1、肝癌外科治療的進展 我國是肝癌大國我國是肝癌大國 肝癌在我國癌發生中占第二位肝癌在我國癌發生中占第二位 每年新發肝癌每年新發肝癌30萬例萬例 全球每年新發肝癌的全球每年新發肝癌的40%在我國在我國 肝癌是我國常見的惡性腫瘤，肝癌是我國常見的惡性腫瘤，其發病人數占全球的其發病人數占全球的45%，發病，發病率和死亡率都居于腫瘤譜的第二率和死亡率都居于腫瘤譜的第二位。位。 目前，由于病毒性肝炎、黃曲目前，由于病毒性肝炎、黃曲霉素污染、水源污染、飲酒等問霉素污染、水源污染、飲酒等問題仍沒有得到很好的控制，因此題仍沒有得到很好的控制，因此肝癌發病率仍然在進一步上升，肝癌發病率仍然在進一步上升，應該引起高

2、度重視。應該引起高度重視。（1）診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者；）診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者；（2）無明顯黃疸、腹水或遠處轉移者；）無明顯黃疸、腹水或遠處轉移者；（3）肝功能代償尚好，凝血酶時間不低于）肝功能代償尚好，凝血酶時間不低于50%者；者；（4）心、肝、腎功能耐受者。）心、肝、腎功能耐受者。肝癌的治療首選手術切除，主要是針對早期肝癌（腫瘤在肝癌的治療首選手術切除，主要是針對早期肝癌（腫瘤在3 cm以下）患者，早期切除腫瘤是提高生存率的關鍵。以下）患者，早期切除腫瘤是提高生存率的關鍵。 手術適應證為：手術適應證為：手術治療發展史手術治療發展史肝癌手術治療歷經了以下過程肝癌

3、手術治療歷經了以下過程肝切除術的基本原則：肝切除術的基本原則： 徹底性：完整切除；切原物腫瘤殘留。徹底性：完整切除；切原物腫瘤殘留。 安全性：最大限度保留正常肝組織；降安全性：最大限度保留正常肝組織；降低手術死亡率和手術并發癥。低手術死亡率和手術并發癥。 術前對肝功能儲備進行評估，通常采用術前對肝功能儲備進行評估，通常采用child-pugh 分級評價肝實質功能，采用分級評價肝實質功能，采用ct和和/或或mri 計算余肝體積。計算余肝體積。根治性切除：根治性切除： 腫瘤數目不超過腫瘤數目不超過2個個 無門靜脈主干及無門靜脈主干及i級分支、肝總管及級分支、肝總管及i級分支、級分支、肝靜脈主干及腔

4、靜脈癌栓肝靜脈主干及腔靜脈癌栓 無肝內外轉移無肝內外轉移 完整切除肉眼所見腫瘤、切緣無殘癌完整切除肉眼所見腫瘤、切緣無殘癌 術后影像學檢查無腫瘤殘余術后影像學檢查無腫瘤殘余 術前增高的術前增高的afp于術后于術后2個月內降至正常個月內降至正常姑息性性切除：姑息性性切除： 合并有門靜脈、腔靜脈癌栓合并有門靜脈、腔靜脈癌栓 合并有膽管癌栓合并有膽管癌栓 合并有肝硬化門靜脈高壓癥合并有肝硬化門靜脈高壓癥 難切性肝癌難切性肝癌姑息性非切除外科治療姑息性非切除外科治療如術中肝動脈結扎何如術中肝動脈結扎何/或或肝動脈、門靜脈插管化療肝動脈、門靜脈插管化療肝癌治療發展過程肝癌治療發展過程 大肝癌規則性切除階

5、段（大肝癌規則性切除階段（5070年代）；年代）； 小肝癌規則性葉段切除階段（小肝癌規則性葉段切除階段（7080年代）；年代）； 小肝癌局部切除，大肝癌縮小后切除和不能初期切除肝小肝癌局部切除，大肝癌縮小后切除和不能初期切除肝癌的綜合治療階段；癌的綜合治療階段； 危險部位肝切除手術的探索和以手術治療為主，非手術危險部位肝切除手術的探索和以手術治療為主，非手術治療（介入、無水酒精癌塊內注射、冷凍、射頻、微波、治療（介入、無水酒精癌塊內注射、冷凍、射頻、微波、超聲聚焦等）為輔的配套綜合治療階段（超聲聚焦等）為輔的配套綜合治療階段（90年代）。年代）。 是否有可能發展到小肝癌作肝移植和進展期肝癌作肝

6、移植是否有可能發展到小肝癌作肝移植和進展期肝癌作肝移植聯合其他治療的階段（聯合其他治療的階段（21世紀早期），有待進一步觀察。世紀早期），有待進一步觀察。小肝癌的手術切除“早想、早診、早治” 三早方案 1、肝癌高發地區和高危因素人群要早想到肝癌易發，早期診斷依靠、肝癌高發地區和高危因素人群要早想到肝癌易發，早期診斷依靠 a-fp定定性診斷與影像學（性診斷與影像學（ b超、超、 ct等）作定位診斷。等）作定位診斷。2、早期小肝癌（、早期小肝癌（5cm）需施行切除手術，據上海醫科大學中山醫院（）需施行切除手術，據上海醫科大學中山醫院（1998）報告報告735例切除后例切除后5年存活率為年存活率為6

7、49，1996年國外多篇報道如年國外多篇報道如 nakajima為為57、 lee50、 inoue497，而上海二軍大東方肝膽外科研究所卻高達，而上海二軍大東方肝膽外科研究所卻高達760。3、小肝癌術式有兩種類型：局部切除和規則性肝葉、段切除術。兩組相較，、小肝癌術式有兩種類型：局部切除和規則性肝葉、段切除術。兩組相較，從存活率來說，據上海中山醫院（從存活率來說，據上海中山醫院（1997）報道，以規則性切除為佳（）報道，以規則性切除為佳（1、5、10年存活率分別為年存活率分別為90.1、67.8、54.8）而局部切除組為）而局部切除組為87.9、59.7、42.7，但二者無統計學差異，但二者

