1、活動類別教學查房主持人陳天明副主任醫師教研室ICU教研室承擔科室ICU時間2014 年9 月 15口地點ICU病房及辦公室參加人員本院醫師陳培賢醫師、陳遠平醫師輪科醫師劉海峰醫師、鄒志育醫師活動目的通過查房，使所有臨床醫師掌握膿毒性休克的重點查體方法、臨 床表現和特點，以及診療常規。病歷 摘 要一、基本情況患者，林友欽，男，21歲，因“陣發性腹痛伴全身乏力、納 差4天，畏寒、發熱半天“入院，住院號：0947567二、病歷特點1、青年男性，急性發病。2、患者于入院前4天無明顯誘因開始出現腹痛，以右上及右 下腹為主，呈陣發性隱痛，伴全身乏力、納差、大便干硬，在河 源監獄醫院診斷為“病毒性肝炎”，予

2、肝泰樂、甘利欣等護肝治療， 乏力癥狀稍好轉；半天前患者再次于河源監獄醫院輸液（具體不 詳）后自覺頭暈、頭痛，寒戰、發熱，伴臉色發絹、四肢發冷、 大汗淋漓，上腹部疼痛癥狀較前加重，偶有咳嗽，無咳痰，無胸 悶、胸痛,無氣緊、氣促,無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉,測T 39. 5C、 Bp 128/50mmHg> P 128次/分，心律齊，考慮為“輸液反應”，予露重癥醫學科教學查房All empires fall, you just have to know where to push. ICU 教學活動記錄表重癥醫學科教學查房物理降溫，安痛定、苯海拉明等對癥處理，血壓偏低，最低為 70/35mm

3、Hg,予腎上腺素、阿拉明、多巴胺維持升血壓，血壓仍波 動不穩定，為求進一步治療，由監獄工作人員送至我院急診科， 擬“休克查因”收住ICU繼續診治，自起病以來，患者精神尚可, 飲食欠佳，睡眠可，小便量少，大便干硬，2-3天/次，近期體重 無明顯變化。3、有吸毒史5年余；發現“病毒性肝炎（乙、丙型肝炎）”5 月余，予“肝泰樂、甘利欣”等治療，轉氨酶反復升高；否認高 血壓、心臟病、糖尿病等病史，否認結核、傷寒傳染病病史，否 認食物、藥物過敏史，否認重大外傷、手術史，否認輸血史，預 防接種史不詳。4、體查：BP104/65mmHg, P104 次/分，R18 次/分，T37.4, 體型中等，神志清楚，

4、查體合作，對答切題，全身皮膚粘膜無黃 染，各淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正。鞏膜無 黃染，雙瞳孔等圓等大，直徑各約2.5mm,對光反射靈敏，瞼結 膜無黃染。耳鼻無異常分泌物，口唇無發蛇，伸舌居中，雙側扁 桃體無紅腫。頸軟，無抵抗，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺 無腫大。胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，叩診過清音，雙肺呼 吸音粗，未聞及明顯干濕羅音及哮鳴音。心前區無隆起，未見彌 漫性搏動，無抬舉感及震顫，心界不大，心率104次/分，律齊， 各瓣膜聽診區未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音。腹平, 腹肌稍緊，未見腹壁靜脈顯露、腸型及胃腸蠕動波，全腹輕壓痛,重癥醫學科教學查房以下腹部及右

5、上腹壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲 征陽性，腹部叩診呈鼓音，肝區有叩擊痛，移動性濁音陰性，腸 鳴音正常，腹部及腎區未聞及雜音。肛門及外生殖器未見異常。 脊柱四肢無畸形，各關節無紅腫，雙下肢無浮腫。四肢肌力正常, 肌張力正常，病理征未引出，生理征存在。5、輔查：血常規：白細胞*10E9/L t，紅細胞*10E12/L,血 紅蛋白147g/L,血小板98*10E9/L I ,中性粒細胞比例t ；生化: 谷草轉氨酶329 t,尿素氮，肌酢108,葡萄糖,鉀，鈉，磷 酸肌酸激酶644,肌酸激酶同工酶22,肌鈣蛋白，C-反應蛋白， 淀粉酶66；凝血功能：凝血酶原時間t ,凝血酶原活動度，凝 血

