1、顱腦創(chuàng)傷后的低鈉血顱腦創(chuàng)傷后的低鈉血癥癥 主講王俊平主講王俊平低鈉血癥診斷低鈉血癥診斷分類分類根據(jù)血鈉濃度分類：根據(jù)血鈉濃度分類：輕度輕度(mild)低鈉血癥：低鈉血癥： 130135mmol/l 中度（中度（moderate）低鈉血癥）低鈉血癥 125129mmol/l重度（重度（profound）低鈉血癥）低鈉血癥 125mmol/l低鈉血癥是重型顱腦損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥。約為低鈉血癥是重型顱腦損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥。約為9.6%。2014低鈉血癥治療指南低鈉血癥治療指南依據(jù)發(fā)生時(shí)間分類：急性低鈉血癥小于依據(jù)發(fā)生時(shí)間分類：急性低鈉血癥小于48小時(shí)小時(shí)慢性低鈉血癥大于等于慢性低鈉血癥大于等于48小時(shí)。

2、如果不能分類，則認(rèn)為系慢性低鈉小時(shí)。如果不能分類，則認(rèn)為系慢性低鈉血癥，除非有臨床或回顧性反證。血癥，除非有臨床或回顧性反證。為何以為何以48小時(shí)界定急、慢性低鈉血癥？小時(shí)界定急、慢性低鈉血癥？當(dāng)?shù)外c血癥快速發(fā)生時(shí)，腦細(xì)胞幾乎沒(méi)有時(shí)間適應(yīng)低滲環(huán)境。當(dāng)?shù)外c血癥快速發(fā)生時(shí)，腦細(xì)胞幾乎沒(méi)有時(shí)間適應(yīng)低滲環(huán)境。大腦通過(guò)減少其細(xì)胞內(nèi)滲透活性物質(zhì)（鉀和有機(jī)溶質(zhì)）恢復(fù)腦容量，大腦通過(guò)減少其細(xì)胞內(nèi)滲透活性物質(zhì)（鉀和有機(jī)溶質(zhì)）恢復(fù)腦容量，此過(guò)程需時(shí)此過(guò)程需時(shí)24-48小時(shí)。小時(shí)。低鈉血癥是重型顱腦損傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥低鈉血癥是重型顱腦損傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥-醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素-輸入過(guò)多無(wú)電解質(zhì)液體輸入過(guò)多無(wú)電解質(zhì)液體

3、-尿崩癥尿崩癥-腦耗鹽綜合癥（腦耗鹽綜合癥（CSWS） -抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥（抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥（SIADHS）腦鹽耗綜合癥腦鹽耗綜合癥（cerebral salt wasting syndrome,CSWS）：手術(shù)和創(chuàng)傷刺激影響）：手術(shù)和創(chuàng)傷刺激影響了神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)，通過(guò)某種激素或神經(jīng)傳導(dǎo)作用于腎臟，導(dǎo)致腎臟排泄水鈉增多。了神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)，通過(guò)某種激素或神經(jīng)傳導(dǎo)作用于腎臟，導(dǎo)致腎臟排泄水鈉增多。常常低血鈉時(shí)伴有尿量增多，鈉排泄量增多，循環(huán)血容量降低，是由于尿鈉丟失常常低血鈉時(shí)伴有尿量增多，鈉排泄量增多，循環(huán)血容量降低，是由于尿鈉丟失,導(dǎo)致低鈉血癥和細(xì)胞外液量減少導(dǎo)致低鈉血癥和細(xì)胞

4、外液量減少,滲透壓增高滲透壓增高,中心靜脈壓降低伴隨體重減輕。中心靜脈壓降低伴隨體重減輕。Peters等最初報(bào)道等最初報(bào)道3例患者例患者,血鈉均血鈉均120 mmol/L,伴有尿鈉丟失伴有尿鈉丟失,對(duì)鹽替代治療有效對(duì)鹽替代治療有效,推測(cè)促腎上腺皮質(zhì)激素分泌異常推測(cè)促腎上腺皮質(zhì)激素分泌異常,是發(fā)生尿鈉丟失的主要原因。隨后是發(fā)生尿鈉丟失的主要原因。隨后,相繼有作者報(bào)相繼有作者報(bào)道了第三腦室腫瘤、鞍區(qū)腫瘤、顱腦損傷患者存在有血細(xì)胞、血漿容量、全血容量道了第三腦室腫瘤、鞍區(qū)腫瘤、顱腦損傷患者存在有血細(xì)胞、血漿容量、全血容量減少、低血鈉伴體重下降等減少、低血鈉伴體重下降等CSWS的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。以低鈉血