8、無統計學差異， p0.05。日本第。日本第12回全國統計，直徑回全國統計，直徑20cm存活率存活率5年為年為559，10年為年為266，直徑，直徑215cm則分別為則分別為458和和161。大肝癌切除大肝癌切除上海醫科大學中山醫院上海醫科大學中山醫院1998年報道，大肝癌切除術后年報道，大肝癌切除術后5年存活率年存活率19581970年為年為120，19711983年為年為190，而，而19831996年上升年上升為為453。國外國外 bismuth為為40、 vauthey為為41。究其原因一是技術提高，二。究其原因一是技術提高，二是影像學檢查技術的進步，后者使臨床大肝癌臨床檢出時平均直徑有

9、是影像學檢查技術的進步，后者使臨床大肝癌臨床檢出時平均直徑有所減小。日本第所減小。日本第12回全國肝癌追蹤報道，回全國肝癌追蹤報道，5年總的存活率為年總的存活率為122，10年為年為188；直徑；直徑5110cm者分別為者分別為334與與175，而直，而直徑徑10cm者分別為者分別為276與與161。大肝癌切除難點在于右半肝切除，為了減輕阻斷整個第一肝門對肝功大肝癌切除難點在于右半肝切除，為了減輕阻斷整個第一肝門對肝功能的損害，可以僅阻斷右半肝門靜脈支能的損害，可以僅阻斷右半肝門靜脈支。（嚴律南的辦法，即在左右肝管匯合上（嚴律南的辦法，即在左右肝管匯合上方肝被膜上用尖刀片戮一小孔，插入直角鉗，

10、在肝實質中、方肝被膜上用尖刀片戮一小孔，插入直角鉗，在肝實質中、 glisson鞘外，作鈍性分離，在肝總管鞘外，作鈍性分離，在肝總管后方，游離出門靜脈，阻斷其右支作右半肝切除，大大減少術中出血，提高了手術的安全性。）后方，游離出門靜脈，阻斷其右支作右半肝切除，大大減少術中出血，提高了手術的安全性。）肝非規則性切除（局部切除）肝非規則性切除（局部切除） 非規則切除的解剖學基礎 切線位于距肝癌塊邊緣12cm，不按肝的局解的葉、段切除，切斷和結扎了血供主干，產生的問題是相應的無血供肝組織能否存活呢？ 臨床經驗證實： 單純結扎肝動脈有足夠的側支循環可安全施行； 單純結扎門靜脈分支，相應側肝實質有損害，

11、發生脂肪變性，細胞萎縮，功能減退，但不會壞死； 單純結扎膽管分支，也會發生相應肝組織萎縮，二級以上分支結扎，如無感染，功能可逐漸代償，但右肝管不能結扎，左肝管不宜結扎。 最大的問題是肝靜脈和聯合性損傷，對肝靜脈的傳統觀點是肝靜脈（肝中、肝右、最大的問題是肝靜脈和聯合性損傷，對肝靜脈的傳統觀點是肝靜脈（肝中、肝右、肝左）間無吻合支，結扎一支后應作相應肝葉段切除。但近年來研究（肝左）間無吻合支，結扎一支后應作相應肝葉段切除。但近年來研究（ hermann，區慶嘉），如果肝靜脈結扎葉的肝動脈，門靜脈完整，有一條肝靜脈保持通暢，此區慶嘉），如果肝靜脈結扎葉的肝動脈，門靜脈完整，有一條肝靜脈保持通暢，此

12、時結扎肝段靜脈，不會引起受累葉壞死，可以保留，是肝靜脈結扎的現代觀點。在時結扎肝段靜脈，不會引起受累葉壞死，可以保留，是肝靜脈結扎的現代觀點。在上述前提下，區慶嘉認為肝中靜脈支損傷結扎，無需切除相應肝段，肝靜脈外傷撕上述前提下，區慶嘉認為肝中靜脈支損傷結扎，無需切除相應肝段，肝靜脈外傷撕裂，難以修補，可作單純結扎。肝門部手術，遇到肝中靜脈擋道，可以結扎。他還裂，難以修補，可作單純結扎。肝門部手術，遇到肝中靜脈擋道，可以結扎。他還認為肝動脈、門靜脈、膽管分支同時結扎，相應肝段有血循代償，暫時仍有功能，認為肝動脈、門靜脈、膽管分支同時結扎，相應肝段有血循代償，暫時仍有功能，逐漸變性壞死、纖維化。肝

13、管三級分支的以遠部分，受累區不必切除。總之，受累逐漸變性壞死、纖維化。肝管三級分支的以遠部分，受累區不必切除。總之，受累區分支越小，相應肝實質區受累越小，代償越好。越接近未受累區的肝實質代償越區分支越小，相應肝實質區受累越小，代償越好。越接近未受累區的肝實質代償越好。何生在新鮮尸體上研究發現：三支肝靜脈間有吻合支（近肝包膜四、五級分好。何生在新鮮尸體上研究發現：三支肝靜脈間有吻合支（近肝包膜四、五級分支間）；肝中靜脈與肝短靜脈間有吻合支，可引流支間）；肝中靜脈與肝短靜脈間有吻合支，可引流、肝段；肝靜脈與門靜肝段；肝靜脈與門靜脈之間有吻合支，右肝多。脈之間有吻合支，右肝多。肝癌切除復發后再切除肝

14、癌切除復發后再切除 上海醫科大學中山醫院上海醫科大學中山醫院1999年報道，肝癌切除后年報道，肝癌切除后5年年復發率為復發率為541615，小肝癌為，小肝癌為435，該，該院（院（1998）報道肝癌復發再切除）報道肝癌復發再切除5年存活率自第一次年存活率自第一次手術算起為手術算起為509。 上海東方肝膽研究所（上海東方肝膽研究所（1996）為）為532，南京醫科，南京醫科大學附一院為大學附一院為415，而，而 imoka達達79。 值得指出的是，再切除時為小肝癌，再切除后值得指出的是，再切除時為小肝癌，再切除后5年生年生存率為存率為465，如為大肝癌，則，如為大肝癌，則5年無生存者。因此，年無

