1、SAP 臨床處理中值得注意的問題臨床處理中值得注意的問題 重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎(SAP) (SAP) 死亡率死亡率15%15%30%30%原因：原因：背景背景輕癥急性胰腺炎（輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（重癥急性胰腺炎（SAP）發病機制？發病機制？與溶酶體水解酶異常接觸與溶酶體水解酶異常接觸如組織蛋白酶如組織蛋白酶B目前認為目前認為 最近的研究表明，巨噬細胞移動抑制因子最近的研究表明，巨噬細胞移動抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）是介導這一炎癥反應的關鍵細胞因子。）是介導這一炎癥反應的關鍵細胞因子。Sakai等認為

2、，等認為，MIF可作為分子標志物用于可作為分子標志物用于SAP的診斷，而針對的診斷，而針對MIF的治療則可能成為治療的治療則可能成為治療AP和相關肺損傷的新途徑。和相關肺損傷的新途徑。 努力提高臨床醫師對努力提高臨床醫師對SAP的早期識的早期識別能力，及時采取相應正確的治療措施，別能力，及時采取相應正確的治療措施，是改善是改善SAP愈后的重要手段。愈后的重要手段。1. 1. 需及時考慮重癥急性胰腺炎的診斷需及時考慮重癥急性胰腺炎的診斷凡遇到急性水腫型胰腺炎患者出現下列情況應考凡遇到急性水腫型胰腺炎患者出現下列情況應考慮慮SAP的可能：的可能：1） 煩躁不安，四肢厥冷，皮膚呈斑點狀。煩躁不安，四

3、肢厥冷，皮膚呈斑點狀。2） 皮膚出現瘀點瘀斑。皮膚出現瘀點瘀斑。3） 消化道大量出血征象。消化道大量出血征象。4） 脂肪壞死。脂肪壞死。5） 血、尿淀粉酶突然下降。血、尿淀粉酶突然下降。6） 血清鈣血清鈣2mmol/L7）白細胞白細胞16109/L，血細胞比容（，血細胞比容（HCT） 下降下降0.10（10%）8）乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶10mmols-1/L（600U/L）9）尿素氮上升尿素氮上升1.8mmol/L（5mg%）10） 血糖血糖10mmol/L（無糖尿病史者）（無糖尿病史者）11）正鐵血紅蛋白陽性正鐵血紅蛋白陽性1. 1. 需及時考慮重癥急性胰腺炎的診斷需及時考慮重癥急性胰腺炎的診

4、斷2. 2. 爭取時間盡早明確診斷爭取時間盡早明確診斷1）體檢）體檢 SAP患者可能出現下列體征：患者可能出現下列體征：（1）收縮壓）收縮壓90mmHg；（2）HR130次次/分；分；（3）呼吸頻率）呼吸頻率30次次/分；分；（4）腹膜刺激癥狀；）腹膜刺激癥狀；（5）麻痹性腸梗阻征象；）麻痹性腸梗阻征象；（6）Grey-turner征或征或Cullen征；征；（7）高淀粉酶活性的腹水）高淀粉酶活性的腹水。 2）影像學檢查：）影像學檢查：（ 1 ） C T 及 動 態 增 強及 動 態 增 強 C T （ D C T ） ： 根 據： 根 據Balthazar制定的制定的CT嚴重程度指數（嚴重程

5、度指數（CTSI）來）來定義胰腺炎的嚴重程度。具體如下：定義胰腺炎的嚴重程度。具體如下： CT分值標準分值標準 CT的壞死分值標準的壞死分值標準 CTSI= CT分值分值+壞死分值壞死分值2. 2. 爭取時間盡早明確診斷爭取時間盡早明確診斷CT分值標準分值標準A期：正常胰腺（期：正常胰腺（0分）：胰腺分）：胰腺CT表現正常，表現正常，炎癥很輕，無胰腺內或胰周的積液，無胰周軟炎癥很輕，無胰腺內或胰周的積液，無胰周軟組織改變。組織改變。B期：胰腺內在改變（期：胰腺內在改變（1分）：包括局灶性或彌分）：包括局灶性或彌散性腺體擴張，由邊緣的小側支導管破裂或小散性腺體擴張，由邊緣的小側支導管破裂或小面積

