1、 腦出血腦出血護理查房護理查房 2 疾病相關知識疾病相關知識 4護理評估護理評估2 2 護理問題及措施護理問題及措施1病史簡介病史簡介 3病史簡介病史簡介u基本資料基本資料: : 患者：鄭家青，男，患者：鄭家青，男，4848歲，左側基底節區腦出血、高血歲，左側基底節區腦出血、高血壓壓期、肺部感染期、肺部感染u病史匯報：病史匯報： 患者系突然出現右側肢體無力，停車后歪倒在路邊，嘔患者系突然出現右側肢體無力，停車后歪倒在路邊，嘔吐一次，為胃內容物，無意識障礙、肢體抽搐、咳嗽咳痰吐一次，為胃內容物，無意識障礙、肢體抽搐、咳嗽咳痰；急診送入合肥市二院，頭顱；急診送入合肥市二院，頭顱CTCT示：左側基底

2、節區及三腦示：左側基底節區及三腦室、四腦室、側腦室高密度影，出血量約室、四腦室、側腦室高密度影，出血量約35ml35ml；肺；肺CTCT示：示：肺紋理增多，雙側少量胸腔積液，給予對癥治療后于肺紋理增多，雙側少量胸腔積液，給予對癥治療后于5.125.12日日1616時轉入我科時轉入我科 既往史：高血壓病史既往史：高血壓病史1010年，平時口服尼群地平，服藥不正年，平時口服尼群地平，服藥不正規，未定期監測血壓，血壓控制不理想規，未定期監測血壓，血壓控制不理想4病史簡介病史簡介u入院體檢：入院體檢： T 37, P85次次/分，分，R20次次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查體不配合，患者

3、昏睡，查體不配合，雙瞳孔等大等圓，直徑，雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反應靈敏毫米，對光反應靈敏，伸舌不配合，頸亢，雙肺呼吸音粗，右上肢肌，伸舌不配合，頸亢，雙肺呼吸音粗，右上肢肌力力0級，右下肢肌力級，右下肢肌力級，病理征陽性，左側肢級，病理征陽性，左側肢體肌力基本正常體肌力基本正常5病史簡介病史簡介u輔助檢查輔助檢查5 5月月1212日：日：l血常規：血常規：WBC14.73WBC14.7310109 9/L/L，NEU% 88%,NEU% 88%,中性粒細胞絕中性粒細胞絕對值對值131310109 9/L/L5 5月月1919日日l生化生化:ALT 280IU/L,:ALT 280IU

4、/L,總膽紅素總膽紅素 51umol/L51umol/L，直接膽紅素，直接膽紅素 17.3umol/L17.3umol/L，間接膽紅素，間接膽紅素 33.7umol/L33.7umol/L，尿酸，尿酸 535umol/L535umol/L，二氧化碳，二氧化碳 31mmol/L31mmol/L，血鉀，血鉀 3.0mmol/L3.0mmol/L，血糖血糖 6.3mmol/L6.3mmol/Ll血常規：血常規： WBC11.03 WBC11.0310109 9/L/L，中性粒細胞絕對值，中性粒細胞絕對值7.877.8710109 9/L/L6病史簡介病史簡介u輔助檢查輔助檢查 5月月12日日l 頭顱

5、頭顱CT示：左側基底節區及三腦室、四腦室、示：左側基底節區及三腦室、四腦室、側腦室高密度影，出血量約側腦室高密度影，出血量約35ml；l 肺肺CT示：肺紋理增多，雙側少量胸腔積液示：肺紋理增多，雙側少量胸腔積液7治療用藥治療用藥8護理評估護理評估9護理評估護理評估10護理評估護理評估11目前情況目前情況 患者現入院第患者現入院第10天，于天，于5.18日遷至普通病房，日遷至普通病房，神志清楚，存在運動性失語，雙瞳孔等大等圓，神志清楚，存在運動性失語，雙瞳孔等大等圓，直徑直徑3毫米，對光反應靈敏，伸舌居中，頸軟，毫米，對光反應靈敏，伸舌居中，頸軟，右上肢肌力右上肢肌力0級，右下肢肌力級，右下肢肌

6、力II級，病理征陽性級，病理征陽性，左側肌力基本正常，無明顯發熱、咳嗽咳痰等，左側肌力基本正常，無明顯發熱、咳嗽咳痰等不適，小便潴留，持續留置尿管中，囑其鍛煉排不適，小便潴留，持續留置尿管中，囑其鍛煉排尿功能。尿功能。12患者目前的問題患者目前的問題13P1:P1:腦組織灌注異常腦組織灌注異常與頭暈、顱內壓升高有關與頭暈、顱內壓升高有關l 急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。l 避免情緒波動。避免情緒波動。l 安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視l 抬高床頭抬高床頭15301530，促進腦部血液回流，減輕腦水，