15、生存者。因此，必須在第一次肝切除術后作定期隨診，動態監測必須在第一次肝切除術后作定期隨診，動態監測 a-fp和定期行和定期行 b超檢查，以便及早發現尚無臨床癥狀的超檢查，以便及早發現尚無臨床癥狀的復發性小肝癌。北京郵電醫院有復發性小肝癌。北京郵電醫院有1例大肝癌作右肝半例大肝癌作右肝半切除后復發，共手術達切除后復發，共手術達4次，至次，至1996年已存活年已存活9年。年。不能切除的肝癌縮小后切除不能切除的肝癌縮小后切除 縮小方法主要是介入療法（主要是肝動脈插管栓縮小方法主要是介入療法（主要是肝動脈插管栓塞化療），也可聯合作導向治療、局部冷凍、化塞化療），也可聯合作導向治療、局部冷凍、化療、放療

16、等，一般認為三聯治療優于二聯，二聯療、放療等，一般認為三聯治療優于二聯，二聯優于單一治療，但仍以肝動脈栓塞或加化療為首優于單一治療，但仍以肝動脈栓塞或加化療為首選。再切除時機是腫瘤直徑縮小選。再切除時機是腫瘤直徑縮小50以上，肝功以上，肝功能恢復時。上醫報告二期切除的能恢復時。上醫報告二期切除的5年生存率與小肝年生存率與小肝癌相仿，達癌相仿，達714以上。上海長征醫院報告為以上。上海長征醫院報告為615，浙江醫科大學附一院為，浙江醫科大學附一院為60.5。因此上。因此上海中山醫院認為上述療法已使海中山醫院認為上述療法已使60年代不能切除肝年代不能切除肝癌癌5年生存率由零提高到的水平。二期切除出

17、現年生存率由零提高到的水平。二期切除出現10年存活者，提示肝癌已由不治之癥變為部分可治年存活者，提示肝癌已由不治之癥變為部分可治之癥。之癥。難切性肝癌主要包括：難切性肝癌主要包括： (1)癌腫巨大尤其與膈肌或鄰近臟器緊密粘連甚至侵犯者；癌腫巨大尤其與膈肌或鄰近臟器緊密粘連甚至侵犯者； (2)肝癌累及下腔靜脈、門靜脈主要分支或主干者；肝癌累及下腔靜脈、門靜脈主要分支或主干者； (3)特殊部位的肝癌，如特殊部位的肝癌，如段、段、a段、段、段、段、段等，累及肝臟主要血段等，累及肝臟主要血管同時又伴明顯肝硬化者；管同時又伴明顯肝硬化者； (4)肝癌切除術后復發再切除或經反復介入、放療、局部治療而致廣泛

18、肝癌切除術后復發再切除或經反復介入、放療、局部治療而致廣泛粘連者。精細的肝臟解剖粘連者。精細的肝臟解剖(尤其是肝門部的解剖尤其是肝門部的解剖)，良好的血流控制，良好的血流控制(如：如：全肝血液隔離、肝蒂阻斷、選擇性入肝血流阻斷等血流阻斷方法的應全肝血液隔離、肝蒂阻斷、選擇性入肝血流阻斷等血流阻斷方法的應用用)，手術器械及技術的改良，手術器械及技術的改良(如超聲刀、使用多功能手術解剖器的刮吸如超聲刀、使用多功能手術解剖器的刮吸法斷肝術、用繞肝提拉法和止血板的前入路肝切除術、逆行切肝術、法斷肝術、用繞肝提拉法和止血板的前入路肝切除術、逆行切肝術、血管外科技術等在肝臟外科的應用血管外科技術等在肝臟外

19、科的應用)有效地提高了難切性肝癌的手術切有效地提高了難切性肝癌的手術切除率，實踐證明是安全、可靠的。除率，實踐證明是安全、可靠的。困難肝切除困難肝切除 如如肝尾葉切除和肝中葉切除。肝尾葉切除和肝中葉切除。 肝尾葉切除應注意下列各點：肝尾葉切除應注意下列各點： 熟悉局解。尾葉深嵌在前方的第一肝門結構與后方的第三肝門間，門靜脈、熟悉局解。尾葉深嵌在前方的第一肝門結構與后方的第三肝門間，門靜脈、動脈、膽管均來自肝門、靜脈經動脈、膽管均來自肝門、靜脈經14支肝短靜脈注入下腔靜脈。支肝短靜脈注入下腔靜脈。 采用屋頂狀切口，直視下進行解剖。采用屋頂狀切口，直視下進行解剖。 若聯合作左半肝切除術，從左向右翻

20、轉肝臟，得以顯露尾葉。若聯合作左半肝切除術，從左向右翻轉肝臟，得以顯露尾葉。 預先游離肝下和肝上腔靜脈及第一肝門，放好繞線，必要時可控制血流。預先游離肝下和肝上腔靜脈及第一肝門，放好繞線，必要時可控制血流。 肝中葉切除則為同時切除左內葉和右前葉，術中須肝中葉切除則為同時切除左內葉和右前葉，術中須在在 b超引導下，標出肝超引導下，標出肝靜脈走向，精確劃分肝葉；先顯露第一肝門結構后，分別從左、右葉裂斜靜脈走向，精確劃分肝葉；先顯露第一肝門結構后，分別從左、右葉裂斜行向下切肝到腔靜脈前緣，同時在第二肝門必須保留與左、右肝靜脈共干的行向下切肝到腔靜脈前緣，同時在第二肝門必須保留與左、右肝靜脈共干的肝中

21、靜脈，但結扎全部分支；切肝前，分別游離肝上與肝下下腔靜脈，繞肝中靜脈，但結扎全部分支；切肝前，分別游離肝上與肝下下腔靜脈，繞線備隨時可加阻斷，第一肝門亦同時阻斷，實現無血切肝；肝創面不強行線備隨時可加阻斷，第一肝門亦同時阻斷，實現無血切肝；肝創面不強行對合縫合，僅作出血點縫扎，以大網膜覆蓋；膽總管切開置管引流等。對合縫合，僅作出血點縫扎，以大網膜覆蓋；膽總管切開置管引流等。肝癌合并門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈局部癌栓的手術肝癌合并門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈局部癌栓的手術 不少單位對伴有門靜脈主干癌栓的大肝癌施行肝切除不少單位對伴有門靜脈主干癌栓的大肝癌施行肝切除及切開門靜脈取栓，如日本京都大學曾行及