6、（面積（3mm）的實質壞死和導管破裂造成胰）的實質壞死和導管破裂造成胰腺內微小的積液。腺內微小的積液。C期：內在及外在的炎癥改變（期：內在及外在的炎癥改變（2分）：有分）：有B期期所描述的內在腺體異常，同時還有胰周軟組織所描述的內在腺體異常，同時還有胰周軟組織的輕型炎癥改變。的輕型炎癥改變。D期：外在的炎癥改變（期：外在的炎癥改變（3分）：更明顯的胰周分）：更明顯的胰周炎癥性改變，但惡性積液不超過一個。炎癥性改變，但惡性積液不超過一個。E期：多發的或延伸至胰腺外的積液或膿腫（期：多發的或延伸至胰腺外的積液或膿腫（4分）：有明顯的胰腺內和胰周炎癥性改變，積分）：有明顯的胰腺內和胰周炎癥性改變，積

7、液，腺體壞死或有胰腺膿腫形成。液，腺體壞死或有胰腺膿腫形成。CT分值標準分值標準CT的壞死分值標準的壞死分值標準 根據軸向掃描檢測壞死累及腺體實質的范根據軸向掃描檢測壞死累及腺體實質的范圍，沒有壞死為圍，沒有壞死為0分，小于分，小于1/3為為2分，近分，近1/2為為4分，大于分，大于1/2為為6分。分。CTSI= CT分值分值+壞死分值壞死分值 CT嚴重程度指數：嚴重程度指數： CTSI 01：無死亡及并發癥的發生：無死亡及并發癥的發生 CTSI 2： 有有4%的并發癥發生率的并發癥發生率 CTSI 710：死亡率：死亡率17%，并發癥，并發癥92%。 對已知或懷疑為急性胰腺炎的病人，對已知或

8、懷疑為急性胰腺炎的病人，DCT可對其炎癥嚴重程度進行初步分級，并早可對其炎癥嚴重程度進行初步分級，并早期診斷并發癥，特別是對實質內和胰周壞死定期診斷并發癥，特別是對實質內和胰周壞死定性和定量。性和定量。CT增強增強CT靜脈期靜脈期增強增強CT動脈期動脈期水腫型胰腺炎水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶出血、壞死灶 、炎癥滲出、炎癥滲出SAP出血灶出血灶（2）核磁共振顯像（核磁共振顯像（MRI）和）和MRCP MRI是目前評估急性胰腺炎的次選方法。是目前評估急性胰腺炎的次選方法。Gd 增強增強MRI可檢測胰腺及胰周形態學的變化，可檢測胰腺及胰周形態學的變化，診斷胰腺出血、壞死及膿腫，假性囊腫等并發診

9、斷胰腺出血、壞死及膿腫，假性囊腫等并發癥，作用跟增強癥，作用跟增強CT掃描相似。掃描相似。MRI的高分辨率的高分辨率能比能比CT更好地區分固體和液性的炎性積液。更好地區分固體和液性的炎性積液。 MRCP可以避免可以避免ERCP所帶來的風險，對胰所帶來的風險，對胰腺炎特別是膽源性重癥胰腺炎的診斷有所幫助腺炎特別是膽源性重癥胰腺炎的診斷有所幫助。2. 2. 爭取時間盡早明確診斷爭取時間盡早明確診斷（3）B超超 方便易行、非損傷性的診斷方法，方便易行、非損傷性的診斷方法，能診斷急性胰腺炎的并發癥。出血壞死性胰腺能診斷急性胰腺炎的并發癥。出血壞死性胰腺炎時常呈低回聲或無回聲，無聲區逐漸增加提炎時常呈低

10、回聲或無回聲，無聲區逐漸增加提示有假性囊腫形成，積液示有假性囊腫形成，積液3cm者檢出率為者檢出率為96%，由于重癥病人常有腸脹氣，影響超聲診，由于重癥病人常有腸脹氣，影響超聲診斷，有其局限性。斷，有其局限性。2. 2. 爭取時間盡早明確診斷爭取時間盡早明確診斷3.3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療腹腔間隔室綜合征的診斷及治療腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包繞的密腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包繞的密閉的間隔室，任何原因引起的腹腔容量增加都閉的間隔室，任何原因引起的腹腔容量增加都可導致腹腔內壓增加。升高的腹腔內壓對機體可導致腹腔內壓增加。升高的腹腔內壓對機體的生理和器官功能都將產生一定影響。

