1、華西醫(yī)院心內(nèi)科 王勉診斷 推測性診斷 過度使用CTA 過度使用冠脈造影 無創(chuàng)性缺血檢查使用不足治療 介入治療降低病人風(fēng)險(xiǎn)？死亡、心梗 強(qiáng)化藥物治療已經(jīng)足夠？2013ESC穩(wěn)定性冠心病指南的更新要點(diǎn)穩(wěn)定性冠心病的心肌代謝治療2006年穩(wěn)定性心絞痛指南2013年穩(wěn)定性冠心病指南定義擴(kuò)大了SCAD的范圍，強(qiáng)調(diào)非阻塞性冠脈疾病的重要性診斷與風(fēng)險(xiǎn)評估強(qiáng)調(diào)PTP的重要性在PTP基礎(chǔ)上形成SCAD的三步?jīng)Q策流程區(qū)分了診斷與評估流程更新了風(fēng)險(xiǎn)分層的方法和標(biāo)準(zhǔn)治療簡化了藥物治療推薦微調(diào)了藥物治療地位重新評估了冠脈血運(yùn)重建的價(jià)值對特殊人群如女性、老年等的治療進(jìn)行了關(guān)注和深入分析The Task Force on

2、the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30傳統(tǒng)定義的SCAD左冠脈主干狹窄50%，或1支/多個(gè)主要冠狀動脈狹窄70%導(dǎo)致的由運(yùn)動或應(yīng)激引起的胸部癥狀本指南定義的SCAD不僅包括動脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導(dǎo)致的由運(yùn)動或應(yīng)激引起的胸部癥狀SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脈疾病 固定或動態(tài)的心外膜冠狀動脈狹窄 微血管功能障礙 局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣 靜息性心絞痛 以上機(jī)制可能重疊，并可隨著時(shí)間的遷移

3、而改變勞力性心絞痛Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):843-50Group1：無缺血癥狀Group2：有缺血癥狀但冠脈正常(0%狹窄)Group3：有缺血癥狀且有非阻塞性冠脈狹窄 (1-49%的狹窄)合并的危險(xiǎn)因素包括：吸煙、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C140mmHg復(fù)合事件終點(diǎn)包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡研究對比了540例懷疑缺血但無冠脈造影阻塞證據(jù)的女性患者和1000例年齡匹配的無癥狀女性的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，有缺血癥狀但無阻塞證據(jù)的CAD患者，遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高彌漫

4、性心內(nèi)膜下缺血缺血成點(diǎn)狀散布于小面積范圍內(nèi)Lanza GA， et al. Circulation.2010;121:2317-2325PTP是指特定患者患有阻塞性冠脈疾病的臨床可能性。是指特定患者患有阻塞性冠脈疾病的臨床可能性。影響影響PTP 的因素有性別、年齡及癥狀的因素有性別、年齡及癥狀PTP的使用有助于簡化臨床決策，更合理的利用醫(yī)療資源的使用有助于簡化臨床決策，更合理的利用醫(yī)療資源不同PTP的臨床意義：白色：PTP85%，可被認(rèn)為存在SCAD，僅需進(jìn)行危險(xiǎn)分層The Task Force on the management of stable coronary artery disea

5、se of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30 多種方法均可用于進(jìn)行危險(xiǎn)分層如臨床評估、心室功能、對負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)、冠脈解剖等 指南增加了新的危險(xiǎn)分層方法運(yùn)動負(fù)荷運(yùn)動負(fù)荷ECG高危高危中危中危低危低危CV死亡率死亡率3%/年年CV死亡率死亡率1%-3%/年年CV死亡率死亡率10%缺血面積在缺血面積在1%-10%之間，或任何低于高危的缺血之間，或任何低于高危的缺血無缺血無缺血冠脈冠脈CTA(CT造影造影)高危高危中危中危低危低危高危范疇的顯著病損高危范疇的顯著病損(三支血管近端狹窄、左冠脈三支血管近端狹窄、左冠

6、脈主干狹窄、前降支近端主干狹窄、前降支近端CAD)在大的、近端冠脈顯著病損但不屬于高危范疇在大的、近端冠脈顯著病損但不屬于高危范疇僅正常冠狀動脈或斑塊僅正常冠狀動脈或斑塊The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European So