22、切開門靜脈取栓，如日本京都大學曾行1例上述手例上述手術成功，術后已健在術成功，術后已健在2年多。年多。 tanaka（1996）報道）報道62例門靜脈主干或第一分支有癌栓者，施行取栓和肝切例門靜脈主干或第一分支有癌栓者，施行取栓和肝切除術，中位生存期達除術，中位生存期達305天，而保守治療僅天，而保守治療僅90天。日天。日本還報告可將有癌栓的門靜脈切除，作對端吻合或用本還報告可將有癌栓的門靜脈切除，作對端吻合或用自體血管作重建。如癌腫已侵犯肝靜脈，也可以施行自體血管作重建。如癌腫已侵犯肝靜脈，也可以施行肝靜脈切除，然后用自體血管作重建。至于肝癌伴有肝靜脈切除，然后用自體血管作重建。至于肝癌伴有

23、下腔靜脈癌栓者，可在腔靜脈門靜脈腋靜脈間應用下腔靜脈癌栓者，可在腔靜脈門靜脈腋靜脈間應用轉流泵，然后將全肝血流在第一肝門處阻斷下，行腔轉流泵，然后將全肝血流在第一肝門處阻斷下，行腔靜脈切開取栓，也可以切除有癌栓的下腔靜脈段，用靜脈切開取栓，也可以切除有癌栓的下腔靜脈段，用人工血管來重建，日本京都大學作人工血管來重建，日本京都大學作10例，有例，有1例存活例存活已超過已超過1年。也有癌栓已侵入右心房切開心房取栓的年。也有癌栓已侵入右心房切開心房取栓的報告。報告。將主瘤與癌栓一并切除或切除主瘤后取凈癌栓，可以有以下優點：將主瘤與癌栓一并切除或切除主瘤后取凈癌栓，可以有以下優點：(1)可以防止癌栓繼

24、續侵入門靜脈，降低門靜脈壓力，減少頑固可以防止癌栓繼續侵入門靜脈，降低門靜脈壓力，減少頑固性腹水及食管靜脈曲張破裂出血的發生率，減輕胃腸道水腫，性腹水及食管靜脈曲張破裂出血的發生率，減輕胃腸道水腫，改善患者的自覺癥狀；改善患者的自覺癥狀；(2)門靜脈血流恢復通暢，可促進肝臟功能恢復；門靜脈血流恢復通暢，可促進肝臟功能恢復；(3)腫瘤及癌栓切除后，為以后的進一步綜合治療提供了機會與腫瘤及癌栓切除后，為以后的進一步綜合治療提供了機會與條件；條件；(4)可以提高這部分患者的生存率。可以提高這部分患者的生存率。上海復旦上海復旦404例肝癌合并門靜脈肉眼癌栓的臨床資料，發現經以例肝癌合并門靜脈肉眼癌栓的

25、臨床資料，發現經以手術為主的多模式綜合治療后手術為主的多模式綜合治療后1、3、5和和10年生存率分別為年生存率分別為52.59%、25.97%、20.42%和和11.33%，中位生存時間達，中位生存時間達13.46個個月，效果明顯優于非手術治療。月，效果明顯優于非手術治療。 肝移植肝移植 目前我國每年大約有目前我國每年大約有4000例肝移植手術，其例肝移植手術，其中原發性肝癌占中原發性肝癌占40%。 肝移植僅為補充治療手段，用于無法手術切肝移植僅為補充治療手段，用于無法手術切除的；不能進行射頻、微波和除的；不能進行射頻、微波和tace治療的或治療的或肝功能不能耐受手術切除的病人。肝功能不能耐受

26、手術切除的病人。 肝移植適應證標準：國際有肝移植適應證標準：國際有milan標準和標準和ucsf標準標準.國內尚無統一標準，如已有上海國內尚無統一標準，如已有上海復旦標準、杭州標準和成都標準等。復旦標準、杭州標準和成都標準等。1996年年mazzaferro等推薦了等推薦了milan標準：標準： 單個腫瘤結節，直徑單個腫瘤結節，直徑5 cm； 多結節者多結節者3個，最大直徑個，最大直徑3 cm，無大血管浸潤，無，無大血管浸潤，無淋巴結或肝外轉移。淋巴結或肝外轉移。 其余還有加州舊金山大學的其余還有加州舊金山大學的ucsf標準及匹茲標準及匹茲堡移植中心的改良堡移植中心的改良tnm標準。標準。 按

27、照上述標準，按照上述標準，marsh等回顧分析了等回顧分析了1981-2002年間匹茲堡醫學中心年間匹茲堡醫學中心407例肝癌肝移植病例肝癌肝移植病例。研究表明不符合現行移植標準的肝癌患例。研究表明不符合現行移植標準的肝癌患者中有者中有27%49%可以行肝移植。可見，上可以行肝移植。可見，上述各項標準均存在不同程度的缺陷，且太過述各項標準均存在不同程度的缺陷，且太過嚴格，至少還應有進一步擴展的空間。嚴格，至少還應有進一步擴展的空間。 目前一致的意見是小肝癌做肝移植比小肝癌目前一致的意見是小肝癌做肝移植比小肝癌根治切除術后的根治切除術后的5年生存率高或相近。年生存率高或相近。上海復旦自上海復旦自

28、2001年年4月至月至2006年年2月共月共完成完成251例肝癌肝移植，術后例肝癌肝移植，術后1、2、3年的生存率及無瘤生存率分別為：年的生存率及無瘤生存率分別為：80、69、63及及78、76、76。 非手術治療的主要方法非手術治療的主要方法 肝癌的微創（介肝癌的微創（介入）治療進展入）治療進展微創技術、亦稱介入治療技術，包括：微創技術、亦稱介入治療技術，包括： 間質消融療法（去血療法，如射頻微波、間質消融療法（去血療法，如射頻微波、激光、冷凍、乙醇消融以及聚位超聲）激光、冷凍、乙醇消融以及聚位超聲） 經血管化療栓塞。經血管化療栓塞。發展概況發展概況1963年年cooper首先提出冷凍用于治