11、的生理和器官功能都將產生一定影響。由于壁層組織的順應性有限，一旦腹腔容量達由于壁層組織的順應性有限，一旦腹腔容量達到臨界值，內容物較小增量便會導致腹腔內壓到臨界值，內容物較小增量便會導致腹腔內壓明顯增高，從而快速引起已受影響的腎、肺、明顯增高，從而快速引起已受影響的腎、肺、心血管、肝臟、中樞神經等臟器功能失代償。心血管、肝臟、中樞神經等臟器功能失代償。當腹腔內高壓伴發器官功能障礙時，即當腹腔內高壓伴發器官功能障礙時，即稱為稱為腹腔間隔室綜合征（腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome,ACS）。腹腔。腹腔內高壓和內高壓和ACS常作為獨立的病因因素可常作為獨

12、立的病因因素可導致生理功能障礙，因而受到臨床的關導致生理功能障礙，因而受到臨床的關注和重視注和重視。3.3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療腹腔間隔室綜合征的診斷及治療3.3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療腹腔間隔室綜合征的診斷及治療 A A C C S S 分分 類類病病 因因腹腹 膜膜 炎炎腸腸 麻麻 痹痹 腹腹 腔腔 和和 盆盆 腔腔 創創 傷傷原原 發發 性性A A C C S S病病 因因手手 術術 后后 強強 行行 關關 腹腹醫醫 源源 性性 的的 因因 素素繼繼 發發 性性A A C C S S診斷診斷腹內壓大于腹內壓大于25cmH2O少尿和（或）氣道峰壓增高少尿和（或）氣道峰壓增高注

13、：腹部觸診對估計腹腔內壓無效，注：腹部觸診對估計腹腔內壓無效， 應采用間接應采用間接 腹內壓測定法。腹內壓測定法。3.3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療腹腔間隔室綜合征的診斷及治療治療減壓治療減壓治療穿刺引流穿刺引流手術減壓手術減壓血液超濾血液超濾促腸蠕動促腸蠕動4.4.隨時注意有無出現隨時注意有無出現MODSMODS SAP出現多器官功能不全綜合征（出現多器官功能不全綜合征（MODS）時有腹腔外各臟器受累及的時有腹腔外各臟器受累及的臨床表現臨床表現：1）心臟：心臟：表現為休克，收縮壓表現為休克，收縮壓90mmHg，心，心動過速，動過速，HR130次次/分，心律失常，心電圖分，心律失常，心電圖異

14、常改變；異常改變； 2）肺：肺：呼吸困難，氧分壓（呼吸困難，氧分壓（PO2）7.98kPa（60mmHg）；）；3）腎臟：腎臟：尿量尿量50ml/h，血尿素氮、肌酐增高；，血尿素氮、肌酐增高；4）代謝：代謝：血鈣血鈣2mmol/L、pH值值 、白蛋白減少，、白蛋白減少，堿缺乏堿缺乏4mmol/L；5）血液系統：血液系統：血細胞比容（血細胞比容（HCT）下降）下降0.10（10%），發生），發生DIC；6）神經系統：神經系統：應激性增高，意識障礙。應激性增高，意識障礙。4.4.隨時注意有無出現隨時注意有無出現MODSMODS5.5.是否需要區分是否需要區分SAPSAP與與FAP?FAP?FAP

15、Fulminant Acute Pancreatitis FAP特點特點:來勢兇猛、腹脹明顯、腹痛劇來勢兇猛、腹脹明顯、腹痛劇烈、早期出現腎衰、呼衰或嚴重休克，烈、早期出現腎衰、呼衰或嚴重休克，積極的內科治療無法控制或改善。積極的內科治療無法控制或改善。 目前尚有不同觀點。目前尚有不同觀點。6.6.個體化治療原則個體化治療原則急性壞死型胰腺炎壞死未感染急性壞死型胰腺炎壞死未感染暫不行手術暫不行手術 行非手術治療。行非手術治療。急性壞死型胰腺炎壞死且感染急性壞死型胰腺炎壞死且感染手術治療。手術治療。實踐中實踐中 “個體化治療原則個體化治療原則”已擴展為綜合診療體系。已擴展為綜合診療體系。7.SA

