1、常州金林骨科醫(yī)院癥狀護(hù)理常規(guī)目錄一、心跳驟停搶救護(hù)理常規(guī).7二、急性左心衰竭搶救護(hù)理常規(guī).8三、過(guò)敏性休克搶救護(hù)理常規(guī).9四、高熱護(hù)理常規(guī).10五、昏迷護(hù)理常規(guī).11六、休克護(hù)理常規(guī).12七、疼痛護(hù)理常規(guī).13八、抽搐護(hù)理常規(guī).14九、上消化道大出血搶救護(hù)理常規(guī).15十、咯血護(hù)理常規(guī).16十一、臨終護(hù)理常規(guī).17常州金林骨科醫(yī)院癥狀護(hù)理常規(guī)一、心跳驟停搶救護(hù)理常規(guī)心臟驟停指患者的心臟正常或無(wú)重大病變的情況下，受到嚴(yán)重打擊，如急性心肌缺血、電擊、急性中毒等，致使心臟突然停搏，血液循環(huán)停止。心臟驟停不同于心臟性猝死，心臟驟停只是一種臨床狀態(tài)，通過(guò)緊急、有效的醫(yī)療干預(yù)有可能逆轉(zhuǎn)。診斷要點(diǎn)：1意識(shí)突然

2、喪失，全身抽搐。2同時(shí)有大動(dòng)脈搏動(dòng)的消失。3隨之呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，以至停止。4以上第1、2項(xiàng)為診斷的主要依據(jù)，一旦發(fā)生即可實(shí)施心肺復(fù)蘇。搶救護(hù)理：1病人仰臥于硬板床上，開(kāi)放氣道，吸凈呼吸道分泌物。2人工呼吸與胸外心臟按壓以2：30比例同時(shí)進(jìn)行（人工呼吸以氣管插管為宜）。3心電圖或監(jiān)護(hù)儀提示室顫，行體外非同步除顫，如室顫波細(xì)小可遵醫(yī)囑靜脈注射腎上腺素后再行除顫；首次除顫以360J為宜。4在心跳恢復(fù)的基礎(chǔ)上，可選用血管活性藥物：多巴胺、阿拉明、異丙腎上腺素等，同時(shí)加入氫化考的松或地塞米松等激素藥物。5應(yīng)用呼吸興奮劑，如洛貝林、可拉明，靜脈維持呼吸，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。6及早應(yīng)用脫水劑（20%甘露醇

3、）、利尿劑（利尿酸納、速尿），以及頭部物理降溫防治腦水腫，延緩與阻止腦細(xì)胞損害，必要時(shí)進(jìn)行人工冬眠療法。7適當(dāng)應(yīng)用堿性藥物（5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉），糾正酸中毒。合理應(yīng)用抗生素，防治繼法發(fā)感染。8嚴(yán)密觀察生命體征改變，維持呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定，做好各項(xiàng)搶救記錄。附徒手心肺復(fù)蘇術(shù)步驟：迅速確定病人是否存在意識(shí)（判斷神志）高聲呼叫其他人前來(lái)幫助搶救（呼救）迅速使病人處于仰臥位（放置體位）暢通呼吸道（開(kāi)放氣道）確定呼吸是否存在人工呼吸兩次（現(xiàn)場(chǎng)：口對(duì)口或口對(duì)鼻呼吸；院內(nèi)：氣管插管）判定心跳是否停止（觸摸頸動(dòng)脈）胸外心臟按壓，建立循環(huán)（有條件時(shí)可先予直流電非同步除顫，并予藥物處理）盡早行心電血壓