5、癥和以低鈉血癥和脫水脫水為主要特征的綜合癥，多由下丘腦內(nèi)分泌功能紊亂所導(dǎo)致的為主要特征的綜合癥，多由下丘腦內(nèi)分泌功能紊亂所導(dǎo)致的腎臟腎臟排鈉過(guò)多排鈉過(guò)多引起。引起。CSWS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（的診斷標(biāo)準(zhǔn)（血稀尿濃真脫水血稀尿濃真脫水）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病存在；低鈉血癥（有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病存在；低鈉血癥（20mmol/L或或80 mmol/24 h)；血漿滲透壓；血漿滲透壓1；尿量；尿量1 800 ml/d；低血容量；全身脫水表現(xiàn)（皮膚干燥、眼窩下陷；低血容量；全身脫水表現(xiàn)（皮膚干燥、眼窩下陷及血壓下降等）。及血壓下降等）。 鈉排出，血鈉低，把不住水，水跑到紅細(xì)胞里，中心靜脈壓下降，血容量下降，紅鈉排出，

6、血鈉低，把不住水，水跑到紅細(xì)胞里，中心靜脈壓下降，血容量下降，紅細(xì)胞壓積及體液失衡，體重下降，細(xì)胞壓積及體液失衡，體重下降，抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥（抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥（SIADH）由于各種創(chuàng)傷性刺激作用于由于各種創(chuàng)傷性刺激作用于下丘腦，引起抗利尿激素分泌過(guò)多，腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收下丘腦，引起抗利尿激素分泌過(guò)多，腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水分的作用增強(qiáng)，體液貯留，血鈉被稀釋所致。水分的作用增強(qiáng)，體液貯留，血鈉被稀釋所致。 -多種因素引起的內(nèi)源性多種因素引起的內(nèi)源性ADH分泌異常增多，導(dǎo)致分泌異常增多，導(dǎo)致水潴留水潴留以及以及稀稀釋性低鈉血癥釋性低鈉血癥等綜合癥。由于等綜合癥。由于A

7、DH分泌增多分泌增多,導(dǎo)致體內(nèi)水分增加導(dǎo)致體內(nèi)水分增加,出出現(xiàn)低鈉血癥現(xiàn)低鈉血癥,尿滲透壓高于血滲透壓尿滲透壓高于血滲透壓,低鈉而無(wú)脫水低鈉而無(wú)脫水,中心靜脈壓增高。中心靜脈壓增高。-引起低鈉血癥的機(jī)制引起低鈉血癥的機(jī)制 -顱腦損傷導(dǎo)致下丘腦滲透壓感受器損傷，或下丘腦顱腦損傷導(dǎo)致下丘腦滲透壓感受器損傷，或下丘腦-垂體軸損垂體軸損傷。傷。 -出現(xiàn)與血漿滲透壓無(wú)關(guān)的、持續(xù)的、不可抑制的出現(xiàn)與血漿滲透壓無(wú)關(guān)的、持續(xù)的、不可抑制的ADH分泌。分泌。2014年低鈉血癥治療指南年低鈉血癥治療指南SIADH的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本準(zhǔn)則（血稀尿濃不脫水）基本準(zhǔn)則（血稀尿濃不脫水）有效血漿滲透壓有效血漿滲透壓2