29、療首先提出冷凍用于治療肝癌。肝癌。1983年年bown首次報道用激光療法熱消首次報道用激光療法熱消融腫瘤，隨后融腫瘤，隨后hashimoto和和steger等首等首先報道了激光治療肝癌。先報道了激光治療肝癌。1986年日本年日本tabuse等研制成小管徑同軸微等研制成小管徑同軸微波系統可用于經皮消融深層的肝組織，波系統可用于經皮消融深層的肝組織，1990年微波消融技術被用于治療肝癌。年微波消融技術被用于治療肝癌。1990年年mcgahan和和rossi等提出射頻消融治等提出射頻消融治療肝癌。療肝癌。1983年年sugtnxal首次報道用乙醇消融治療首次報道用乙醇消融治療肝癌。肝癌。高功能聚焦超

30、聲是一種既能定位，又高功能聚焦超聲是一種既能定位，又能瞬間產生高溫治療肝臟。能瞬間產生高溫治療肝臟。1975年年goldstain等首次報道經導管肝等首次報道經導管肝動脈栓塞術治療肝臟惡性腫瘤。動脈栓塞術治療肝臟惡性腫瘤。1981年年kato提出了經肝動脈化療栓塞治療提出了經肝動脈化療栓塞治療肝癌。肝癌。微創（介入微創（介入 intervention）治療的目的）治療的目的 使病灶徹底壞死達到根治性治療的目的；使病灶徹底壞死達到根治性治療的目的； 減少瘤負荷達到姑息性治療減少瘤負荷達到姑息性治療 目的目的: 適應證及臨床應用結果適應證及臨床應用結果射頻治療：射頻治療：radiofrequenc

31、y ablation， rf 射頻消融：利用頻率射頻消融：利用頻率460500khz電磁波在人體組織中產生離子振動，電磁波在人體組織中產生離子振動，使電能轉化為熱能，產生使電能轉化為熱能，產生60100高溫，致腫瘤組織熱凝固壞死。高溫，致腫瘤組織熱凝固壞死。最理想的直徑是最理想的直徑是3cm且不在肝門區，完全由肝實質包繞，位于肝包且不在肝門區，完全由肝實質包繞，位于肝包膜下膜下1cm或深部離開大的肝靜脈或門靜脈或深部離開大的肝靜脈或門靜脈2cm或更遠。或更遠。禁忌證包括膿毒血癥、嚴重的全身衰竭和不能糾正的凝血障礙。禁忌證包括膿毒血癥、嚴重的全身衰竭和不能糾正的凝血障礙。可經皮膚、腹腔鏡或開腹手

32、術途徑進行，其中超聲引導經皮穿刺途徑可經皮膚、腹腔鏡或開腹手術途徑進行，其中超聲引導經皮穿刺途徑創傷小，操作簡便，費用相對較低，患者恢復快，可反復應用治療復創傷小，操作簡便，費用相對較低，患者恢復快，可反復應用治療復發腫瘤，具有較高的優勢，是目前最常應用的方法。發腫瘤，具有較高的優勢，是目前最常應用的方法。目前，射頻消融的臨床研究報道較多，結目前，射頻消融的臨床研究報道較多，結果較滿意。果較滿意。rossi等首先在動物實驗的基礎等首先在動物實驗的基礎上報道了超聲引導下射頻治療肝癌的驗證，上報道了超聲引導下射頻治療肝癌的驗證，認為它是一種安全、有效、經濟的治療方認為它是一種安全、有效、經濟的治療

33、方法。法。1年完全消融年完全消融52%67%，1年、年、3年、年、5年生存率分別為年生存率分別為94%、68%和和40%。 根據第二軍醫大學的經驗認為，射頻治療根據第二軍醫大學的經驗認為，射頻治療對小肝癌的療效是肯定的。腫瘤縮小，對小肝癌的療效是肯定的。腫瘤縮小，afp濃度明顯下降。國內外經驗，認為射濃度明顯下降。國內外經驗，認為射頻治療是一種創傷小、時間短、見效快、頻治療是一種創傷小、時間短、見效快、安全方便的治療方法，是肝癌綜合治療的安全方便的治療方法，是肝癌綜合治療的一個重要輔助方法。一個重要輔助方法。射頻治療儀射頻治療儀腹腔鏡射頻消融腹腔鏡射頻消融射頻消融模擬過程射頻消融模擬過程 微波

34、消融微波消融 microwave liver tumor coagulation treatment 微波消融：與射頻相似，是利用2450mhz高頻電磁波的熱效應原理，使用針狀電極將微波能量釋放在瘤體內達到60100高溫，以殺滅瘤細胞。優點是，操作相對簡單，電極針價格低廉（價差數千元）。不足之處是，單次消融的有效體積和消融范圍的可控性不如射頻消融。適應證包括不能手術的肝癌和因嚴重的肝功能異常或少血供而不適宜化療栓塞和以及化療栓塞和乙醇治療失敗者。理想的微波消融肝癌大小直徑應小于3cm，腫瘤數目少于4個，通常每周重復3次，直至腫瘤完全消融，肝表面的肝癌經皮途徑治療較困難。dadd采用微波治療采用

35、微波治療60例例69個原發性肝癌結個原發性肝癌結節，直徑節，直徑1.2cm5cm，平均，平均2.8cm，每個，每個病例進行病例進行112次微波消融。次微波消融。 1年和年和2年生年生存率分別是存率分別是83.1%和和68.7%。并發癥有效腹。并發癥有效腹水水3例，腹膜擴散例，腹膜擴散2例，腹腔膿腫例，腹腔膿腫1例，針道例，針道種植種植1例。例。激光消融激光消融適應證和禁忌證與射頻和微波消融相同。適應證和禁忌證與射頻和微波消融相同。可用于治療原發性肝癌和發生于結腸、神可用于治療原發性肝癌和發生于結腸、神經內分泌等肝轉移癌。操作可在超聲、經內分泌等肝轉移癌。操作可在超聲、ct和和mri導引下進行導