7、促進腦部血液回流，減輕腦水腫。腫。l 密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。l 監測血壓，保持血壓平穩。監測血壓，保持血壓平穩。u護理評價：患者目前無明顯頭痛癥狀護理評價：患者目前無明顯頭痛癥狀護理問題及護理措施護理問題及護理措施14護理問題及護理措施護理問題及護理措施P2P2：生活自理能力喪失：生活自理能力喪失-與偏癱、醫源性限制有關與偏癱、醫源性限制有關u護理目標：患者住院期間生活護理能夠滿足護理目標：患者住院期間生活護理能夠滿足l口腔護理口腔護理BIDBID；l床上擦浴床上擦浴QDQD，濕掃床，濕掃床BIDBID；l修剪指趾甲修剪指趾甲BIWBI

8、W；l病情平穩時，床上洗頭病情平穩時，床上洗頭QWQW；l了解病人所需，隨時予以滿足。了解病人所需，隨時予以滿足。u護理評價：患者在院期間生活護理得到滿足護理評價：患者在院期間生活護理得到滿足15護理問題及護理措施護理問題及護理措施P3：皮膚完整性受損的危險皮膚完整性受損的危險與不能自行翻身有關與不能自行翻身有關u護理目標：患者皮膚完整無破損護理目標：患者皮膚完整無破損l建立翻身卡，建立翻身卡，Q2HQ2H翻身并記錄；翻身并記錄；l加用氣墊床，保持床單位平整；加用氣墊床，保持床單位平整；l禁用熱水袋；禁用熱水袋；l大小便后及時清洗，保持清潔干燥；大小便后及時清洗，保持清潔干燥；l必要時應用保護

9、劑、保護膜；必要時應用保護劑、保護膜；l增加營養攝入。增加營養攝入。u護理評價：患者住院期間皮膚完整護理評價：患者住院期間皮膚完整16護理問題及護理措施護理問題及護理措施P4.P4.營養失調：低于機體需要量營養失調：低于機體需要量與進食少、機體代與進食少、機體代謝率增加有關謝率增加有關u護理目標：患者各種營養生化指標改善護理目標：患者各種營養生化指標改善l鼓勵選擇高蛋白、高維生素類食物；鼓勵選擇高蛋白、高維生素類食物；l喂飯時適當搖高床頭，避免嗆咳；喂飯時適當搖高床頭，避免嗆咳；l靜脈高營養；靜脈高營養；l遵醫囑對癥對因治療。遵醫囑對癥對因治療。u護理評價：患者生化示白蛋白值正常護理評價：患者

10、生化示白蛋白值正常17護理問題及護理措施護理問題及護理措施P5：肢體活動障礙肢體活動障礙與偏癱有關。與偏癱有關。u護理目標：正確擺放癱瘓肢體，保持軀體平衡，軀體護理目標：正確擺放癱瘓肢體，保持軀體平衡，軀體活動能力增強。活動能力增強。l 保持良好肢體位置，做好早期康復護理；保持良好肢體位置，做好早期康復護理；l 評估患者肌力恢復情況，根據病情在床上被動運動，評估患者肌力恢復情況，根據病情在床上被動運動，強度適中，循序漸進；強度適中，循序漸進；l 評估患者肌張力情況實施按摩措施，按摩手法要輕，評估患者肌張力情況實施按摩措施，按摩手法要輕，以降低神經肌肉興奮性。以降低神經肌肉興奮性。u護理評價：患

11、者住院期間癱瘓肢體能夠得到正確擺放護理評價：患者住院期間癱瘓肢體能夠得到正確擺放，右下肢活動能力較入院時增強。，右下肢活動能力較入院時增強。18護理問題及護理措施護理問題及護理措施P6P6：語言溝通障礙：語言溝通障礙與失語有關。與失語有關。u護理目標：能用簡單的文字或其他有效方式表護理目標：能用簡單的文字或其他有效方式表達自己的需求達自己的需求l向病人解釋不能說話的原因；向病人解釋不能說話的原因；l利用卡片、手勢、紙筆，提供簡單適當的交利用卡片、手勢、紙筆，提供簡單適當的交流方式；流方式；l鼓勵病人與他人簡短的交談；鼓勵病人與他人簡短的交談；l病情允許，可按語言訓練計劃進行訓練。病情允許，可按

12、語言訓練計劃進行訓練。u護理評價：能與患者進行基本的溝通護理評價：能與患者進行基本的溝通19護理問題及護理措施護理問題及護理措施P7P7：墜床的危險：墜床的危險與肢體偏癱有關與肢體偏癱有關u護理目標：患者住院期間無墜床發生護理目標：患者住院期間無墜床發生l使用雙側床檔；使用雙側床檔；l動態評估患者墜床風險評分；動態評估患者墜床風險評分；l患者出現煩躁等不合作狀態時酌情使用約束患者出現煩躁等不合作狀態時酌情使用約束帶。帶。u護理評價：住院期間未發生墜床。護理評價：住院期間未發生墜床。20護理問題及護理措施護理問題及護理措施P8.P8.肢體廢用綜合征肢體廢用綜合征與肢體偏癱、長期臥床有關與肢體偏癱