8、75mosm/kg尿滲透壓尿滲透壓100mosm/kg臨床正常容量臨床正常容量正常的鹽和水?dāng)z入量下，尿鈉濃度正常的鹽和水?dāng)z入量下，尿鈉濃度30 mmolL無(wú)腎上腺，甲狀腺，垂體或腎功能不全無(wú)腎上腺，甲狀腺，垂體或腎功能不全最近沒(méi)有使用利尿劑最近沒(méi)有使用利尿劑補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn) 血漿尿酸血漿尿酸0.24 mmolL（ 4毫克毫克/分升）分升） 血漿尿素血漿尿素 3.6 mmolL（ 21.6毫克毫克/分升）分升） 0.9%生理鹽水輸注后未糾正低鈉血癥生理鹽水輸注后未糾正低鈉血癥 鈉排泄分?jǐn)?shù)鈉排泄分?jǐn)?shù)0.5 % 尿素排泄分?jǐn)?shù)尿素排泄分?jǐn)?shù)55 % 尿酸排泄分?jǐn)?shù)尿酸排泄分?jǐn)?shù)12 % 通過(guò)液體限制低鈉血癥

9、得以校正通過(guò)液體限制低鈉血癥得以校正 CSWS與與SIADHS的鑒別方法的鑒別方法-血容量變化血容量變化-限水試驗(yàn)或補(bǔ)鈉實(shí)驗(yàn)限水試驗(yàn)或補(bǔ)鈉實(shí)驗(yàn) CSWS SIADH脫水表現(xiàn)有無(wú)中 心 靜 脈壓（CVP）降低升 高 或 正常血 細(xì) 胞 壓積升高不變血漿尿素/肌酸酐升高正常因此，對(duì)患者的體液狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估非常關(guān)鍵因此，對(duì)患者的體液狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估非常關(guān)鍵低鈉血癥的分析圖低鈉血癥的分析圖 血漿滲透壓血漿滲透壓 減少減少 正常正常 尿滲透壓尿滲透壓 假性低鈉血癥假性低鈉血癥 ，高血糖，高血糖 適當(dāng)減少適當(dāng)減少 增高增高 原發(fā)性煩渴原發(fā)性煩渴 有效動(dòng)脈血容量有效動(dòng)脈血容量 降低降低 正常正常 細(xì)胞外液

10、量細(xì)胞外液量 SIADH、糖皮質(zhì)激素缺乏、糖皮質(zhì)激素缺乏 降低降低 (腦鹽耗、腹瀉、鹽皮質(zhì)缺乏腦鹽耗、腹瀉、鹽皮質(zhì)缺乏) 增高增高 （水腫）（水腫） 血漿滲透壓血漿滲透壓正常 有效循環(huán)血容量100mOsm/kg 尿滲透壓減少100mOsm/kg:原發(fā)性煩渴鹽攝入不足、嗜酒有效動(dòng)脈血容量不足細(xì)胞外液量SIADH,甲減，隱匿性利尿繼發(fā)性腎上腺功能不全減少減少：腦鹽耗/腹瀉/鹽皮質(zhì)激素缺乏增加增加：水腫正常假性低鈉血癥，高血糖低鈉血癥低鈉血癥診斷程序圖示診斷程序圖示尿滲透壓尿滲透壓 指南推薦為低鈉血癥診斷的第一步指南推薦為低鈉血癥診斷的第一步 尿滲透壓小于等于尿滲透壓小于等于100mosm/kg:水

11、攝入過(guò)量致尿液稀釋水?dāng)z入過(guò)量致尿液稀釋 簡(jiǎn)單、方便簡(jiǎn)單、方便尿鈉濃度尿鈉濃度 尿滲透壓大于尿滲透壓大于100mosm/kg，低鈉血癥可為高血容量、等血容量，低鈉血癥可為高血容量、等血容量或低血容量，臨床上難以準(zhǔn)確判斷。或低血容量，臨床上難以準(zhǔn)確判斷。 指南推薦將尿鈉濃度小于等于指南推薦將尿鈉濃度小于等于30mmol/L，作為動(dòng)脈有效循環(huán)血，作為動(dòng)脈有效循環(huán)血量過(guò)低的指標(biāo)。量過(guò)低的指標(biāo)。 亦可用于應(yīng)用利尿劑的患者。亦可用于應(yīng)用利尿劑的患者。CSWSCSWS與與SIADHSIADH的治療比較的治療比較CSWS：主要是維持正常水鹽平衡主要是維持正常水鹽平衡,治療以對(duì)癥補(bǔ)充氯化鈉和鹽皮質(zhì)治療以對(duì)癥補(bǔ)充