6、酶時間，活化部分凝血酶時間；血氣分析,：酸堿度(PH),二氧 化碳分壓(PC02),氧分壓(P02)162 t ,碳酸氫離子濃度(HCO3) I ,剩余堿(BEb) I ,氧飽和度(%S02c)o超聲示：闌尾炎聲 像，雙腎小結石，膀胱未見異常聲像；CT示：1、左肺上葉少許 纖維灶；右側水平裂局限性輕微增厚；右側胸腔少許積液。2、膽 囊窩積液，膽囊壁稍增厚；上腹網膜改變，多考慮上腹膜炎。三、初步診斷1、膿毒癥膿毒性休克2、急性腹膜炎膽囊炎闌尾炎3、病毒性肝炎(乙肝、丙肝)4、雙腎結石重癥醫學科教學查房分1.膿毒性休克的概述析2.膿毒性休克的發病機制及病生理思3.膿毒性休克易感人群及易感因素考4.

7、膿毒性休克的臨床表現及診斷題5.膿毒性休克的治療有哪些教一、病房內學1.順序進入病房查2.聽取管床醫師匯報病歷、同時檢查病歷房3.住院醫師補充入院后治療具4.住院醫師進行有重點的體格檢查體5.必要時糾正體檢手法和順序過6.返回醫生辦公室進行查房分析討論講解總結程二、辦公室(一)就坐，解釋查房目的(二)查房方面1、講解重點體檢方法。(1)什么是膿毒性休克的“重點查體”【解釋】在診斷明確和已知，在已經進行過全面查體的基礎上, 為了迅速了解患者狀態、掌握病情而進行的、對選擇治療方法和判斷預后有重要價值的選擇性各系統體格檢查。(2)膿毒性休克“重點查體”的內容和順序重癥醫學科教學查房教 學 查 房 具

8、 體 過 程【解釋】自然狀態、生命體征、意識與智能、各系統相關的選 擇檢查。此外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中 常難以發現，不利于了解入院與恢復狀況。2、對病歷存在問題提出意見：如現病史、各系統體檢記錄、 目前治療方面的不足。對目前的診斷提供意見。3、住院醫師提出目前患者存在的仍需進一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋原因（三）查房的教學內容1、提問住院醫師：膿毒性休克的概述【解答工膿毒性休克指由于膿毒癥引起的休克，過去叫做感 染性休克，其定義是患者組織灌注不足，即容量試驗后持續低血 壓狀態或血乳酸濃度24mmol/L。通常是由于革蘭氏陰性桿菌引 起，主要見于急性化膿性

9、梗阻性膽管炎，壞疽性膽囊炎，腎盂腎 炎，急性胰腺炎及一些院內感染。2、提問住院醫師：膿毒性休克的發病機制及病生理【解答】：有關膿毒性休克的發病機制尚未完全闡明，由感染 細菌產生的細菌毒素可促發復雜的免疫反應，除內毒素（革蘭氏陰 性腸桿菌細胞壁釋放的脂多糖中的類脂組分）外，還有大量介質， 包括腫瘤壞死因子，白三烯，脂氧合酶，組織胺，緩激肽，5-羥 色胺和白細胞介素-2等。最初的變化為動脈和小動脈擴張，周圍動脈阻力下降，心排教 學 查 房 具 體 過 程不同的是膿毒性休克時心排出量多數正常或增加而周圍阻力降 低，中心靜脈壓和肺動脈閉塞壓不會降低。心電圖可顯示非特異 性ST-T波異常和室上性及室性心