7、ciety of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30嚴(yán)重：心絞痛嚴(yán)重：心絞痛CCS III-IV級或缺血級或缺血10%血運(yùn)重建血運(yùn)重建中中-重度：心絞痛重度：心絞痛CCSII級或缺血級或缺血5-10%僅最佳藥物治療或血運(yùn)重建僅最佳藥物治療或血運(yùn)重建輕輕-中度：心絞痛中度：心絞痛CCSI級或缺血級或缺血2級，建議受體阻滯劑+ CCB-DHP調(diào)整生活方式控制危險(xiǎn)因素+患者教育一線藥物二線藥物伊伐布雷定長效硝酸酯類尼可地爾雷諾嗪三甲氧芐嗪阿司匹林他汀類考慮ACEI或ARB可加用或改用(某些患者作為一線藥物)新指南也推薦了微血管功能障礙心絞痛的治療策略：建議將受體

8、阻滯劑作為一線治療藥物尼可地爾也可用于微血管功能障礙心絞痛的治療 與2006年ESC穩(wěn)定性心絞痛指南相比，長效硝酸酯的用藥推薦從“I”下降至“IIa” 指南指出：由于長效硝酸酯并不持續(xù)有效，且可能會加重內(nèi)皮功能障礙，所以其作為心絞痛一線治療的地位需要進(jìn)行再評估The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30靜息心率是SCAD預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素指南提到：60次/分是SCAD患者心率控制的

9、重要目標(biāo)一線治療藥物中，受體阻滯劑均具有降心率作用，選擇CCB時(shí)也優(yōu)先選擇具有降心率作用的藥物單純降心率藥物-伊伐布雷定獲IIa推薦The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiolog

10、y. Eur Heart J. 2013 Aug 30新的干預(yù)靶點(diǎn)曲美他嗪與伊伐布雷定、長效硝酸酯、尼可地爾、雷諾嗪并列為心絞痛癥狀治療的二線藥物2013ESC穩(wěn)定性冠心病指南的更新要點(diǎn)穩(wěn)定性冠心病的心肌代謝治療CON/2014/SLXXV3 有效期:2015/04COURAGE研究研究PCI+最佳藥物治療最佳藥物治療僅最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后治療后1年心絞痛發(fā)作比例年心絞痛發(fā)作比例治療后治療后1年心絞痛發(fā)作比例年心絞痛發(fā)作比例N=2287N=2287，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，11491149例接受例接受PCI+PCI+最佳藥物治

11、療，最佳藥物治療，11381138例僅接受最佳藥物治療。例僅接受最佳藥物治療。PCI+PCI+最佳藥物治療組術(shù)后最佳藥物治療組術(shù)后1 1年，仍有年，仍有34%34%的患者發(fā)生心絞痛的患者發(fā)生心絞痛Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16冠心病死亡率降低，但心力衰竭發(fā)病率卻逐年冠心病死亡率降低，但心力衰竭發(fā)病率卻逐年增加增加550500450400350死亡人數(shù)（死亡人數(shù)（/1000人）人）79808590950006心衰人數(shù)（心衰人數(shù)（/1000人）人）年份79808590950006男女6005003004000700200100冠心病患

12、者死亡率冠心病患者死亡率出院后心力出院后心力衰竭發(fā)生率衰竭發(fā)生率United States: 1979-2006Circulation. 2010 Feb 23;121(7):e46-e215 Heart,2000;83: 505-510累積生存率累積生存率 （%）10090807060504003691215182124（月）40%觀察性研究，觀察性研究，n=151000，新發(fā)心衰患者，新發(fā)心衰患者即使是嚴(yán)格規(guī)范治療后，心衰患者即使是嚴(yán)格規(guī)范治療后，心衰患者1年死亡率仍高達(dá)年死亡率仍高達(dá)40%PCI及血流動力學(xué)藥物局限性原因分析l 僅僅針對已有明顯僅僅針對已有明顯狹窄的局部血管狹窄的局部血管

13、l 技術(shù)的局限性技術(shù)的局限性l 未干預(yù)實(shí)際已發(fā)生未干預(yù)實(shí)際已發(fā)生病變的其余血管病變的其余血管l 主要針對血流動力主要針對血流動力學(xué)學(xué)l 未涉及心肌細(xì)胞層未涉及心肌細(xì)胞層面的干預(yù)面的干預(yù)血流動力學(xué)藥物血流動力學(xué)藥物PCI能量底物能量底物（游離脂肪酸、葡萄糖）（游離脂肪酸、葡萄糖）心臟不僅僅是一個(gè)泵心臟每天需要通過代謝獲得心臟每天需要通過代謝獲得6 6公斤公斤ATPATP，以維持正常功能以維持正常功能ATP而是一個(gè)需要通過代謝獲得能量的器官做功做功（每天跳動（每天跳動10萬次，萬次， 泵出泵出10噸血）噸血）內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定N Engl J Med,2007;356:1140-51心肌缺血導(dǎo)致