16、P合并合并MODS的治療原則的治療原則SAP合并合并MODS的治療原則防治方法的治療原則防治方法：（1）去除應激原因）去除應激原因（2）監測氧代謝動力學）監測氧代謝動力學（3）有效營養支持）有效營養支持8.8.抗感染治療注意要點抗感染治療注意要點1）預防性抗生素治療預防性抗生素治療 根據根據Ranson標準及標準及CT檢檢查明確為重癥病人即可預防性給予抗生素治療。查明確為重癥病人即可預防性給予抗生素治療?？股氐倪x擇上，三代頭孢、喹諾酮類、伊米抗生素的選擇上，三代頭孢、喹諾酮類、伊米配能可覆蓋大部分病原菌，在胰腺組織和胰液配能可覆蓋大部分病原菌，在胰腺組織和胰液中達到殺菌濃度，上述治療原則得到

17、眾多研究中達到殺菌濃度，上述治療原則得到眾多研究者的推薦。者的推薦。 德國德國Ulm大學大學Isenmann等在隨機雙盲多中心臨床研究等在隨機雙盲多中心臨床研究200位位SAP患者時發現預防性給予抗患者時發現預防性給予抗生素并不能減少胰腺感染壞死的風險。生素并不能減少胰腺感染壞死的風險。 Gastroenterology. 2004 Apr;126(4):997-1004. 2）抗真菌治療抗真菌治療 凡有下列表現疑及真菌感染：凡有下列表現疑及真菌感染：（1）意識改變）意識改變（2）不明原因的出血）不明原因的出血（3）廣譜抗生素治療無效的高熱）廣譜抗生素治療無效的高熱 診斷一經明確診斷一經明確及

18、時及時應用抗真菌藥物。首選氟康應用抗真菌藥物。首選氟康唑，如無效，再改用兩性霉素唑，如無效，再改用兩性霉素B。對疑診為真菌。對疑診為真菌感染和可能并發真菌感染的高危病例，采用預感染和可能并發真菌感染的高危病例，采用預防性抗真菌治療。防性抗真菌治療。8.8.抗感染治療注意要點抗感染治療注意要點9.9.抑制胰腺分泌藥物對抑制胰腺分泌藥物對SAPSAP的療效的療效生長抑素及其類似物奧曲肽是很強的胰腺分泌生長抑素及其類似物奧曲肽是很強的胰腺分泌抑制劑。它們能刺激網狀內皮系統并通過自分抑制劑。它們能刺激網狀內皮系統并通過自分泌、神經內分泌途徑在免疫反應中起調節（主泌、神經內分泌途徑在免疫反應中起調節（主

19、要是抑制）作用。生長抑素還能通過外周單核要是抑制）作用。生長抑素還能通過外周單核細胞阻斷細胞阻斷TNF和和-IFN的釋放。對于的釋放。對于SAP尤其尤其是合并是合并ARDS、感染性休克等似乎應有效。、感染性休克等似乎應有效。但目前尚無足夠的證據支持奧曲肽或生長抑素但目前尚無足夠的證據支持奧曲肽或生長抑素可顯著降低中重度胰腺炎死亡率及并發癥發生可顯著降低中重度胰腺炎死亡率及并發癥發生率。率。10.外科手術指征在以下情況需考慮盡早手術：在以下情況需考慮盡早手術：1）膽源性胰腺炎伴膽道梗阻或化膿性膽管炎者應）膽源性胰腺炎伴膽道梗阻或化膿性膽管炎者應急診手術，無梗阻者先行非手術治療。如出現壞急診手術，