36、引下進行. 冷凍消融冷凍消融cryosurgery對不能手術的肝癌，治療的腫瘤數目一般對不能手術的肝癌，治療的腫瘤數目一般限制在限制在4個或更少，但其它如突發性神經內個或更少，但其它如突發性神經內分泌腫瘤的轉移，腫瘤數目可以稍多，仍分泌腫瘤的轉移，腫瘤數目可以稍多，仍可作為冷凍治療的適應證。可作為冷凍治療的適應證。禁忌證包括肝外轉移和不能進行全身麻醉禁忌證包括肝外轉移和不能進行全身麻醉或剖腹術。外科直視下進行冷凍占腹腔鏡或剖腹術。外科直視下進行冷凍占腹腔鏡治療治療10%左右。左右。 dodd 12年冷凍消融肝癌治療的結果，年冷凍消融肝癌治療的結果，1年年生存率為生存率為90%，3年為年為 40

37、%，5年為年為20%，107例平均生存例平均生存38個月，生存最長為個月，生存最長為12.5年，年， mcphee等報道發生的死亡病例都是發生在等報道發生的死亡病例都是發生在較大的肝癌患者，死于腎衰、播散和敗血較大的肝癌患者，死于腎衰、播散和敗血癥。輕度并發癥是發熱（癥。輕度并發癥是發熱（20%），白細胞），白細胞增多和一過性肝功能異常，設有增多和一過性肝功能異常，設有 針道針道 轉移，轉移，消融部位腫瘤復發約消融部位腫瘤復發約13%。高強度聚焦超聲消融高強度聚焦超聲消融 high intensity focused ultrasound hifu 是將高強度超聲波從體外匯聚到體內的瘤體上，形

38、成是將高強度超聲波從體外匯聚到體內的瘤體上，形成60100高溫以殺滅腫瘤組織。在理論上能夠達到對肝癌的適形覆蓋消高溫以殺滅腫瘤組織。在理論上能夠達到對肝癌的適形覆蓋消融。融。hifu治療肝癌病灶局部效果明確，可造成病灶的完全或部治療肝癌病灶局部效果明確，可造成病灶的完全或部分凝固性壞死，其范圍和程度取決于病灶為完全或部分性覆蓋。分凝固性壞死，其范圍和程度取決于病灶為完全或部分性覆蓋。hifu治療后，由于腫瘤滋養血管發生凝固性壞死，有可能阻斷治療后，由于腫瘤滋養血管發生凝固性壞死，有可能阻斷腫瘤血管再生，防止腫瘤沿血管播散轉移，從而起到抑制腫瘤腫瘤血管再生，防止腫瘤沿血管播散轉移，從而起到抑制腫

39、瘤增生與轉移的作用。增生與轉移的作用。 高強聚焦超聲治療肝癌存在如下不足：高強聚焦超聲治療肝癌存在如下不足：a、創傷較大：高強度聲波可能對皮膚、肋骨、肺組織、腸壁、創傷較大：高強度聲波可能對皮膚、肋骨、肺組織、腸壁、脊柱旁的韌帶和神經等產生灼傷，表現為皮膚灼傷、咯血、便脊柱旁的韌帶和神經等產生灼傷，表現為皮膚灼傷、咯血、便血、腰疼，甚至感覺或運動異常等癥狀。部分治療還需要在治血、腰疼，甚至感覺或運動異常等癥狀。部分治療還需要在治療前手術移除肋骨，這種創傷甚至比手術創傷威脅更大。療前手術移除肋骨，這種創傷甚至比手術創傷威脅更大。b、腫瘤消融不易完全徹底：由于肝臟隨呼吸不斷上下移動約腫瘤消融不易完

40、全徹底：由于肝臟隨呼吸不斷上下移動約4cm左右，以及難以避免的體位變動，比不上射頻和微波消融的左右，以及難以避免的體位變動，比不上射頻和微波消融的均勻性和完整性好。均勻性和完整性好。c、使用全麻或硬膜外麻醉，增加了患者的痛苦和風險。使用全麻或硬膜外麻醉，增加了患者的痛苦和風險。乙醇消融乙醇消融酒精硬化治療：利用無水乙醇注入并浸潤瘤體，導致瘤酒精硬化治療：利用無水乙醇注入并浸潤瘤體，導致瘤細胞的化學性蛋白凝固，最終達到滅活腫瘤的效果。不細胞的化學性蛋白凝固，最終達到滅活腫瘤的效果。不需要專用設備，因適形性好，還適用于對手術和其他消需要專用設備，因適形性好，還適用于對手術和其他消融治療后殘存的深部

41、瘤體作補充治療。尤其對廣大基層融治療后殘存的深部瘤體作補充治療。尤其對廣大基層醫院而言，最容易普及和推廣。一般用于有肝硬化基礎醫院而言，最容易普及和推廣。一般用于有肝硬化基礎的肝癌，對轉移癌療效欠佳。對腫瘤直徑的肝癌，對轉移癌療效欠佳。對腫瘤直徑5cm，尤其是，尤其是3cm的肝細胞癌，癌結節總數不超過的肝細胞癌，癌結節總數不超過3個的肝癌患者，個的肝癌患者，單純單純pei可望獲得臨床治愈。可望獲得臨床治愈。 對于原發性肝癌合并肝腎功能不全，對于原發性肝癌合并肝腎功能不全，有較重心肺疾病，不能手術治療；白有較重心肺疾病，不能手術治療；白細胞或血小板過低（細胞或血小板過低（40109/l），不），