10、律不齊，該異常的部分原因可能 與低血壓有關。膿毒性休克的初期，白細胞計數可明顯減少，其中多形核白 細胞可降至20%,并可伴有血小板計數急劇下降至W50000/ P lo 但通常可在廣4小時內很快逆轉，白細胞總數和多形核白細胞明 顯上升(多形核白細胞可升至280%,并且以幼稚型白細胞占優 勢)。早期可出現伴有低PC02和動脈俶pH增高的呼吸性堿中毒， 這也是對乳酸血癥的代償.血清碳酸氫鈉通常降低，而血清和血中 的乳酸增高，隨著休克的進展，代謝性酸中毒隨之發生，早期呼 吸衰竭可導致低氧血癥，氧分壓(P02 )70mmHg,心電圖可見ST 段壓低,T波倒置，偶見房性或室性心律不齊，由于腎功能衰竭和

11、肌酢清除率降低，血尿素氮和肌酎濃度逐漸上升。膿毒性休克應該與低血容量性休克，心源性休克和阻塞性休 克鑒別。測定尿比重和滲透壓是有幫助的。PCT大于10ng/ml是有力的感染的證據。5、提問住院醫師：膿毒性休克的治療有哪些【解答】：著重感染、休克和生命體征的維持應該鼻管給氧支持呼吸，必要時可作氣管插管或氣管切開及機械性人工呼吸。需要大量補液、糾正酸中毒等抗休克治療。早期及時的抗生素治療可能起到救命的作用。對致病菌不明教 學 查 房 具 體 過 程的膿毒性休克的治療方案可用慶大霉素或妥布霉素加第3代頭抱 菌素（頭抱氨睡或頭抱曲松，若懷疑為假單胞菌屬則可用頭抱他 定）；若可能系革蘭氏陽性菌所致，則應

12、加用萬古霉素；感染源在 腹部應該用抗厭氧菌藥物（如甲硝噬）。大劑量單一用藥如頭抱他 定每8小時靜脈注射2g或亞胺培南每6小時靜脈注射500mg可能 有效，但不作推薦。若懷疑為耐藥性葡萄球菌或腸球菌，則必須用 萬古霉素。一旦獲得培養和藥敏試驗的結果，應立即對抗生素治 療方案作相應的調整.抗生素應該用到休克消失和原發性感染灶 清除后再繼續數日。物液濾過是近年興起的可靠的方法，可以起到去除炎性介質等等 作用。1）早期復蘇1） . 1推薦意見一旦臨床診斷為灌注不足，推薦應盡快 進行積極液體復蘇，在最初復蘇的6小時內應達到復蘇目標： 中心靜脈壓（CVP） 812 mm Hg;平均動脈壓（MAP） N65

13、mm Hg;尿量 20. 5 ml kg , h ;中心靜脈血氧飽和度 （Scv02 ）或混合靜脈血氧飽和度（SvO2 ）分別是270%或265% （推薦級別：10。2） . 2推薦意見嚴重感染和膿毒癥休克的患者，如果早 期液體復蘇的6小時內CVP已達812 mm Hg,而Scv02或SvO2仍未達到70%或65%推薦輸注濃縮紅細胞使Het30%,和（或）輸注多巴酚丁胺（最大劑量至20 H g - kg-min ）以達到復蘇目標（推薦級別：2C） o2）液體治療3） . 1推薦意見 推薦應用天然（人工）膠體或晶體液進行 液體復蘇，但沒有證據支持哪一種類型液體更好（推薦級別：1B）O4） . 2

14、推薦意見 推薦液體復蘇的早期目標為CVP至少 8mm Hg （機械通氣患者12 mm Hg）,并常需進行進一步液體治療 （推薦級別：10。5） . 3推薦意見推薦應用液體負荷試驗，只要血流動力 學持續改善（即動脈壓、心率、尿量）就繼續補液（推薦級 別：ID）o6） . 4推薦意見對可疑低血容量患者的補液試驗推薦開 始時30分鐘以上至少1 000 ml晶體液或300500 ml膠體液， 對膿毒癥誘發組織低灌注的患者可能需要更多更快的補液（推薦級別：1D）0教 學 查 房 具 體2） . 5推薦意見當心臟充盈壓（CVP或肺動脈球囊阻塞 壓）升高而血流動力學沒有同時改善時，推薦應減慢補液速度 （推薦