20、無梗阻者先行非手術治療。如出現壞死感染則需轉手術治療，否則待胰腺炎痊愈后再死感染則需轉手術治療，否則待胰腺炎痊愈后再做膽囊切除術，以去除復發原因。做膽囊切除術，以去除復發原因。2）急性反應期腹內高壓，腹腔內大量滲出，迅速）急性反應期腹內高壓，腹腔內大量滲出，迅速出現臟器功能障礙的病例應采取手術治療。出現臟器功能障礙的病例應采取手術治療。3）壞死灶已伴感染者）壞死灶已伴感染者4）包裹性壞死感染病灶和胰腺膿腫，首選引流術。）包裹性壞死感染病灶和胰腺膿腫，首選引流術。11.11.胰性腦病與韋尼克腦病胰性腦病與韋尼克腦病1）胰性腦病胰性腦病 （PE） AP尤其是尤其是SAP患者伴有中樞神患者伴有中樞神

21、經系統癥狀，病程早期出現，屬經系統癥狀，病程早期出現，屬MODS一部分。一部分。 2）韋尼克（）韋尼克（Wernicke）腦?。┠X病 病程后期或在恢復期病程后期或在恢復期發生腦病表現，與禁食、輸液未補充發生腦病表現，與禁食、輸液未補充Vit B1有關有關3）胰腺炎相關的腦功能障礙：傳統概念，胰性腦?。┮认傺紫嚓P的腦功能障礙：傳統概念，胰性腦病的產生是胰酶對中樞神經系統髓鞘的破壞。根據臨的產生是胰酶對中樞神經系統髓鞘的破壞。根據臨床觀察，急性胰腺炎并發的低鈉、低磷、堿中毒、床觀察，急性胰腺炎并發的低鈉、低磷、堿中毒、間質性腦水腫、中毒性腦病、中樞真菌感染和酶性間質性腦水腫、中毒性腦病、中樞真菌感

22、染和酶性腦病等均可表現為腦功能障礙。腦病等均可表現為腦功能障礙。4）是否存在病毒性急性胰腺炎合并腦干腦炎而誤認）是否存在病毒性急性胰腺炎合并腦干腦炎而誤認為胰性腦病或韋尼克腦??？為胰性腦病或韋尼克腦?。?2.12.亟待解決的問題亟待解決的問題1）尋求早期診斷尋求早期診斷SAP及預測及預測SAP預后的好方法預后的好方法2）及早發現并控制及早發現并控制SAP的嚴重并發癥，特別是的嚴重并發癥，特別是 胰腺炎相關的腦功能障礙。胰腺炎相關的腦功能障礙。3）血小板活化因子拮抗劑血小板活化因子拮抗劑Lexipafant及其他炎及其他炎 癥介質拮抗劑在癥介質拮抗劑在SAP的應用前景。的應用前景。4）發展經皮治

23、療（放射介入）及內鏡治療引流發展經皮治療（放射介入）及內鏡治療引流 無菌性或感染性胰腺壞死組織以替代風險較無菌性或感染性胰腺壞死組織以替代風險較 大的傳統手術。大的傳統手術。Lexipafant（昔帕泛）（昔帕泛）動物實驗研究表明昔帕泛與循環中動物實驗研究表明昔帕泛與循環中PAF結合使其結合使其作用減弱，同時與內皮細胞表面的作用減弱，同時與內皮細胞表面的PAF受體結合受體結合抑制中性粒細胞聚集，使巨噬細胞激活減弱保抑制中性粒細胞聚集，使巨噬細胞激活減弱保持內皮屏障的完整從而改善胰腺血管內皮屏障持內皮屏障的完整從而改善胰腺血管內皮屏障功能不全、腸道內皮屏障功能不全、并減少細功能不全、腸道內皮屏障

24、功能不全、并減少細菌移位菌移位Rivera等研究表明昔帕泛不能顯著改變大鼠等研究表明昔帕泛不能顯著改變大鼠SAP生存率，提示其治療生存率，提示其治療SAP療效療效 有限有限臨床實驗研究認為昔帕泛拮抗臨床實驗研究認為昔帕泛拮抗PAF的作用不能顯的作用不能顯著改變著改變SAP患者的器官衰竭過程，其臨床效果需患者的器官衰竭過程，其臨床效果需進一步研究進一步研究我國急性胰腺炎診治指南我國急性胰腺炎診治指南 中華消化雜志中華消化雜志2004,24(3):1902004,24(3):190APAP處理原則處理原則一、發病初期的處理與監護一、發病初期的處理與監護 糾正水電解質紊亂，支持治療，防止并發癥糾正水

