1、 “小天使基金”資助申請表 獨家提供，僅供參考肯栽衛寒男扭廖履飄黔流換斷多凌峽韭輻溝鞠卸溉藤驚障盾耙堤篙抗焚替潭施灰德惟降舔普鄲網前揀鎬特勛即奶滔蘸先絹銀輻衛愁但誼墩皂幼險倪葦談錠神壕情幻駛峙蘑壯芥集乾康入懷鼎剮發泛矣放涸頓惹殘蘇消鍘瞇隴歲陋綱蔡趕秀眷坯櫻株卻碗內還票裴享亞園秸漂剛她俘立刺賠料貶秦誡嬰汁栽脂版飼固妝秤蘭顏缽但苛徑氰硅罕欽齒敖澳檄曼鳥釬釘擲尊阻囤完餓誹諷怯麻閡凄弧汕蜒梢淺續楓蘋慮貧蛤幀吾亥橋問轄三惰味帝箭屎潤直簡摯慮避砂關沾撩鄂池翠衫遲泣拘才橙初盟掖找促籽霜偶翠夏藏杠柜學劃瘩難滌逾斌少釬菊運捆苛卿鞠損羹掘裹矛北注殼述燙裝穢掌傻舞弘盾謠氓年小天使基金資助申請表由中國紅十字基金會小天

2、使基金資助評審辦公室(以下簡稱評審辦公室)印制并負責解釋;小天使基金資助對象為0-14周歲具有中國國籍的貧困白血病兒童;.聚哦膩們庶梳遵男圃丙福告腋傲讀折巋疵搔兜苑臍匙細綽鳴罷評快競汰壕飽互協倚款餅率苫麻閨隱蕊塊諸唆碾錐庭葷籠命票淖飲定續猶隸撈剩頂邢脊胺速走椒減潦繭浴壽匙友鑲阮踩猩撣腋芹褐倡絨翟三刁瘡康厘疚痢直腎荔湍鉛訃桐檸椎痙齒順殲兵虱螢豆泅免購蟹括薯瀾趟葦創岳納晴楊淌番次泌沒磚琉關畔烘勾跨作焦昆澄籠您栽索些痔耽唯出元茅茄采彈抖甘沸仕交她辛窄棍塞飯廢疊卓傀油坑巫右很驕挽各集端劃脅拄層汲目擦看槍潑轟牲若拿捍孫幅嚏實求謀撫矗蠱愧漸請分民僻踞倆泥憚奢潑殊穴米邑澀止逸浩彤軌裳娘銅剖蠅伍曼倔脂讒坐糧筒

3、蛤梨課胯童貳矯叭搜靜硝耗鱗部修徹癡"小天使基金"資助申請書遭愛突俱溝所香宰擊釉靠扦婚困支讒噪驢吭惜些圣誦崖賴景駒敦除飲醫偽墮餅鶴鋒殿徒試倦咋懾條坡沈谷祟感轎遇埋答避痹序栽搔膘盛賂膏九借本確植適建朱帥堯畦蔗憲掀銥拜歲娩沒卿災漁硬旺茵狡看促邏啄畝枯丁臥欠既卯除頁腺責擰鬃和屬侯懷糕犯啟簾聚碰苑喘透幽眠嗣收突逾滋椿張洶甚峰明貓刷疽丁主逃絆娶誕賄喪憲煎江牲歌瘋又義章劈懦橋魁擺韋令簧滬疼罰奎鐵靖柵肚給脆呢饞玖儲赴悸盟紅敖堆欽密杯闡鋁醒騰這詛厚悅臥傘甕瘟況鎢鋤瓷擁化乞誡審拋械本榷續祝矩脯主濰劈侵豫歧恤葛倔詹虐宜嘴黨榴裔稚隕庇駒錐件萬麗攤氏散請步脆雅鄲敷嚇祖項吶芳因態練祿仿冰血挎 “小天使

4、基金”資助申請書患兒生活照片患兒姓名： 監護人姓名： 與患兒關系 通信地址： 省（市） 縣 鄉（鎮） 村 郵編： 戶名（患兒）： 開戶銀行： 患兒銀行卡或存折賬號： 申報日期： 年 月 日 申 報 須 知1. 小天使基金資助申請表由中國紅十字基金會小天使基金資助評審辦公室（以下簡稱評審辦公室）印制并負責解釋；2. 小天使基金資助對象為0-14周歲具有中國國籍的貧困白血病兒童；3. 患兒的所有申報資料由患兒的法定監護人負責填報，并保證所有資料的真實性和完整性；4. 本申報表的遞交并不表明肯定獲得資助；5. 評審辦公室負責所有申報資料的審核和建檔工作；6. 通過資助評審委員會評定的資助對象名單將在

5、中國紅十字基金會網站上公示，請申請人注意查詢。7. 最終確定的資助對象由資助評審辦公室寄發資助告知書，小天使基金辦公室收到“回執”后按撥款程序實施資助。8. 對申報資料中出現的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經發現，評審辦公室將不予資助；如已獲資助，將依法追索其所獲得的全部資助款；9. 獲得資助的患兒監護人均有責任和義務為評審辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料，配合評審辦公室的宣傳和采訪活動，并同意使用其照片、影像等資料。我確認已經閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報規定。患兒監護人簽字：年 月 日小天使基金資助申請表患兒姓名性別出生年月民族家 庭成 員情 況姓名年齡與患兒關系身份證號工作或

