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愛濟童心貧困先心病兒童手術治療項目資助申請審核評估表患者姓名性另y出生年月民族家庭地址郵編聯系電話是否低保低保證號監護人與患者關系身份證病情初診室間隔缺損（）房間隔缺損（）動脈導管未閉（）肺動脈瓣狹窄（）法洛四聯癥（）其他（）:家庭成員姓名與患兒關系年齡職業家庭經濟收入及支出家庭可支付醫療費（兀）醫療費可報銷的比例及最高金額（元）可報銷類型（2）城鎮基本醫保新農合（報銷比例% ）民政救助其他家庭困難情況自述本人保證上述資料正確無誤并愿意承擔因虛報引起的法律責任。申請人簽字：時間：年 月日證明人簽名：身份證：電話：地址：時間：年 月日注：家庭困難情況自述要求：1.手寫。2.內容盡量詳細，主要描述家庭具體貧困程度，造成貧困的原因。3.必須本人在本頁簽名。不會寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬按同時寫上證明人的聯系電話，家庭地址手印，證明人為該書面材料的真實性親筆簽名作證, 以及身份證號碼。村委會、鄉（鎮）政府審核意見（農村患兒）：村委會、鄉 鎮政府 審核意見 （家庭情 況是否屬 實）年月日年月日（蓋章）（蓋 章）居委會、街道辦事處審核意見（城鎮患兒）居委會、街 道辦事處 審核意見（家庭情 況是否屬 實）年月日年月日（蓋章）（蓋章）紅十字會£、民政部門審核意見（民政福利院患兒）紅十字會、民政部門審核意見（家庭情年月日年月日況是否屬（蓋章）（蓋章）

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