15、級別：1D）。3）血管升壓藥3） . 1推薦意見 推薦維持MAP265mm Hg （推薦級別：1C）。 3. 2推薦意見膿毒癥休克時推薦去甲腎上腺素或多巴胺作為首選升壓藥糾正低血壓（盡量經中心靜脈導管給藥）（推薦級別：10。3） . 3推薦意見建議腎上腺素、苯腎上腺素或血管加壓 素不作為膿毒癥休克的初期升壓藥（推薦級別：2C）。給予去甲腎 上腺素后聯合0. 03 U/min血管加壓素與單純應用去甲腎上腺素 等效。7） . 5推薦意見不推薦小劑量多巴胺用作對腎臟保護治療（推薦級別：1A）。3） . 6推薦意見如果條件允許推薦所有需要升壓藥的患 者進行動脈置管（推薦級別：1D）。4）正性肌力藥治療

16、4） .1推薦意見在心臟充盈壓升高而低C0提示心肌功能障礙時推薦輸注多巴酚丁胺（推薦級別：10。8） . 2推薦意見不提倡增加心臟指數高于正常預期水平 的策略（推薦級別：1B）。患者確診感染性休克后第一個6小時內的早期目標復蘇；應 用抗生素之前應該進行血培養；快速進行影像學檢查以明確潛在 的感染病灶；在診斷為感染性休克后的1小時之內應用廣譜抗生 素進行治療，在診斷為嚴重膿毒癥而沒有發生感染性休克后的1 小時之內應用廣譜抗生素進行治療；在適當時機，在臨床以及微 生物學的指導下重新選擇應用窄譜覆蓋致病菌的抗生素；抗生素 應用710天后進行臨床療效判斷；感染源控制需要綜合考慮所重癥醫學科教學查房查

17、房 具 體 過 程選擇方法的利弊；選擇使用晶體或者膠體液進行復蘇；為了恢復 循環的平均灌注壓進行液體負荷治療；在增加了灌注壓的同時而 不能改善組織灌注的情況下應當減少液體的輸入；在維持平均動 脈血壓目標265 mmHg使用血管加壓素要優先于去甲腎上腺素與 多巴胺（1C）；在已經予以液體復蘇以及應用了血管收縮藥物的 前提下，如果心輸出量仍然偏低，應用多巴酚丁胺（1C）；感染 性休克如果經過積極的液體復蘇以及應用了血管加壓素治療后， 血壓仍然難以達到理想水平，應用糖皮質激素；嚴重膿毒癥患者 經過臨床評價后有較高的死亡風險，應用重組活化蛋白C（；如 果沒有組織的低灌注，冠狀動脈疾病以及急性出血的情況

18、，血紅 蛋白維持在79 g/dL （；對ALI以及ARDS患者采取小潮氣量以 及限制吸氣平臺壓的通氣策略；對于急性肺損傷的患者，至少需 要應用一個最小量的呼氣末正壓水平；除非有禁忌證存在，進行 機械通氣的患者床頭端需要抬高；對于ALI/ARDS的患者應當避免 常規應用肺動脈漂浮導管；對已經診斷明確的ALI/ARDS患者在沒 有發生休克的情況下，為了降低機械通氣以及入住ICU的天數， 應當采取限制液體的保守策略；建議應用鎮靜/鎮痛治療；鎮靜治 療可以選擇使用間斷的彈丸式以及持續的靜脈輸入兩種方式；如 果可能，應當完全避免應用神經肌肉阻滯藥物；應當強化患者血 糖管理，患者病情一旦穩定以后應當將患者

