± 30目4、寬度（）± 305、壁厚（）>-10左右施工單位檢驗結論監理單位檢驗結論評監疋施工負責人（區、隊長）理等檢驗人員：意監理工程師：級見年月日年 月日工程名稱:部位:塊工程量:工程名稱:保證項目允 許 偏 差 項 目評疋等 級表7-2-1錨桿支護分項工程質量檢驗評定表檢驗項目質量情況評定情況1桿體及配件的材質、品種、規格、強度、結構必須符合設 計要求2水泥卷、樹脂卷和砂漿錨固的材質、規格、配比、性能必 須符合設計要求檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優 良 率合格優良1234

7、56789101安裝質量基本密貼壁面密貼壁面楔緊2抗撥力()()>-10%不小于設計幫部頂部幫部檢驗項目（設計值）允許偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101間距（） 排距（）±100頂部幫部2孑L深 ( )0 + 50幫部頂部幫部3角度( )< 15 °幫部頂部幫部4外露長度露出托板< 50幫部頂部爆炸材料庫、錨噴巷道0幫部部位：工程量:m施工單位檢驗結論:施工負責人（區、隊長）：檢驗人員:監 理 意 見監理單位檢驗結論:監理工程師:表7-3-2預應力錨索支護分項工程質量檢驗評定表工程名稱:部位:工程量:保 證 項 目檢驗項

8、目質量情況評定 情況1、材質、規格、結構、強度必須符合設計要求2、樹脂錨固劑材料及規格必須符合要求基 本 項 目檢驗項目 （設計值）標準規定測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優 良 率合格優良123456789101、鉆孔方向（）> 3°> 2°2、安裝深 度（）95%100%3、預應力（ ）-10%<設計允 許 偏 差 項 目檢驗項目 （設計值）允許偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合 格 率等級123456789101、孔距（ ）± 1002、孔深（ ）0 +2003、外露長度< 100監理單位檢驗結論:施工單位檢驗結論:施工負責人

9、（區、隊長）:檢驗人員:監理工程師:保證,項目檢驗項目質量情況評定情況1鋼筋網的材質、規格、品種焊條質量必須符合設計要求2網格焊牢，或壓接、或綁扎，并在使用前清除銹污3水泥、水骨料、外加劑質量必須符合設計要求4配合比、外加劑摻量必須符合設計要求5任一組試塊強度代表值不低于設計值，每一組任一塊不低 于設計值的85%基 本 項 目檢驗項目（設計值）標準規定測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄等 級優 良 率合格優良123456789101.寬度( )( )主要巷道左上0+ 1500 +100中下一般巷道右上中50+ 1500+ 150下2高度（）主要巷道高中0+ 1500+ 1003.噴厚()>

10、10%不小于設計123允 許 偏 差 項 目檢驗項目（設計值）允許偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級12345678910:1.表面平整度< 502.基礎深度 i （）A 10%左右3.網至巖面噴厚 保護層噴厚> 3012320 + 40123m監理單位檢驗結論:表8-5-8有中、腰線巷道鋼筋網（含金屬網）噴射混凝土支護分項工程質量檢驗評定表 工程名稱：部位：工程量：施工單位檢驗結論: 評 疋 等 級施工負責人（區、隊長）:檢驗人員:監 理意監理工程師:見工程名稱:部位:工程量： m保 證 項 目檢驗項目質量情況評定情況1、金屬網的材質、品種、規格符合設計要求2、托梁桿

11、體的材質、品種、規格符合設計要求允 許 偏 差 項 目檢驗項目 (設計值)標準規定測占八、 部 位檢查點檢查(抽查)記錄等級合格 率合格不合 格12345金屬網尺()()金屬網焊接是否牢靠或不牢靠壓茬( )> 100金屬網格( )托梁排距( )士 100托梁長度 頂部()兩邦()0 20頂 部幫部托梁焊接是否牢靠或不牢靠評疋等 級施工單位檢驗結論：施工負責人(區、隊長):檢驗人員：年月日監 理 意 見監理單位檢驗結論：監理工程師：年 月日表16-2-1混凝土地坪分項工程質量檢驗評定表工程名稱：部 位：工程量 m保 證 項 目檢驗項目質量情況評定 情況1、水泥、骨料、外加劑的質量必須符合設計、規程規定2、配比、原材料計量、攪拌、混凝土養護必須符合