1、西北工業大學2013年大學生創業訓練項目申 請 書項目名稱項目分類A.服務型 B.技術轉化型所在學院/基地申請負責人E-mail聯系電話指導教師姓名填表日期共青團西北工業大學委員會制表8填 表 說 明一、申請書按照表格的要求，逐項認真填寫，填寫內容必須實事求是，表達明確嚴謹，空缺處要填“無”，第一次出現的縮寫詞，需注出全稱。二、“項目組成員”人數原則上不超過五人。三、“項目分類”欄，服務型是指無可供轉化的技術或產品、僅提供服務的項目，技術轉化型是指有可供轉化的技術或產品、并圍繞該技術或產品進行創業策劃的項目。四、材料規格：字體：小四號宋體，A4紙雙面打印（復印），左側裝訂。申請者承諾我保證填報

2、內容的真實性。如果獲得資助，我與本項目組成員將嚴格遵守學校的有關規定，在不影響課程學習的同時，保證項目的工作時間，并按計劃認真開展研究工作，按預算和規定支出各項經費，在項目研究過程中或結束時，接受學校對本項目的中期檢查和結題驗收，并按時提交工作總結和結題報告。我承諾創業項目申請書內容以及產品、專利、論文等均為本人及所屬團隊的原創性成果，如有涉及知識產權糾紛責任自負。我委托西北工業大學創業訓練辦公室負責本創業項目的專利認定、技術支持、成果轉化等工作，其他機構和個人未經許可不得擅自使用本項目研究成果。申請者（簽名）：成 員（簽名）： 年 月 日項目名稱 起止時間2013年4月至 年 月申請經費（元

3、）項目內容所屬一級學科申請人或申請團隊（項目負責人排首位）學 號姓 名年級所在學院聯系電話E-mail 指導教師1姓 名學院職務/職稱E-mail電 話指導教師2（B類）姓 名學院職務/職稱E-mail電 話 校級以上學科、科技競賽獲獎情況（含校級，同類賽事只填最高獎一人）姓 名獎 項項目簡介（100字以內）一、立項依據（包括項目背景、項目來源、已有工作基礎、可行性和創新性分析、經濟和社會效益分析）可供轉化的產品或技術（B類項目填寫，簡要闡述該產品或技術的研制進展情況，基金支持和申報專利情況等，并將詳細資料附后）二、實施方案和進度安排（商業模式、市場分析、技術服務、競爭分析、管理團隊、融資以及

4、營銷活動等，可補充附件）三、團隊基本情況（項目成員介紹、角色分配、團隊優勢）四、實施風險及應對措施五、預期成果（撰寫總結報告、項目鑒定、成果推廣或論文發表等）六、經費使用計劃經費支出項目名稱具體支出內容金 額（千元）使用時間七、推薦人意見（介紹團隊成員學習基礎、科技創新能力等內容，不少于2名推薦人）第一推薦人姓名單位職務/職稱聯系方式第一推薦人簽名 年 月 日 第二推薦人姓名單位職務/職稱聯系方式第二推薦人簽名 年 月 日 指導教師意見1（可行性評價、完成指導任務的具體措施及保障等，A、B類項目均需填寫） 簽字： 年 月 日指導教師意見2（該技術或產品的市場推廣價值及應用前景等，B類項目填寫） 簽字： 年 月 日初 審 意 見學院推薦意見（如果是跨學院團隊申報，各學院均需簽署意見）分團委蓋章1 分團委蓋章2 分團委蓋章3分團委書記簽字1 分團委書記簽字2 分團委書記簽字3年 月 日 年 月 日 年 月 日初審意見 創業訓練辦公室蓋章 負責人簽字 年 月 日 是否通過初審審查：是 否組長簽字： 年 月 日復 審 意 見專家組意見： 組長簽字： 年 月 日是否建議立項： 是