4、監(jiān)護(hù)、腦復(fù)蘇。二、急性左心衰竭搶救護(hù)理常規(guī)急性心力衰竭是指由于某種原因，使心肌收縮力急劇下降或心臟前、后負(fù)荷突然加重，而引起心排出量急劇減低所致的臨床綜合征。以急性左心衰所引起的急性肺水腫最常見(jiàn)，大多見(jiàn)于勞力性呼吸困難或經(jīng)常發(fā)作陣發(fā)性夜間呼吸困難的患者。常因體力活動(dòng)過(guò)度、精神激動(dòng)、心律失常、廣泛心肌梗塞、妊娠、分娩、輸液輸血過(guò)量過(guò)速誘發(fā)。搶救護(hù)理：1病人半坐臥位，嚴(yán)重者可雙下肢下垂，以減少靜脈回心血量。2吸氧，一般氧流量46升/分，肺水腫者用2030%酒精濕化后吸入，嚴(yán)重者面罩吸氧，使動(dòng)脈血氧飽與度達(dá)95%以上，對(duì)神志不清或意識(shí)模糊以及缺氧與衰竭致使呼吸無(wú)力者可以氣管插管。持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)，并立

5、即建立靜脈通道。3根據(jù)醫(yī)囑給予以下藥物：（1）嗎啡510皮下或肌肉注射，以阻斷交感神經(jīng)反射，減輕煩燥不安與呼吸困難，并可擴(kuò)張靜脈與動(dòng)脈，以減少前后負(fù)荷，但收縮壓在100 （13.3）以下，支氣管哮喘忌用。（2）快速應(yīng)用利尿劑：當(dāng)收縮壓維持在100 （13.3）以上，可立即靜脈推注速尿4060。（3）強(qiáng)心類藥：西地蘭0.20.4緩慢靜注，必要時(shí)24h后再靜注0.2，并注意觀察心率、心律變化及毒性反應(yīng)。（4）血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油0.51.5舌下含服，如收縮壓在100（13.3）以上可連續(xù)靜脈滴液，起始10分，每5分鐘可增加10分，最大劑量100分，以便達(dá)到明顯靜脈擴(kuò)張，同時(shí)做好血壓監(jiān)護(hù)。（5）必要

6、時(shí)靜注地塞米松1020，以改善心肌代謝與減輕肺毛細(xì)血管通透性。（6）有嚴(yán)重支氣管痙攣病人給予氨茶堿0.25g加入50 20中緩慢靜脈推注，并嚴(yán)密注意心律變化。4做好病人的心理護(hù)理，減輕緊張與恐懼心理。三、過(guò)敏性休克搶救護(hù)理常規(guī)過(guò)敏性休克是致敏原（抗原）與機(jī)體內(nèi)相應(yīng)的抗體相互作用引起的全身性的立即反應(yīng)。表現(xiàn)為胸悶、心悸、口舌發(fā)麻、氣短、呼吸困難、紫紺、面色蒼白、四肢厥冷、脈弱、血壓急劇下降，嚴(yán)重者神志喪失、二便失禁、昏迷甚至抽搐。搶救護(hù)理：1立即停用或消除引起過(guò)敏反應(yīng)的物質(zhì)，使病員平臥，吸氧，并注意保暖，就地?fù)尵龋灰税徇\(yùn)。2即刻皮下注射或靜脈注射0.1%鹽酸腎上腺素0.51，小兒酌減。如癥狀不

7、緩解，可每隔半小時(shí)再皮下或靜脈注射0.5，直至脫離危險(xiǎn)期。3立即給予地塞米松510加入0.9%生理鹽水40中靜脈注射或氫化考的松100200加入510%葡萄糖液500靜脈滴注，并根據(jù)病情給予血管活性藥物如多巴胺、阿拉明等。4糾正酸中毒，按醫(yī)囑應(yīng)用抗組織胺類藥物，如肌肉注射異丙嗪2550。5保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管，進(jìn)行人工呼吸，并注射可拉明或洛貝林等呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即做好準(zhǔn)備，配合施行氣管切開(kāi)術(shù)。6密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓及其它變化。四、高熱護(hù)理常規(guī)發(fā)熱是人體對(duì)致病因子產(chǎn)生的一種全身反應(yīng)，表現(xiàn)為體溫升高。發(fā)熱是一種癥狀而非獨(dú)立的疾病，對(duì)發(fā)熱病人除癥狀護(hù)理外，