42、不能耐受化學能耐受化學 藥物治療線放射治療；肝藥物治療線放射治療；肝癌切除后復發，復發后無法再切除或癌切除后復發，復發后無法再切除或年邁的患者均可試行年邁的患者均可試行pei治療。治療。 方法方法 ：在：在b超引導下，用有超引導下，用有3個末端側孔的個末端側孔的 注射注射針長針長20cm， 在門診施行，則為多次性注射在門診施行，則為多次性注射95乙醇，每次總酒精量為乙醇，每次總酒精量為18ml，緩慢注入；也可，緩慢注入；也可作住院一次性注射，需在全麻下進行，酒精總量作住院一次性注射，需在全麻下進行，酒精總量達達6165ml（平均（平均75ml），在），在1550分鐘內注完分鐘內注完（平均（平均

43、30分），平均住院分），平均住院3天。天。 pei最低的凝血機制要求為血小板最低的凝血機制要求為血小板4109 l，凝血酶原時間凝血酶原時間40。 pei禁用于乙醇過敏或肝源性大量腹水者，對門禁用于乙醇過敏或肝源性大量腹水者，對門靜脈癌栓者，靜脈癌栓者，pei亦可能無效。亦可能無效。小于小于5cm的肝細胞肝癌患者在門診分次治療，而的肝細胞肝癌患者在門診分次治療，而大的肝癌則需住院治療。在超聲引導下向腫瘤穿大的肝癌則需住院治療。在超聲引導下向腫瘤穿刺、針尖抵達腫瘤或腫瘤邊緣區，拔出針芯，接刺、針尖抵達腫瘤或腫瘤邊緣區，拔出針芯，接上無水酒精注射器，緩慢推注無水酒精。上無水酒精注射器，緩慢推注無水

44、酒精。通常腫瘤直徑通常腫瘤直徑5cm者，按腫瘤直徑者，按腫瘤直徑1.0cm/注入乙注入乙醇醇1.52.0ml計算每周計算每周12次。腫瘤次。腫瘤5cm者，者，按按1.0cm/1.01.5ml計算。如計算。如5.0cm直徑腫瘤連續直徑腫瘤連續注射至少注射至少5次以上為一個療程。次以上為一個療程。治療有效的早期特征為治療后治療有效的早期特征為治療后 1個月出現瘤體邊緣高回聲或瘤個月出現瘤體邊緣高回聲或瘤體周圍低回聲；病理檢查顯示體周圍低回聲；病理檢查顯示注射處組織壞死水腫，向纖維注射處組織壞死水腫，向纖維化發展化發展 。（。（加熱乙醇或煮沸的生理鹽水，加熱乙醇或煮沸的生理鹽水，利用其高溫殺死腫瘤細

45、胞是一種比利用其高溫殺死腫瘤細胞是一種比pei更安全，更安全，又可用于更大腫瘤消融治療的技術。）又可用于更大腫瘤消融治療的技術。）注射前注射前注射后聯合治療：聯合治療：對于對于0.5cm的肝癌，采用的肝癌，采用pei+tae的綜合治療，可明顯提高的綜合治療，可明顯提高tae的療效。的療效。主要并發癥（如門靜脈出血，膽道出血和肝膿腫）主要并發癥（如門靜脈出血，膽道出血和肝膿腫）和死亡率分別是和死亡率分別是1.7%和和0.7%。 5%魚肝油酸鈉乙魚肝油酸鈉乙醇溶液或膠狀液（醇溶液或膠狀液（smpa）55以下呈膠狀，以下呈膠狀，55以上呈液態。以上呈液態。 smpa較較pal是一種更為理想是一種更為

46、理想的肝癌內局部注射藥物的肝癌內局部注射藥物 化療栓塞化療栓塞適應證：適應證：1）腫瘤太大，或多發性肝臟結節，或）腫瘤太大，或多發性肝臟結節，或肝臟嚴重硬化，不能切除者。肝臟嚴重硬化，不能切除者。2）腫瘤復發后，）腫瘤復發后，不能再次手術者。不能再次手術者。3）肝動脈結扎術后，又有側）肝動脈結扎術后，又有側支循環者，可栓塞側支循環的動脈。支循環者，可栓塞側支循環的動脈。 pvtt（門（門靜脈癌栓）不應是靜脈癌栓）不應是tace的禁忌證，對沒有嚴重的禁忌證，對沒有嚴重硬化及肝功能損害，肝靜脈癌檢栓者亦可行硬化及肝功能損害，肝靜脈癌檢栓者亦可行tace。對于阻塞性黃疸，若是肝癌壓迫引起者，。對于阻

47、塞性黃疸，若是肝癌壓迫引起者，不是不是tace的禁忌證。相反，經的禁忌證。相反，經tace后黃疸可后黃疸可消退。消退。 禁忌證：禁忌證：1）肝腫瘤體積超過全肝體積的）肝腫瘤體積超過全肝體積的70%。2）嚴重的肝硬化，黃疸，重度腹水，）嚴重的肝硬化，黃疸，重度腹水， 食食道靜脈曲張。道靜脈曲張。3）腫瘤）腫瘤10cm，肝功能不好，膽紅素，肝功能不好，膽紅素34.2mmol/l，乳酸脫氨酶，乳酸脫氨酶425u/l， 門門冬氨酸轉氨酶冬氨酸轉氨酶100u/l。（白蛋白。（白蛋白35g/l）。）。對于可切除肝癌是否有必要進行術前對于可切除肝癌是否有必要進行術前hace化療有不同看法，術前化療有不同看法

48、，術前hace對于防止術后腫瘤復發具有重要意義。對于防止術后腫瘤復發具有重要意義。但術前但術前hace對肝細胞再生的抑制及對肝細胞再生的抑制及造成肝門部和肝表周圍粘連是其不利造成肝門部和肝表周圍粘連是其不利的一面。的一面。合并肝硬化合并肝硬化hcc患者在肝切除或移植患者在肝切除或移植前的處理中前的處理中tace是有效的措施，但是有效的措施，但也有人認為術前化療栓塞對可切除的也有人認為術前化療栓塞對可切除的肝癌沒有令人信服的有效證據（肝癌沒有令人信服的有效證據（paye f, arch surg 1998）。）。tace的操作步驟是基于的操作步驟是基于seldinger方方法，經股動脈穿刺，行選