14、能量產(chǎn)生途徑發(fā)生紊亂脂肪酸氧化脂肪酸氧化增加葡萄糖氧化受到抑制無氧糖酵解和葡萄糖氧化之間解耦連無氧糖酵解細(xì)胞酸中毒鈣超載需要更多的需要更多的ATPATP用于用于維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)Stanley WC, et al. Cardiovasc Res. 1997;34:25-33. Pilz S, et al. Clin Chem Lab Med. 2008;46:429-434. 心力衰竭心力衰竭正常正常ATP磷酸肌酸含量*N Engl J Med 2007;356:1140-51.*磷酸肌酸是磷酸肌酸是ATP從線粒體轉(zhuǎn)移至細(xì)胞質(zhì)從線粒體轉(zhuǎn)移至細(xì)胞質(zhì)的中間轉(zhuǎn)運(yùn)體的中間轉(zhuǎn)運(yùn)體心衰患者心肌能量代

15、謝變化心衰患者心肌能量代謝變化Braunwalds Heart Disease, 8th ed, P558左室重構(gòu)左室重構(gòu)進(jìn)行性擴(kuò)張進(jìn)行性擴(kuò)張凋亡凋亡壞死壞死心肌牽拉心肌牽拉不良適應(yīng)性不良適應(yīng)性肥厚肥厚生長因子生長因子細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)變性變性ATPATP合成減合成減少少能耗增加能耗增加能量饑餓能量饑餓Pascual-Figal DA, et al. Eur Heart J. 2006;27:942-948*長鏈長鏈3-酮酰輔酶酮酰輔酶A硫解酶，簡稱硫解酶，簡稱3-KAT：線粒體內(nèi)進(jìn)行脂肪酸氧化的關(guān)鍵酶線粒體內(nèi)進(jìn)行脂肪酸氧化的關(guān)鍵酶曲美他嗪選擇性曲美他嗪選擇性抑抑制制3-KAT酶，利用有酶，

16、利用有限氧產(chǎn)生更多限氧產(chǎn)生更多ATP防止酸中毒和鈣過載防止酸中毒和鈣過載增加細(xì)胞膜磷脂的合成增加細(xì)胞膜磷脂的合成提高心臟收縮功能提高心臟收縮功能直接保護(hù)心肌細(xì)胞直接保護(hù)心肌細(xì)胞1分子的氧氣分子的氧氣產(chǎn)生的產(chǎn)生的ATP（能量）（能量）心肌供能心肌供能5.6低效途徑低效途徑:脂肪酸脂肪酸耗氧多耗氧多高效途徑高效途徑:葡萄糖葡萄糖6.3耗氧少，產(chǎn)生更多能量耗氧少，產(chǎn)生更多能量曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪使曲美他嗪使心肌心肌代謝途徑產(chǎn)代謝途徑產(chǎn)能效率更能效率更高高300350400450W0W12至至ST段下降段下降1mm的時(shí)間的時(shí)間(s)美托洛爾美托洛爾+ +安慰劑安慰劑曲美他嗪曲美他嗪+ +美托洛爾美

17、托洛爾 3個(gè)月個(gè)月, 多中心多中心, 國際國際, 雙盲雙盲, 平行組對照研究，研究對象為平行組對照研究，研究對象為347例美托洛爾單藥治療未控制的穩(wěn)定性心例美托洛爾單藥治療未控制的穩(wěn)定性心絞痛患者絞痛患者NSP0.014.243.32.1-45%P0.01360345390435+86 sSzwed H, et al. Eur Heart J. 2001;37:279-288. 曲美他嗪曲美他嗪+ +美托洛爾美托洛爾美托洛爾美托洛爾+ +安慰劑安慰劑 至至STST段壓低段壓低1mm1mm的時(shí)間的時(shí)間曲美他嗪曲美他嗪安慰劑安慰劑至心絞痛起始的時(shí)間至心絞痛起始的時(shí)間每周心絞痛發(fā)作次數(shù)每周心絞痛發(fā)作

18、次數(shù)(n)每周硝酸甘油用量每周硝酸甘油用量(n)n=426穩(wěn)定性心絞痛患者穩(wěn)定性心絞痛患者所有患者以美托洛爾所有患者以美托洛爾(50 mg/day)為基礎(chǔ)用藥為基礎(chǔ)用藥Szwed H et al. TRIMPOL II Eur Heart J. 2001;22:2367-2374. P0.01NSW0W12450400350300Time (s)521043Angina attacksW0W12NSP0.01W0W12Time (s)NSP0.0150040035030045042103Mean nitrate use / week (n)W0W12NSP0.01Szwed H, et al. Coron Artery Di