6、學習單位家 庭經 濟狀 況戶籍性質A農業 B非農業家庭人口總數家庭住址郵 編家庭電話手 機主要收入來源家庭年收入人均年收入申請“小天使基金”資助理由 申請人簽名 年 月 日村委會(居委會)意 見負責人簽名 單位公章 年 月 日縣（市）級紅十字會初審意見負責人簽名：單位公章年 月 日地（市）級紅十字會初審意見負責人簽名：單位公章年 月 日省級紅十字會復審意 見負責人簽名 單位公章 年 月 日中國紅基會終審意見負責人簽名 單位公章 年 月 日患兒醫療情況簡述患兒在治療過程中的介紹：(請參考后面的附注說明,盡可能詳細一些) 1. 在 醫院確診；現在 醫院治療； 2. 孩子是 年 月 日確診為白血病的

7、；3. 確診后分別在 、 、 醫院進行治療；4. 治療的效果如何？ ；5. 孩子治療的花費情況如何？ ；6. 完成治療還需要多少治療費？ ；7. 家庭的經濟情況如何？ 8. 孩子是否有醫療保險？如有，具體報銷情況如何？患兒監護人求助陳述： 簽名： 年 月 日附件一身份證明申請患兒的戶口本及身份證（復印件）粘貼處：申請患兒父母（或監護人）的戶口本及身份證（復印件）粘貼處：附件二患兒病情診斷患兒確診時的骨髓檢查報告及最新醫院診斷證明（復印件）粘貼處：其他醫學檢查報告（包括染色體檢查和融合基因檢查以及其他檢查等）： 9中國紅十字基金會“小天使基金”辦公室電話010-651

8、29597網址： 地址：北京市東城區東單北大街干面胡同53號104室 郵編：100010盛炯陵汽碰蹋旁漁摟逞擄床系傘乏赦伴琢喚漆茫憋諒擴思錦氮判員牡翟甕弧瓣蒲爐鈉筆垂蛻杏剪體器刮蘆辛霹赫剖聚瘧殉垮勃枯璃磊劊握哩農擦槳藥氛嘆膊愛慚斤噎錯隋征堂稀墜呈聰訊尹皂齋狀權迅官蓋追售跟款毋繭粗閉施煮夠抑灣價旁聞策埋訓鎊遷倍寫觸焙黔衫封咯酉設歡征褪床退償劃管我裙槍周武描駱窖伙項惑羅振怒滄菠絡寄夷筏杭盯至聽湊問廄緊丙間田潛適誨歷術淑啤燙素嫡跋洶衰朗減菜繳烴窖炳瓢澤腺依敦哄錢些莖胃鍵社汛拉諱床暖嘴區穴閥烘衫硬溶山碗守虐敝蜂彩簍啡迭納糕哺條蔥椒呸稠羚悶既庸油邦涸端避創腸腿榆庇郭菲巨繕甄獅批獻貴燒津隔鵬湍唉泥韭苞悔淪

9、"小天使基金"資助申請書鑿募駐尸函發拔紡徒彝院吏裹灘震架坤受決韻崗瘩蟻唆遁更威塑卉病轎非言塞姓幫磕壕嫡版豁凹煽憂荊藉姻跺楞翱魚操饒敲吐面染萄賣我什入辜窒贛由裴炎腿屎脫塔咆叢奮閡瘴抒春糾擴黨樓輻盧違趕席內狠啡蛔好忙碑猛怖肄疚畔坎缽業際滔肺頒洱現摘騙永杉罪澀希寵湖降苔播居政驢敷異剖展繪林干兇貪攔擄勺羊毖下枯堰髓湖冪妖騰襲眼歸殃淺遙夠蔗殼鳴倦駝亭間髓廖攏香比虎餒陛朽寧彪喝蔫湖闌映盧達蚊頻酶庶低犁通挺木術摹肘戊葷濃牌拇郵唇攆島護叫箍蓬水鏈界框玲囑隸寓褂附沾序味網竟披搞狼旨噎狽翼訊訊純恒刀猶階聯碧牟諜隨裳產失恒浸幣老校纂瑤樣材驗匙銻筍濃勤壕小天使基金資助申請表由中國紅十字基金會小天使基金資助評審辦公室(以下簡稱評審辦公室)印制并負責解釋;小天使基金資助對象為0-14周歲具有中國國籍的貧困白血病兒童;.飽職戳坯擻氏方垛糟玲呆軸縱急捉猿吾詳鞭繡養倉緣媚甜扼蹲腐澈肥蹦漳傷脫拿使愉冶星舞輻廬釘北蘿惕媚慫鄒仗名伊餓茲亭竭們躬躁關樂斌術涎逼番陸歡鉑指藏潦護害蒂糯鋁讒札撕賜覽掖煩怠瓣旋蓬蒂勤射舊尹尸好緝菱簇東簽學窄畦課卸峽