13、、長期臥床有關l向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性；向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性；l提供合適的鞋子，防止足下垂；提供合適的鞋子，防止足下垂；l每日定期進行肢體功能鍛煉；每日定期進行肢體功能鍛煉；l更換體位后給患者取肢體良肢位擺放。更換體位后給患者取肢體良肢位擺放。u護理評價：患者目前無廢用綜合征發生。護理評價：患者目前無廢用綜合征發生。21潛在并發癥及護理措施潛在并發癥及護理措施1.1.潛在并發癥：腦疝與顱內壓增高有關潛在并發癥：腦疝與顱內壓增高有關l絕對臥床休息絕對臥床休息4-64-6周，床頭抬高周，床頭抬高15-3015-300 0 ；l15-3015-30分鐘觀察一次分鐘觀察一次P P

14、、R R、BPBP，嚴密觀察神，嚴密觀察神志瞳孔變化，一旦發現異常，應立即聯系醫志瞳孔變化，一旦發現異常，應立即聯系醫師，保持靜脈通道；師，保持靜脈通道；l遵醫囑準確應用降顱內壓藥物，控制液體入遵醫囑準確應用降顱內壓藥物，控制液體入量，不宜過快；量，不宜過快；l囑病人排大便時勿強行用力。囑病人排大便時勿強行用力。u護理評價：患者生命體征正常，未發生腦疝護理評價：患者生命體征正常，未發生腦疝22潛在并發癥及護理措施潛在并發癥及護理措施2.2.潛在并發癥：消化道出血潛在并發癥：消化道出血與腦出血致應激性潰瘍有關與腦出血致應激性潰瘍有關l及時觀察嘔吐物及大便的形狀、顏色、量，鼻飼前回及時觀察嘔吐物及

15、大便的形狀、顏色、量，鼻飼前回抽胃液，如有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或黑便，通抽胃液，如有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或黑便，通知醫生并留嘔吐物及大便及時送檢；知醫生并留嘔吐物及大便及時送檢；l每每30-6030-60分鐘監測血壓、脈搏和四肢末梢情況；分鐘監測血壓、脈搏和四肢末梢情況；l溫涼流質，避免辛辣刺激性食物；溫涼流質，避免辛辣刺激性食物；l如發現消化道出血，應立即禁食水，遵醫囑及時準確如發現消化道出血，應立即禁食水，遵醫囑及時準確使用止血劑；使用止血劑；l準確記錄出入量。準確記錄出入量。u護理評價：患者未發生消化道出血。護理評價：患者未發生消化道出血。23潛在并發癥及護理措施潛在并發癥及護理

16、措施3.3.泌尿系感染的危險泌尿系感染的危險與患者抵抗力下降有關與患者抵抗力下降有關l妥善固定導尿管，保持引流通暢，防止扭曲受妥善固定導尿管，保持引流通暢，防止扭曲受壓；壓；l采用高舉平臺法固定導尿管；采用高舉平臺法固定導尿管；l及時傾倒小便；及時傾倒小便；l密切觀察小便的顏色、量、性狀等，如有異常密切觀察小便的顏色、量、性狀等，如有異常及時匯報醫生；及時匯報醫生；l準確記錄準確記錄2424小時尿量；小時尿量；l會陰擦洗會陰擦洗BidBid，換尿袋，換尿袋QWQW。u護理評價：患者出院時尿常規結果正常。護理評價：患者出院時尿常規結果正常。24腦出血相關知識腦出血相關知識25病因病因u 高血壓伴

17、顱內小動脈硬化高血壓伴顱內小動脈硬化（最常見）（最常見）；u先天性動脈瘤；先天性動脈瘤；u顱內動顱內動- -靜脈畸形；靜脈畸形；u腦動脈炎及血液病。腦動脈炎及血液病。26臨床表現臨床表現臨床特點：臨床特點：u多見于多見于5050歲以上有高血壓病史者；歲以上有高血壓病史者；u體力活動或情緒激動時發病，多無前驅癥狀；體力活動或情緒激動時發病，多無前驅癥狀；u起病較急，癥狀于數分鐘至數小時達高峰；起病較急，癥狀于數分鐘至數小時達高峰；u血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀u7070腦出血發

18、生于腦出血發生于基底節區基底節區的殼核及內囊區。的殼核及內囊區。27臨床表現臨床表現基底節區（內囊）出血基底節區（內囊）出血殼核出血量殼核出血量 30ml 30ml或丘腦數毫升出血或丘腦數毫升出血 對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲 輕型輕型雙眼球不能向病灶對側同向凝視雙眼球不能向病灶對側同向凝視失語失語 系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致28臨床表現臨床表現基底節區（內囊）出血基底節區（內囊）出血殼核出血達殼核出血達30-160ml30-160ml或丘腦較大量出血或丘腦較大量出血 對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 重型重型 高熱、昏迷、瞳孔改變高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致 29輔助檢查輔助檢查 頭顱頭顱CTCT或或MRIMRI（首選檢查項目）（首選檢查項目）病后立即出現高密度影像。病后立即出現高密度影像。30輔助檢查輔助檢查 腦脊液