1、湖南省第四工程有限公司 溝槽開挖 報驗申請表 表A04工程名稱：邵陽市江北污水處理一期工程（第六標段） 編號：001致：湖南省和天工程項目管理有限公司邵陽市江北污水處理一期工程（第六標段）項目監理部（監理單位）： 我單位已完成了 WE72-WE74 溝槽開挖 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附： 1、溝槽開挖檢驗批質量驗收記錄表2測量復核記錄承包單位（章） 項目經理 日期 審核意見：項目監理機構 總/專業監理工程師 日期 溝槽開挖 檢驗批質量驗收記錄編號工程名稱 邵陽市江北污水處理一期工程施工（第六標段）分部工程名稱土方工程分項工程名稱溝槽開挖施工單位湖南省第四工程有限公司專業

2、工長 項目經理陳雙全驗收批名稱、部位溝槽開挖WE72-WE74 分包單位無分包項目經理無施工班組長無主控項目質量驗收規范規定的檢查項目及驗收標準施工單位檢查評定記錄監理(建設)單位驗收記錄14.6.1.1原地基土無擾動、受水浸泡或受凍24.6.1.2地基承載力滿足設計要求34.6.1.3進行地基處理時，壓實度、厚度滿足設計要求一般項目1槽底高程±20mm2槽底中線每側寬度300（mm）3溝槽邊坡不陡于1：0.33施工單位檢查評定結果主控與一般項目全部合格，符合質量驗收規范要求。項目專業質量檢查員： 年 月 日監理(建設)單位驗收結論監理工程師：(建設單位項目專業技術負責人) 年 月

3、日測量復核記錄施記表3工程名稱邵陽市江北污水處理一期工程（第六標段）施工單位湖南省第四工程有限公司復核部位WE72-WE74 日期原施測人趙建民測量復核人張益良測量復核記錄（示意圖）井號樁號設計高程（m）實測高程（m）偏差（mm）復核結論符合質量檢驗評定標準要求備注湖南省第四工程有限公司 管道基礎 報驗申請表 表A04工程名稱：邵陽市江北污水處理一期工程（第六標段） 編號：001致：湖南省和天工程項目管理有限公司邵陽市江北污水處理一期工程（第六標段）項目監理部（監理單位）： 我單位已完成了 WE72-WE74 管道基礎 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附： 1、管道基礎檢驗批質

4、量驗收記錄表 2、測量復核記錄 承包單位（章） 項目經理 日期 審核意見：項目監理機構 總/專業監理工程師 日期 管道基礎 檢驗批質量驗收記錄工程名稱邵陽市江北污水處理一期工程施工（第六標段）分部工程名稱管道主體工程分項工程名稱管道基礎施工單位湖南省第四工程有限公司專業工長 項目經理陳雙全驗收批名稱、部位WE72-WE74分包單位無分包項目經理無施工班組長無主控項目質量驗收規范規定的檢查項目及驗收標準施工單位檢查評定記錄監理(建設)單位驗收記錄15.10.1.1原地基的承載力符合設計要求25.10.1.2砂石基礎壓實度、厚度滿足設計要求一般項目1高程0，-15mm2中線每側寬度不小于設計要求3

5、厚度不小于設計要求施工單位檢查評定結果主控與一般項目全部合格，符合質量驗收規范要求。項目專業質量檢查員： 年 月 日監理(建設)單位驗收結論監理工程師：(建設單位項目專業技術負責人) 年 月 日湖南省第四工程有限公司 管道鋪設 報驗申請表 表A04工程名稱：邵陽市江北污水處理一期工程（第六標段） 編號：001致：湖南省和天工程項目管理有限公司邵陽市江北污水處理一期工程（第六標段）項目監理部（監理單位）： 我單位已完成了 WE72-WE74 管道鋪設 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附： 1、分項工程（驗收批）質量驗收記錄表 承包單位（章） 項目經理 日期 審核意見：項目監理機構