19、目標血糖控制在150 mg/dL；持續靜脈一靜脈血液濾過或者血液透析效果相等；預防深靜脈血栓的形成；應激性潰瘍可以應用H2阻滯劑來預防上消化道教 學 查 房 具 體 過 程出血，也可以應用質子泵抑制劑。嚴重膿毒癥支持治療A機械通氣1) .對膿毒癥所致急性肺損傷(ALI) /急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)患者,推薦將機械通氣潮氣量設定為按預測體重6 ml/kg (IB)。2) .推薦監測ALI/ARDS患者的吸氣末平臺壓,并將最初平臺 壓高限設置為W30 cmH20o在評估平臺壓時應考慮患者的胸廓順 應性(10。關于通過限制潮氣量來降低吸氣壓的效果評價，過去十年有 幾項多中心隨機試驗,結論不盡

20、相同。其中規模最大的試驗證明， 與潮氣量12 ml/kg相比,應用低潮氣量(6 ml/kg)將平臺壓限制在 30 cm/H20以下，可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9機針對ALI患者的肺保護策略已獲試驗支持并得到廣泛認可，但 初始潮氣量的準確選擇需考慮平臺壓、呼氣末正壓(PEEP)值、胸 腹腔順應性等因素。最終建議為:ALI/ARDS患者應避免高平臺壓、高潮氣量通氣。 最初廣2小時潮氣量應設置為6 ml/kg,使吸氣末平臺壓控制在30 cmH20以下。若潮氣量6 ml/kg時平臺壓仍高于30 cmH20,就將潮 氣量降至4 ml/kgo在遵循同樣的肺保護原則下，尚未證實某種通氣方法(壓力

21、控制、容量控制、壓力釋放通氣、高頻通氣)絕對優于另一種。教 學 查 房 具 體 過 程3) .為盡可能降低平臺壓和潮氣量，允許ALL/ARDS患者存在 高碳酸血癥(PaC02高于正常,稱“允許性高碳酸血癥”)(10。一些小的非隨機試驗證明，與降低潮氣量和平臺壓相應，允許 適度高碳酸血癥是安全的。大型試驗也證明，限制潮氣量和氣道壓 可改善患者轉歸，但這些試驗未把“允許性高碳酸血癥”作為主 要治療目標。對已存在代謝性酸中毒者應限制這種高碳酸血癥， 而對高顱內壓患者應禁止使用。4) .推薦設定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷(10 o升高PEEP可防止ALI/ARDS患者呼氣末肺泡萎陷,有利于血氣 交換

22、。無論氣管插管還是無創通氣(NIV), PEEP都有利于增加氧分 壓。PEEP的設定取決于兩個因素:胸廓與肺的順應性，及缺氧程度 和維持充分氧供時的吸氧濃度。PEEP>5 cmH20是防止肺泡萎陷的 下限。5) .在有經驗的單位,對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧 含量(Fi02)和平臺壓的ARDS患者,如果改變體位無過高風險,應 考慮使其采取俯臥位(2C)。有些試驗證明俯臥位可改善患者的血氧交換,但一項大型多 中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時可降低ALI/ARDS患者 死亡率。俯臥位通氣可能造成一些致死性并發癥如氣管插管或中 心靜脈管脫此但采取適當措施可預防。6) A.如無禁忌證，

23、推薦機械通氣患者保持半臥位，以防止誤吸和發生呼吸機相關肺炎(VAP) (IB) o教 學 查 房 具 體 過 程6) B.建議床頭抬高3045度(2C) o半臥位可減少VAP發生。研究表明腸內營養增加VAP的發生, 經腸營養的仰臥位患者中50%出現VAP。但最近一項研究未發現仰 臥與半臥位患者VAP發病率有差別。在接受某些治療或血流動力 學檢測及存在低血壓時，患者可平臥,腸內喂飼時不能把床頭降為 0度。7) .僅對符合下述條件的少數ALI/ARDS患者建議使用NIV: 輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動力學穩 定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道、主觀期望早n康 復。