8、重要的是協(xié)助醫(yī)師積極尋找原因，進(jìn)行治療。1. 病人應(yīng)臥床休息，密切觀察T、P、R變化，體溫在39以上者，應(yīng)每四個(gè)小時(shí)測(cè)量體溫一次；體溫3838.9者，每日測(cè)量四次（6:00, 10:00, 14:00, 18:00）；體溫37.537.9，每日測(cè)量三次（6:00, 14:00, 18:00）至正常連測(cè)三天。2. 注意觀察發(fā)熱規(guī)律、特點(diǎn)及伴隨癥狀，體溫超過(guò)39給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫并記錄結(jié)果。出現(xiàn)抽搐及時(shí)處理。病人大量出汗、退熱時(shí)，應(yīng)密切觀察有無(wú)虛脫現(xiàn)象。及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，如有異常匯報(bào)醫(yī)生處理。3. 根據(jù)醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。鼓勵(lì)多飲水，保持大便通

9、暢，病情允許每日液體攝入量達(dá)25003000。4. 加強(qiáng)口腔護(hù)理，酌情每日23次，飲食前后漱口，保持病人皮膚清潔、干燥。5. 隨時(shí)擦干汗液，更換衣服與床單，保持皮膚清潔、干燥，提高舒適度。年老體弱者應(yīng)定時(shí)翻身，防止壓瘡的發(fā)生。6. 譫妄、意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)加床欄或適當(dāng)約束；高熱驚厥時(shí)注意防止舌咬傷，配合醫(yī)生及時(shí)予鎮(zhèn)靜等處理。7. 注意病人心理變化，及時(shí)疏導(dǎo)，保持病人心情愉悅，處于接受護(hù)理最佳心理狀態(tài)。8. 保持病室空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，但注意勿使病人著涼。五、昏迷護(hù)理常規(guī)昏迷是大腦皮層與皮層下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制，引起腦功能嚴(yán)重障礙的病理狀態(tài)。其主要特征為意識(shí)障礙，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，隨意運(yùn)動(dòng)消失，

10、出現(xiàn)病理反射活動(dòng)。1. 昏迷病人應(yīng)安置在搶救室或危重室，有條件可設(shè)專人護(hù)理。2. 準(zhǔn)備好搶救物品，以便及時(shí)搶救。3. 嚴(yán)密觀察生命體征、病情變化與治療效果。注意觀察瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)與意識(shí)狀態(tài)，判斷昏迷程度，按要求記錄特別護(hù)理記錄單與出入量統(tǒng)計(jì)等。4. 保持呼吸道通暢，頭部偏向一側(cè)，預(yù)防舌后墜阻塞氣道，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，痰液粘稠者遵醫(yī)囑給予霧化吸入，氣管切開(kāi)者按氣管切開(kāi)護(hù)理。5. 預(yù)防肺部感染，定時(shí)翻身、拍背。6. 加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，每日口腔護(hù)理兩次，保持口鼻腔濕潤(rùn)。7. 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分：按醫(yī)囑給予鼻飼或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。鼻飼者每次鼻飼前先抽吸胃液，抬高床頭，鼻飼速度要慢，防止反流。

11、8. 預(yù)防壓瘡，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床單清潔、干燥、平整，經(jīng)常按摩骨突處，定時(shí)幫助病人做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并保持功能位。9. 注意病人安全，預(yù)防意外損傷。對(duì)躁動(dòng)不安者加床檔或保護(hù)帶，以防墜床；有活動(dòng)性假牙者應(yīng)取下，以防誤入氣管；牙關(guān)緊閉抽搐者，應(yīng)用牙墊墊于上下磨牙之間，防舌咬傷；經(jīng)常修剪指甲，以防抓傷；慎用熱水袋，若必須使用熱水袋，水溫不得超過(guò)50，以防燙傷。10. 預(yù)防角膜損傷，做好眼睛護(hù)理。病人眼瞼不能閉合時(shí)，應(yīng)擦凈眼部分泌物，滴入抗生素眼藥水或涂眼膏，并加蓋紗布，保持濕潤(rùn)、清潔，以保護(hù)角膜。11. 觀察與處理大小便，尿潴留病人遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿，做好會(huì)陰護(hù)理，防止泌尿系統(tǒng)感染；保持大便通暢，必要