6、 總/專業監理工程師 日期 管道鋪設 檢驗批質量驗收記錄編號工程名稱邵陽市江北污水處理一期工程施工（第六標段）分部工程名稱砼管道工程分項工程名稱污水管道鋪設施工單位湖南省第四工程有限公司專業工長張 新項目經理陳雙全驗收批名稱、部位管道鋪設WE72-WE74 分包單位無分包項目經理無施工班組長無主控項目質量驗收規范規定的檢查項目及驗收標準施工單位檢查評定記錄監理(建設)單位驗收記錄15.10.9.1管道埋設深度、軸線位置符合設計要求，無壓力管道無倒坡25.10.9.2剛性管道無結構貫通裂縫和明顯缺損情況35.10.9.4管道鋪設安裝穩固，管道安裝后線形平直一般項目15.10.9.5管道內光潔平整

7、，無雜物、油污；管道無明顯滲水和水珠現象25.10.9.6管道與井室洞口之間無滲漏水3水平軸線15mm 4管底高程±10mm施工單位檢查評定結果主控與一般項目全部合格，符合質量驗收規范要求。項目專業質量檢查員： 年 月 日監理(建設)單位驗收結論監理工程師：(建設單位項目專業技術負責人) 年 月 日湖南省第四工程有限公司 管道接口 報驗申請表 表A04工程名稱：邵陽市江北污水處理一期工程（第六標段） 編號：001致：湖南省和天工程項目管理有限公司邵陽市江北污水處理一期工程（第六標段）項目監理部（監理單位）： 我單位已完成了 WE72-WE74 管道接口 工作，現報上該工程報驗申請表，

8、請予以審查和驗收。附： 1、管道接口檢驗批質量驗收記錄表 2、隱蔽工程檢查驗收記錄 承包單位（章） 項目經理 日期 審核意見：項目監理機構 總/專業監理工程師 日期 管道接口 檢驗批質量驗收記錄編號工程名稱邵陽市江北污水處理一期工程施工（第六標段）分部工程名稱砼管道工程分項工程名稱污水管道鋪設施工單位湖南省第四工程有限公司專業工長張 新項目經理陳雙全驗收批名稱、部位管道接口WE72-WE74 分包單位無分包項目經理無施工班組長無主控項目質量驗收規范規定的檢查項目及驗收標準施工單位檢查評定記錄監理(建設)單位驗收記錄15.10.7.1管及管件、橡膠圈的產品質量符合規定要求25.10.7.2 柔性

9、接口的橡膠圈位置正確，無扭曲、外露現象；承口、插口無破損、開裂一般項目15.10.7.4柔性接口的安裝位置正確，其縱向間系符合規范規定25.10.7.6管道沿曲線安裝時，接口轉角符合規定35.10.7.7管道接口的填縫符合設計要求，密實、光潔、平整施工單位檢查評定結果主控與一般項目全部合格，符合質量驗收規范要求。項目專業質量檢查員： 年 月 日監理(建設)單位驗收結論監理工程師：(建設單位項目專業技術負責人) 年 月 日湖南省第四工程有限公司 溝槽回填 報驗申請表 表A04工程名稱：邵陽市江北污水處理一期工程（第六標段） 編號：001致：湖南省和天工程項目管理有限公司邵陽市江北污水處理一期工程

10、（第六標段）項目監理部（監理單位）： 我單位已完成了 WE72-WE74 溝槽回填 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附： 1、溝槽回填檢驗批質量驗收記錄 2、隱蔽工程檢查驗收記錄承包單位（章） 項目經理 日期 審核意見：項目監理機構 總/專業監理工程師 日期 溝槽回填 檢驗批質量驗收記錄編號工程名稱邵陽市江北污水處理一期工程施工（第六標段）分部工程名稱土方工程分項工程名稱污水溝槽回填施工單位湖南省第四工程有限公司專業工長張 新項目經理陳雙全驗收批名稱、部位溝槽回填WE72-WE74 分包單位無分包項目經理無施工班組長無主控項目質量驗收規范規定的檢查項目及驗收標準施工單位檢查評定記錄監理(建設)單位驗收記錄14.6.3.1回填材料符合設計要求24.6.3.2溝槽無帶水回填，回填密實3壓實度90%一般項目15.10.9.5回填達到設計高程，表面平整25.10.9.6回填時管道及附屬構筑物無損傷、沉降、位移施工單位檢查評定結果主控與一般項目全部合格，符合質量驗收規范要求。項目專業質量檢查員： 年 月 日監理(建設)單位驗收結論監理工程師：(建設單位項目專業技術負責人) 年 月