24、建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。避免氣管插管有很多好處,如利于交流、減少感染機會和麻醉 用藥等。兩項隨機對照臨床試驗證明，成功施行的NIV可改善患者 預后。但遺憾的是，在威脅生命的低氧血癥患者中，只有小部分適 合該方法。8),推薦制定一套適當的脫機計劃，為機械通氣患者施行自 主呼吸試驗以評估脫離機械通氣的能力，患者還須滿足以下條 件: 可喚醒，血流動力學穩定(不用升壓藥)， 沒有新的潛 在嚴重疾患，只需低通氣量和低PEEP, 面罩或鼻導管給氧可 滿足吸氧濃度要求。應選擇低水平壓力支持、持續氣道正壓 (CPAP, -5 cmH20)或T管進行自主呼吸試驗(1A)。最近研究表明，針對可能脫機的

25、患者，每口自主呼吸試驗可減少機械通氣時間。成功的自主呼吸試驗可提高脫機成功率。重癥醫學科教學查房9) .推薦對ALI/ARDS患者，不把肺動脈導管應用作為常規(lA)o肺動脈置管可能提供有用信息如患者的循環容量及心功能， 但這些信息的益處被下述因素削弱：結果判讀的差異、肺動脈閉塞 壓與臨床反應之間缺乏聯系、尚無被證實能用導管結果改善患者 預后的策略。但對需肺動脈置管監測數據來指導治療的患者,可選 擇使用。10) .對已有ALI且無組織低灌注證據的患者，推薦保守補液 策略，以減少機械通氣和住ICU天數(IC) o通過保守補液策略減少補液量和增重,可減少ALI患者機械通 氣時間和住ICU天數，但不

26、能明顯降低死亡率和腎衰發生率。需注 意的是,這些研究是針對有明確ALI的患者,其中有些伴休克，而 保守性補液策略只用于非休克期。B鎮靜、麻醉、神經肌肉阻斷1),機械通氣的危重患者需鎮靜時，應進行麻醉記錄并制定 麻醉目標(1B) °越來越多證據表明這可減少機械通氣時間和住ICU 天數。2) .如果機械通氣患者需麻醉鎮靜，推薦間歇注射或連續點 滴達到預定鎮靜終點,且每天中斷/減少鎮靜劑，使患者清醒/再點 滴藥物(1B)。雖無專門針對膿毒癥患者的試驗，但以某個預定麻醉終點為 目標，實施間斷麻醉、每日中斷再點滴的策略，可降低患者機械通 氣時間。研究表明連續性點滴鎮青爭增加患者機械通氣和住IC

27、U的時間。3) .鑒于停藥后神經肌肉阻斷持續時間較長,推薦對膿毒癥 患者避免應用神經肌肉阻滯劑(NMBA)。如果必須應用，應間斷推 注,或在持續點滴過程中使用4小時序列監護阻滯深度(IB) oICU中使用NBMA的主要指征是輔助機械通氣，恰當應用可改善 胸廓順應性,減小呼吸對抗及氣道峰壓。肌肉麻痹也可減少呼吸功 和呼吸肌血流量,從而降低氧耗。但一項隨機對照試驗表明，應用 NBMA并未改善嚴重膿毒癥患者的氧輸送和氧耗。一些研究表明使用NBMA與肌病及神經病變相關,聯合激素時 更易導致,機制不明。因此,在無明顯指征如恰當鎮靜和鎮痛后仍 不能安全插管或通氣時，不建議應用NBMA。C血糖控制1) .對

28、進入ICU后已初步穩定的重癥膿毒癥合并高血糖患者, 推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。2) .建議使用有效方案調整胰島素劑量，使血糖控制在150 mg/dl 以下(2C) o3) .推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量 來源,每小2小時監測一次血糖,血糖和胰島素用量穩定后，可每4 小時監測一次(10。4) .用床旁快速檢測法監測末梢血糖水平時,如果血糖值較 低,應謹慎處理，因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低（IB）。一項在心臟外科ICU進行的大型隨機單中心研究顯示,采用強 化靜脈胰島素治療（Leuven方案），將血糖控制在80110 mg/dl, 可降低ICU死亡率（