12、時(shí)使用緩瀉劑。12. 各種管道妥善固定，標(biāo)識(shí)清楚，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持通暢。嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染。六、休克護(hù)理常規(guī)休克是人體對(duì)有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)，是組織血液灌注不足所引起的代謝障礙與細(xì)胞受損的病理過(guò)程。1. 休克病人應(yīng)安置在搶救室，備好搶救物品，室溫22-28，保持通風(fēng)良好，空氣新鮮。2. 取中凹臥位，頭胸部抬高1020°，下肢抬高2030°，注意保暖，維持正常體溫。3. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化，注意皮膚及粘膜色澤、溫度，檢測(cè)尿量、尿比重、酸堿度、血?dú)庾兓爸行撵o脈壓，以了解各重要臟器功能狀態(tài)與體內(nèi)代謝變化情況。4. 保持呼吸道通暢，給予吸氧，

13、吸痰，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。使用呼吸機(jī)輔助呼吸者按人工機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)。5. 保持安靜，防止意外損傷，煩躁病人除按照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜外應(yīng)加床檔及保護(hù)帶。避免不必要搬動(dòng)。6. 快速建立靜脈通道，在血容量補(bǔ)足基礎(chǔ)上盡早使用血管活性藥物，改善微循環(huán)。7. 使用升壓藥是密切觀察血壓、脈率變化。準(zhǔn)確記錄給藥時(shí)間、劑量、速度、濃度及血壓變化，保持液體均勻輸入，防止血壓變化過(guò)大，并注意防止藥物外滲引起局部組織壞死。8. 過(guò)敏性休克按過(guò)敏性休克護(hù)理常規(guī)。七、疼痛護(hù)理常規(guī)疼痛是人體對(duì)機(jī)體內(nèi)外各種傷害刺激的一種生理、心理反應(yīng)，是常見(jiàn)的癥狀，也是病人最關(guān)切、最急于解決的癥狀，是一種復(fù)雜的感覺(jué)，常伴有緊張、恐懼等不

14、愉快的情緒活動(dòng)。1. 認(rèn)真傾聽(tīng)病人主訴，了解疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間，判斷疼痛的原因。2. 觀察病人的表情、行為，注意有無(wú)伴隨惡心、出汗、血壓變化等，分辨疼痛的性質(zhì)。3. 做好心理護(hù)理，緩解緊張、恐懼心理，穩(wěn)定病人情緒。4. 指導(dǎo)病人了解有關(guān)疼痛的知識(shí)與緩解疼痛的方法。5. 對(duì)原因不明的疼痛，禁忌使用鎮(zhèn)痛藥，以免影響病情觀察。6. 對(duì)性質(zhì)明確、原因清楚的疼痛，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療，必要時(shí)給予暗示療法，并及時(shí)評(píng)估、觀察療效。7. 使用嗎啡、杜冷丁等麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行毒麻藥管理制度，防止長(zhǎng)期使用，致病人對(duì)藥物依賴。8. 運(yùn)用護(hù)理技能幫助病人緩解疼痛。如：協(xié)助取合適的體位

15、、高熱頭痛者予頭部冷敷、按摩受壓部位皮膚等。9. 應(yīng)用硬膜外置管給藥鎮(zhèn)痛者，注意生命體征變化，觀察有無(wú)呼吸抑制、惡心、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥，防止導(dǎo)管滑脫，鎮(zhèn)痛效果不良時(shí)，應(yīng)查明原因，切忌隨意加用其它鎮(zhèn)靜止痛藥。八、抽搐護(hù)理常規(guī)抽搐是多種原因引起的突然、短暫、反復(fù)發(fā)作的腦功能紊亂，臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，呼吸暫停，瞳孔散大，對(duì)光反射消失，四肢強(qiáng)直，雙手握拳。1. 抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人守護(hù)，取平臥頭側(cè)位，迅速解開(kāi)衣領(lǐng)口，有義齒者取出，用紗布包好的壓舌板放入上下臼齒之間以防舌咬傷，必要時(shí)加用床檔，防止墜床。抽搐時(shí)不可用力按壓病人的肢體，以免發(fā)生骨折或脫臼。2. 保持呼吸道通暢，有口鼻腔分泌物及時(shí)清除，