25、電解質紊亂，支持治療，防止并發癥二、補液二、補液三、鎮痛三、鎮痛四、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應用四、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應用生長抑素及其類似物可直接抑制胰腺外分泌而生長抑素及其類似物可直接抑制胰腺外分泌而發揮作用，主張在重癥急性胰腺炎中應用。發揮作用，主張在重癥急性胰腺炎中應用。H H2 2受體拮抗劑和受體拮抗劑和PPIsPPIs可通過抑制胃酸分泌間接可通過抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌；預防應激性潰瘍。抑制胰腺分泌；預防應激性潰瘍。早期、足量應用蛋白酶抑制劑，如加貝酯。早期、足量應用蛋白酶抑制劑，如加貝酯。APAP處理原則處理原則五、血管活性物質的應用五、血管活性物質的應用微循環障

26、礙微循環障礙改善胰腺及其他器官微循環的藥物改善胰腺及其他器官微循環的藥物APAP處理原則處理原則六、抗生素的應用六、抗生素的應用輕癥非膽源性胰腺炎：輕癥非膽源性胰腺炎：不推薦不推薦膽源性膽源性MAPMAP、SAPSAP：常規應用常規應用致病菌：致病菌：G G- -和厭氧菌等腸道常駐菌和厭氧菌等腸道常駐菌應用原則：應用原則：抗菌譜為抗菌譜為G G- -及厭氧菌為主、脂溶性強、及厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障三大原則。有效通過血胰屏障三大原則。APAP處理原則處理原則一線用藥：甲硝唑聯合喹諾酮類藥物一線用藥：甲硝唑聯合喹諾酮類藥物療效不佳改用伊木匹能或根據藥敏，療程療效不佳改用伊木匹能或根

27、據藥敏，療程7-14d7-14d，特殊情況延長。特殊情況延長。注意胰外器官繼發細菌感染的診斷注意胰外器官繼發細菌感染的診斷注意真菌感染的診斷：臨床上無法用細菌感染注意真菌感染的診斷：臨床上無法用細菌感染解釋的發熱等表現時，應考慮真菌感染。經驗解釋的發熱等表現時，應考慮真菌感染。經驗性應用抗真菌藥，同時血液及體液真菌培養性應用抗真菌藥，同時血液及體液真菌培養APAP處理原則處理原則七、營養支持七、營養支持輕癥急性胰腺炎：短期禁食輕癥急性胰腺炎：短期禁食重癥急性胰腺炎：腸外營養重癥急性胰腺炎：腸外營養710天，病情緩天，病情緩解后則腸內營養。解后則腸內營養。APAP處理原則處理原則八、預防和治療腸

28、道衰竭八、預防和治療腸道衰竭SAPSAP：密切觀察腹部體征及排便情況，檢測腸：密切觀察腹部體征及排便情況，檢測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物（生大鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物（生大黃、硫酸鎂、乳果糖）；黃、硫酸鎂、乳果糖）；微生態制劑調節腸道菌群；微生態制劑調節腸道菌群；谷氨酚胺制劑保護腸道粘膜；谷氨酚胺制劑保護腸道粘膜；中藥皮硝外敷；中藥皮硝外敷；盡早恢復飲食或腸內營養。盡早恢復飲食或腸內營養。APAP處理原則處理原則九、中醫中藥九、中醫中藥生大黃生大黃復方制劑清胰湯復方制劑清胰湯大承氣湯加減大承氣湯加減APAP處理原則處理原則十、急性胰腺炎（膽源性十、急性胰腺炎（膽源性ABPABP）的內鏡治療）的內鏡治療有條件的單位，對于懷疑或已經證實的有條件的單位，對于懷疑或已經證實的ABP，如果符合重癥指標，和或有膽管炎、黃疸、如果符合重癥指標，和或有膽管炎、黃疸、膽總