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文檔簡介

1、口腔醫學中心種植牙病例檔案姓 名：電 話：手術日期：種植牙手術知情同意書1、 我已詳細向醫生告知自身情況，包括高血壓、高血糖、心臟病、骨質疏松、藥物過敏等全身系統性疾病，未隱瞞病情，若術中術后因此出現不良情況，愿意承擔相應的責任；2、 我了解可能會出現對麻藥過敏的現象，出現暫時性呼吸困難，嚴重者有可能危及生命；3、 醫生已經告知我種植牙是有可能使用終生的，但也有脫落的情況發生；4、 多數患者牙缺失后會出現頜骨的萎縮導致骨高度或骨寬度不足，如果需要進行額外的術式或人工材料等需要額外費用；5、 術中可能損傷下牙槽神經，致同側頦部麻木，嚴重者將不能恢復；6、 上頜后牙區骨高度不足的患者，需要行上頜竇

2、內提升術或外提升術，有可能致上頜竇粘膜穿孔，引發鼻竇炎。7、 上頜前牙區種植，有可能導致鼻底損傷；8、 損傷鄰牙或對頜牙，必要時鄰牙或者對頜牙需要根管治療或拔除； 9、 種植體植入位置欠佳，必要時取出后重新種植；10、種植體穿出唇（頰）舌側骨壁，需要行引導骨組織再生技術；11、由于病情及個體差異較大，有的患者需要二期手術暴露種植體；12、術中根據實際情況，術者有權改變原治療計劃；術后并發癥：1、 術后局部滲血、腫脹、疼痛，必要時需要抗生素治療或者重新縫合；2、 術后感染，傷口延期愈合，種植體脫落；3、 引導骨組織再生術失敗，種植體脫落；4、 術后軟硬組織缺損，種植牙美學效果欠佳。以上內容本人已經詳細閱讀，并理解意外及風險的含義，同時愿意承擔手術、操作風險與相關的費用，經慎重考慮，同意接受種植牙手術。患者簽名： 年 月 日 時 家屬簽名： 年 月 日 時醫生簽名： 年 月 日 時姓名年齡電話家 庭 住 址聯系人及電話 主 訴現病史既往史查體： 可用骨寬

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