12、氯化鈉和鹽皮質(zhì)激素為主，伴有尿量增多者，可予垂體后葉素治療。血容量的補(bǔ)充激素為主，伴有尿量增多者，可予垂體后葉素治療。血容量的補(bǔ)充很重要，之后補(bǔ)充一些高滲鹽，補(bǔ)鉀。伴有貧血者應(yīng)輸全血。高滲很重要，之后補(bǔ)充一些高滲鹽，補(bǔ)鉀。伴有貧血者應(yīng)輸全血。高滲鹽液補(bǔ)液速度以每小時(shí)鹽液補(bǔ)液速度以每小時(shí)0.7mmol/L, 24h20mmol/L為宜為宜 ,如果糾正如果糾正低鈉血癥速度過(guò)快可導(dǎo)致腦橋脫髓鞘病低鈉血癥速度過(guò)快可導(dǎo)致腦橋脫髓鞘病,應(yīng)予特別注意。應(yīng)予特別注意。 SIADH ：主要應(yīng)限制患者水的攝人量。：主要應(yīng)限制患者水的攝人量。 糾正低血鈉和防止體液容糾正低血鈉和防止體液容量過(guò)多。可限制液體攝入量量過(guò)

13、多。可限制液體攝入量,每日每日5001000ml,使體內(nèi)水分處于負(fù)使體內(nèi)水分處于負(fù)平衡以減少體液過(guò)多與尿鈉丟失。注意應(yīng)用利尿劑和高滲鹽水平衡以減少體液過(guò)多與尿鈉丟失。注意應(yīng)用利尿劑和高滲鹽水,糾糾正低血鈉與低滲血癥。當(dāng)血滲透壓恢復(fù)正低血鈉與低滲血癥。當(dāng)血滲透壓恢復(fù),可給予可給予5%葡萄糖溶液維持葡萄糖溶液維持,也可用抑制也可用抑制ADH藥物藥物,去甲金霉素去甲金霉素12g/d口服。口服。病例病例1術(shù)后給予甘露醇術(shù)后給予甘露醇/甘油果糖脫水等對(duì)癥治療，監(jiān)測(cè)出入量基本平衡。甘油果糖脫水等對(duì)癥治療，監(jiān)測(cè)出入量基本平衡。術(shù)后術(shù)后5天起化驗(yàn)電解質(zhì)提示低鈉血癥，患者血漿天起化驗(yàn)電解質(zhì)提示低鈉血癥，患者血漿

14、Na+127mmol/L。24小時(shí)尿鈉檢測(cè)提示尿鈉明顯增高，尿鈉小時(shí)尿鈉檢測(cè)提示尿鈉明顯增高，尿鈉100mmol/L。限制入量后癥狀明顯改善。限制入量后癥狀明顯改善。給予補(bǔ)充高鈉鹽對(duì)癥處理，術(shù)后給予補(bǔ)充高鈉鹽對(duì)癥處理，術(shù)后2周低鈉血癥逐步糾正，患者意識(shí)周低鈉血癥逐步糾正，患者意識(shí)狀態(tài)較前改善。狀態(tài)較前改善。診斷為診斷為SIADH。病例病例2術(shù)后給予甘露醇、甘油果糖脫水等對(duì)癥治療。術(shù)后給予甘露醇、甘油果糖脫水等對(duì)癥治療。持續(xù)低血壓，給予小劑量升壓藥物維持血壓，中心靜脈壓持續(xù)低血壓，給予小劑量升壓藥物維持血壓，中心靜脈壓10mmHg。術(shù)后術(shù)后5天起化驗(yàn)血細(xì)胞壓積天起化驗(yàn)血細(xì)胞壓積57%。術(shù)后術(shù)后7

15、天起化驗(yàn)電解質(zhì)提示低鈉血癥，尿量較前明顯增加。天起化驗(yàn)電解質(zhì)提示低鈉血癥，尿量較前明顯增加。24小時(shí)尿鈉檢測(cè)提示尿鈉明顯增高，尿鈉小時(shí)尿鈉檢測(cè)提示尿鈉明顯增高，尿鈉60mmol/L。給予補(bǔ)液、補(bǔ)充高鈉鹽對(duì)癥處理，術(shù)后給予補(bǔ)液、補(bǔ)充高鈉鹽對(duì)癥處理，術(shù)后3周低鈉血癥逐步糾正。周低鈉血癥逐步糾正。診斷為診斷為CSWS。總結(jié)總結(jié)注意：一、有下列證據(jù)存在時(shí)要高度懷疑注意：一、有下列證據(jù)存在時(shí)要高度懷疑CSWS的存在：的存在：1.低鈉血癥伴多尿。低鈉血癥伴多尿。2.尿鈉升高，尿量增多而尿比重正常。尿鈉升高，尿量增多而尿比重正常。3.低鈉血癥限水后不能矯正反使病低鈉血癥限水后不能矯正反使病情惡化。情惡化。4