16、避免窒息及吸入性肺炎；遵醫(yī)囑予吸氧，如有嘔吐物，須及時(shí)清理，抽搐時(shí)禁食。出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，做好氣管切開(kāi)、人工呼吸機(jī)輔助呼吸等準(zhǔn)備。3. 抽搐時(shí)減少對(duì)病人的任何刺激，一切操作動(dòng)作要輕，保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激等。4. 密切觀察抽搐發(fā)作情況，必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。應(yīng)注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位與持續(xù)時(shí)間、抽搐間隔時(shí)間，并及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系作相應(yīng)記錄。5. 備好急救藥品與用物，如吸引器、張口器、拉舌鉗等，配合搶救。6. 及時(shí)配合搶救。抽搐后應(yīng)讓病人安靜休息，室內(nèi)保持安靜、光線偏暗，伴高熱、昏迷者分別按高熱、昏迷護(hù)理常規(guī)。7. 做好心理護(hù)理，講解產(chǎn)生抽搐的原因、治療方法等，使其參與治療，消除緊張，保持

17、平靜。九、上消化道大出血搶救護(hù)理常規(guī)上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000或循環(huán)血量的20%，其臨床表現(xiàn)主要為嘔血與（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。搶救護(hù)理：1. 病人應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)吸氧，安慰患者，煩躁不安者可肌注安定10，嘔血及大出血者應(yīng)禁食。2. 立即監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，觀察尿量。3. 開(kāi)放靜脈通路，補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克，并做好配血、血型鑒定、輸血前準(zhǔn)備，可補(bǔ)充林格氏液，代血漿等。4. 按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。5. 食道靜脈

18、破裂出血者，做好三腔管壓迫止血的準(zhǔn)備。必要時(shí)按醫(yī)囑輸血，需要手術(shù)治療者做好術(shù)前準(zhǔn)備。十、咯血護(hù)理常規(guī)咯血是指喉以下呼吸道或肺組織出血，并經(jīng)口腔咯出，是一種常見(jiàn)的臨床癥狀。根據(jù)咯血量，臨床分為痰中帶血；少量咯血（100d）；中等量咯血（100500d）或大量咯血（500d或一次300500）。須與嘔血等鑒別。1. 少量咯血病人一般靜臥休息，大咯血者絕對(duì)臥床休息。取平臥位，頭偏向一側(cè)或取患側(cè)臥位。2. 少量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食。大量咯血者暫禁食。3. 觀察記錄咯血的量、性狀，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、血壓、脈搏、呼吸、體溫。如出現(xiàn)出血性休克，按休克護(hù)理常規(guī)護(hù)理。咯血量較多者應(yīng)配血備用，保持靜脈通

19、暢。4. 嚴(yán)密觀察咯血的先兆癥狀。如胸悶、胸前區(qū)灼熱感、心悸頭昏、喉癢、咳嗽等，鼓勵(lì)病人輕輕將氣管內(nèi)存留的血咯出，不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，導(dǎo)致窒息。5. 做好心理護(hù)理，解除緊張情緒。對(duì)極度緊張，咳嗽劇烈者，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑，但對(duì)年老體弱、肺功能不全者，要慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射與呼吸中樞。6. 應(yīng)用垂體后葉素的護(hù)理：靜脈滴注速度不宜過(guò)快，以免引起面色蒼白、惡心、便意等不良反應(yīng)。高血壓、冠心病，孕婦禁用。7. 咯血窒息的搶救：（1）備好急救物品（2）密切觀察大咯血窒息癥狀：窒息前病人常有胸悶、憋氣、面色蒼白、口唇與指甲發(fā)紺、冷汗淋漓、煩躁不安，血液咳出不暢或大咯血過(guò)