49、擇性腹腔動法，經股動脈穿刺，行選擇性腹腔動脈或肝總動脈造影，了解全肝情況、脈或肝總動脈造影，了解全肝情況、腫瘤供血情況（多血管型或少血管腫瘤供血情況（多血管型或少血管型）、腫瘤的數目（單發或多發）、型）、腫瘤的數目（單發或多發）、肝動脈解剖變異、門靜脈有無癌栓等。肝動脈解剖變異、門靜脈有無癌栓等。 在明確肝內癌腫的病灶后，超選擇肝在明確肝內癌腫的病灶后，超選擇肝固有動脈，如有可能超選擇置入供應固有動脈，如有可能超選擇置入供應肝癌的血管。當插管位置選定后，先肝癌的血管。當插管位置選定后，先行動脈灌注化療，接著用含藥碘油，行動脈灌注化療，接著用含藥碘油，最后用明膠海綿栓塞，即所謂三明治最后用明膠海

50、綿栓塞，即所謂三明治療法。碘油混合劑常用量療法。碘油混合劑常用量2030ml。 在電視監視下，可見碘油開始較快進在電視監視下，可見碘油開始較快進入腫瘤，使腫瘤逐漸顯像。待碘油已入腫瘤，使腫瘤逐漸顯像。待碘油已在腫瘤內均勻沉積，基本停滯不前時，在腫瘤內均勻沉積，基本停滯不前時，即可停止注入碘油混合劑，最后用明即可停止注入碘油混合劑，最后用明前海綿小條（前海綿小條（0.10.1cm）與）與76%泛泛影葡胺混合液注入血管內，栓塞肝固影葡胺混合液注入血管內，栓塞肝固有動脈遠端。有動脈遠端。tace的療效評價。通常從腫瘤縮小、腫的療效評價。通常從腫瘤縮小、腫瘤標志物的濃度下降和病人的生成率及中瘤標志物的

51、濃度下降和病人的生成率及中位生存時間這三方面進行。位生存時間這三方面進行。b超、彩超、超、彩超、ct、碘油螺旋碘油螺旋ct、mri和肝動脈血管造和肝動脈血管造影，可測腫瘤體積的變化。腫瘤標志物，影，可測腫瘤體積的變化。腫瘤標志物，主要是監測癌胚原（主要是監測癌胚原（cea）和甲胎蛋白）和甲胎蛋白（afp）的變化，病人的生存率和中位生）的變化，病人的生存率和中位生存時間，是最有價值的指標。當然還須注存時間，是最有價值的指標。當然還須注意到費用和生活質量。意到費用和生活質量。 國內資料證明：國內資料證明：tace對不能手術切對不能手術切除的肝癌患者應作為首選療法，其有除的肝癌患者應作為首選療法，其

52、有效率為效率為60%80%；復發性腫瘤；復發性腫瘤可可再再次栓塞。化療栓塞的所有資料分析顯次栓塞。化療栓塞的所有資料分析顯示，示，1年、年、3年、年、5年的生存率分別是年的生存率分別是70%、40%和和10%。 栓塞方法和藥物劑量，栓塞肝動脈近栓塞方法和藥物劑量，栓塞肝動脈近端的療效不如栓塞遠端的療效好，肝端的療效不如栓塞遠端的療效好，肝段動脈或亞肝動脈的栓塞效果最好，段動脈或亞肝動脈的栓塞效果最好，有近似手術切除的效果。明膠海綿合有近似手術切除的效果。明膠海綿合用碘油的栓塞效果比單用效好。用碘油的栓塞效果比單用效好。嚴重的并發癥有肝膿腫或壞死，發生嚴重的并發癥有肝膿腫或壞死，發生率為率為5%

53、，30天內死亡率為天內死亡率為1%3%。 由于病例數量，病變的程度和由于病例數量，病變的程度和其它因素的不同，各種微創治其它因素的不同，各種微創治療肝癌的方法還沒有進行直接療肝癌的方法還沒有進行直接的比較，也沒有前瞻性對照研的比較，也沒有前瞻性對照研究。究。各種微創治療的優缺點各種微創治療的優缺點肝癌的治療在目前首選仍是外科手術肝癌的治療在目前首選仍是外科手術切除，至今還沒有微創技術能與手術切除，至今還沒有微創技術能與手術相比。因為替代手術治療要求新技術相比。因為替代手術治療要求新技術療效近似于手術，而且死亡率和并發療效近似于手術，而且死亡率和并發癥發生率低。采用何種技術治療肝癌癥發生率低。采

54、用何種技術治療肝癌取決于腫瘤的大小、數量、治療的目取決于腫瘤的大小、數量、治療的目的性和技術的有效性。的性和技術的有效性。 肝內廣泛轉移或伴肝外轉移的患者不肝內廣泛轉移或伴肝外轉移的患者不適合手術及微創治療。局限于肝內的適合手術及微創治療。局限于肝內的肝癌可分為兩類：手術切除治療和不肝癌可分為兩類：手術切除治療和不能手術治療（因為腫瘤位置、數目及能手術治療（因為腫瘤位置、數目及全身情況）。全身情況）。 微創治療的局部療效都較好，微創治療的局部療效都較好，射頻消射頻消融融的主要優點是能夠較好地控制局部的主要優點是能夠較好地控制局部的熱損傷，從而使死亡率和并發癥發的熱損傷，從而使死亡率和并發癥發生率很低，其主要缺點是腫瘤毗鄰正生率很低，其主要缺點是腫瘤毗鄰正常肝組織的加熱比較難，因此腫瘤的常肝組織的加熱比較難，因此腫瘤的復發率比預期的要高復發率比預期的要高.目前對射頻腫瘤毀損治療的誤區目前對射頻腫瘤毀損治療的誤區 適應證選擇不當，對于手術切除的腫瘤患者適應證選擇不當，對于手術切除的腫瘤患者亦給予射頻治療不合適；射頻治療應為外科治療亦給予射頻治療不合適；射頻治療應為外科治療的輔助治療手段而不是主要治療方法，其有嚴格的輔助治療手段而不是主要治療方法，其有嚴格的如前所述的適應證，不宜濫用。的如前所述的適應證，不宜濫用。 現宣傳