16、.低鈉血癥伴有中心靜脈壓下降。低鈉血癥伴有中心靜脈壓下降。 二、二、SIADH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.低血鈉低血鈉135mmol/L。2.低血漿滲透壓低血漿滲透壓20mmol/L。4.尿滲透壓尿滲透壓血漿滲透壓。血漿滲透壓。5.水出水出入量不平衡，出量小于入量。入量不平衡，出量小于入量。6.無(wú)脫水體征，體重增加。無(wú)脫水體征，體重增加。 三、確診的輔助方法有限水實(shí)驗(yàn)和血三、確診的輔助方法有限水實(shí)驗(yàn)和血ADH水平檢測(cè)。有效循環(huán)血量減少水平檢測(cè)。有效循環(huán)血量減少和顯著的負(fù)鈉平衡是和顯著的負(fù)鈉平衡是CSWS區(qū)別與區(qū)別與SIADH的最顯著特征。的最顯著特征。CSWS和和SIADH的血電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果相

17、似，嚴(yán)重時(shí)兩者均可有意識(shí)障礙表現(xiàn)。但兩者的治的血電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果相似，嚴(yán)重時(shí)兩者均可有意識(shí)障礙表現(xiàn)。但兩者的治療原則截然不同，臨床工作中若未能對(duì)兩者作出鑒別，將造成治療的錯(cuò)誤。療原則截然不同，臨床工作中若未能對(duì)兩者作出鑒別，將造成治療的錯(cuò)誤。 四、治療上，四、治療上，CSWS需補(bǔ)充高滲氯化鈉以恢復(fù)血容量及維持鈉的平衡，另需補(bǔ)充高滲氯化鈉以恢復(fù)血容量及維持鈉的平衡，另外尚需通過(guò)減少尿鈉排泄來(lái)防止血容量和血鈉再度減少，如給予促腎上皮外尚需通過(guò)減少尿鈉排泄來(lái)防止血容量和血鈉再度減少，如給予促腎上皮質(zhì)激素，以增進(jìn)腎對(duì)鈉的回吸收。若質(zhì)激素，以增進(jìn)腎對(duì)鈉的回吸收。若CSWS出現(xiàn)低鈉伴多尿應(yīng)在補(bǔ)鹽后在出現(xiàn)低鈉

18、伴多尿應(yīng)在補(bǔ)鹽后在使用抗利尿激素，而不應(yīng)相反，以免引起血鈉更低。使用抗利尿激素，而不應(yīng)相反，以免引起血鈉更低。SIADH僅須嚴(yán)格限制僅須嚴(yán)格限制入水量即可見(jiàn)效，一般限水入水量即可見(jiàn)效，一般限水2-3天血鈉水平可回升至正常。必要時(shí)可加用速天血鈉水平可回升至正常。必要時(shí)可加用速尿促使體內(nèi)多余的水分排出。對(duì)此類患者單純補(bǔ)充高氯化鈉不能有效糾正尿促使體內(nèi)多余的水分排出。對(duì)此類患者單純補(bǔ)充高氯化鈉不能有效糾正低鈉血癥。低鈉血癥。 五、對(duì)低鈉血癥，要全面分析其發(fā)生原因和病理生理過(guò)程，鑒別五、對(duì)低鈉血癥，要全面分析其發(fā)生原因和病理生理過(guò)程，鑒別SIADH和和CSWS，明確其病理生理診斷，才能得到正確的治療，切不可僅僅根據(jù)，明確其病理生理診斷，才能得到正確的治療，切不可僅僅根據(jù)實(shí)驗(yàn)室電解質(zhì)報(bào)告的表面現(xiàn)象而草率處理