29、對所有患者相對和絕對死亡率下降43%和%對 住ICU超過5天的患者相對和絕對死亡率降低48%和險o對住ICU 超過5天的患者還減少了器官功能障礙,縮短了住ICU時間（中位 數:15天對12天）一項針對3個內科ICU中預期住院3天患者的隨機研究顯示, 強化胰島素治療未降低患者總死亡率,但有利于縮短患者住ICU 及住院時間、提前撤機和減少急性腎損害。一項大型前后對比觀察性研究顯示，患者相對和絕對死亡率 分別下降29%和，住ICU天數減少。其中53例膿毒性休克患者 的相對和絕對死亡率分別下降45%和27%（Pi與傳統治療相比,在內科 ICU中使用Leuven方案強化胰島素 治療，患者發生低血糖的風險

30、增加約3倍（18%對盼。兩項研究觀察了患者平均血糖水平與死亡率、多發性神經病 變、急性腎功能衰竭、院內獲得性菌血癥及輸液量的關系，提出降 低患者死亡率的血糖閾值介于145180 mg/dlo一項大樣本觀察性研究（7049例）發現,降低平均血糖水平與 減少血糖波動同樣重要。D腎臟替代治療1） .對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續腎臟替代 治療與間斷血液透析等效(2B)。2） .對血流動力學不穩定者,建議予持續腎替代治療輔助維 持液體平衡(2D)。兩項薈萃分析表明，持續和間斷腎臟替代療法對降低患者院 內死亡率無顯著差異。目前沒有證據支持持續腎替代治療有更好的血流動力學耐受 性。兩項前瞻性研究

31、表明持續治療血流動力學耐受性更好，但未提 高局部灌注和患者生存率。另4項前瞻性研究未發現使用兩種方 法的患者動脈壓均值或收縮壓下降值有明顯差異。兩項研究顯示 持續療法更有利于實現維持液體平衡的目標。總之，目前證據不足以得出膿毒癥患者并發急性腎功能衰竭 時選擇何種替代治療模式的結論。4).項隨機對照試驗(均非專門針對膿毒癥)探討了持續腎臟 替代的劑量是否影響患者預后,其中3項提示較高劑量可降低患 者死亡率，但尚不能輕易推廣此結論。兩項比較腎臟替代劑量的大 樣本多中心隨機研究(美國的ATN和澳大利亞與新西蘭的RENAL) 將在2008年得出結論并指導實踐。E碳酸氫鹽治療對于低灌注致高乳酸血癥、PH

32、2的患者,不宜使用碳酸氫鈉改 善血流動力學或減少升壓藥使用(IB) o沒有證據支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導致的高乳酸 血癥。兩項隨機盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對 重癥醫學科教學查房改善高乳酸血癥患者血流動力學指標、或減少升壓藥需求無明顯 差異，但研究較少納入P*的患者。碳酸氫鹽可能加重水鈉負荷、增加血乳酸和PC02、減少血清 離子鈣，但這些參數與患者預后的關系不確定。碳酸氫鹽對低pH 值或任何pH值患者血流動力學參數或升壓藥需求的影響尚不清 楚。F預防深靜脈血栓形成1) .對嚴重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日 23次或每日低分子量肝素(LMWH)預防深靜脈血栓(DVT),除非有 禁忌證如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦 出血等(1A)。2) .對有肝素禁忌證者,推薦使用器械預防措施如逐漸加壓 襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A) o3) .對非常高危的患者如嚴重膿毒癥合并DVT史、創傷或整 形外科手術者,建議聯合藥物和機械預防，除非有禁忌證或無法實 施(2C)o4) .鑒于已在其他高危患者中證明LMWH的優勢，因此對非常 高危的患者,建議使用LMWH而非UFH(2C)。9項隨機安慰劑對照試驗表明，急癥患者接受預防措施可顯著 降低下肢DVT或肺栓塞的發生。DVT預防的益處也獲薈萃分析支 持，因此證據級別較