20、程中咯血突然停止，口唇、指甲青紫、神情呆滯等。（3）若有窒息征象，迅速開(kāi)放氣道：取頭低足高位，用壓舌板撬開(kāi)口腔，輕拍背部，有利于血塊排出，迅速挖開(kāi)口咽部血塊。用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血液及分泌物，解除呼吸道梗阻。（4）如以上措施無(wú)效，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開(kāi)。遵醫(yī)囑給氧。8. 及時(shí)為病人漱口、擦凈面部，保持口腔清潔、舒適，及時(shí)清除血跡，保持床單位整潔。十一、臨終護(hù)理常規(guī)制訂（修訂）者：護(hù)理部審批者：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)臨終護(hù)理，又稱終末護(hù)理、安息護(hù)理。病人進(jìn)入臨終階段，處于極度衰竭狀態(tài)，護(hù)士應(yīng)誠(chéng)懇地提供周到、全面的護(hù)理，設(shè)法解除其生理上的痛苦、緩與心理上對(duì)死亡的恐懼與不安，保持病人的尊嚴(yán)。

21、1. 護(hù)理人員必須尊重病人的意愿，盡力滿足病人的合理要求。2. 病人處于極度衰竭的狀態(tài)下，護(hù)士應(yīng)體貼入微地做好一切護(hù)理工作，盡量減少對(duì)病人的搬動(dòng)與刺激。避免在病人旁談?wù)摬∏椋僮鲃?dòng)作應(yīng)穩(wěn)準(zhǔn)。3. 保持室內(nèi)空氣新鮮，環(huán)境安靜，條件允許可移病人至搶救室，如在普通病室，應(yīng)用屏風(fēng)遮擋，使病人安全舒適。4. 病人終末階段，其家屬精神上的痛苦不低于病人肉體上的痛苦，護(hù)士應(yīng)同時(shí)做好家屬的勸慰工作，給予理解、同情與各種幫助，使病人安祥地度過(guò)其人生最后階段。常州金林骨科醫(yī)院高熱護(hù)理常規(guī)制訂（修訂）者：護(hù)理部審批者：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)發(fā)熱是人體對(duì)致病因子產(chǎn)生的一種全身反應(yīng)，表現(xiàn)為體溫升高。發(fā)熱是一種癥狀而非

22、獨(dú)立的疾病，對(duì)發(fā)熱病人除癥狀護(hù)理外，重要的是協(xié)助醫(yī)師積極尋找原因，進(jìn)行治療。9. 病人應(yīng)臥床休息，密切觀察T、P、R變化，體溫在39以上者，應(yīng)每四個(gè)小時(shí)測(cè)量體溫一次；體溫3838.9者，每日測(cè)量四次（6:00, 10:00, 14:00, 18:00）；體溫37.537.9，每日測(cè)量三次（6:00, 14:00, 18:00）至正常連測(cè)三天。10. 注意觀察發(fā)熱規(guī)律、特點(diǎn)及伴隨癥狀，體溫超過(guò)39給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫并記錄結(jié)果。出現(xiàn)抽搐及時(shí)處理。病人大量出汗、退熱時(shí)，應(yīng)密切觀察有無(wú)虛脫現(xiàn)象。及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，如有異常匯報(bào)醫(yī)生處理。11. 根據(jù)醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維

23、生素、易消化飲食。鼓勵(lì)多飲水，保持大便通暢，病情允許每日液體攝入量達(dá)25003000。12. 加強(qiáng)口腔護(hù)理，酌情每日23次，飲食前后漱口，保持病人皮膚清潔、干燥。13. 隨時(shí)擦干汗液，更換衣服與床單，保持皮膚清潔、干燥，提高舒適度。年老體弱者應(yīng)定時(shí)翻身，防止壓瘡的發(fā)生。14. 譫妄、意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)加床欄或適當(dāng)約束；高熱驚厥時(shí)注意防止舌咬傷，配合醫(yī)生及時(shí)予鎮(zhèn)靜等處理。15. 注意病人心理變化，及時(shí)疏導(dǎo)，保持病人心情愉悅，處于接受護(hù)理最佳心理狀態(tài)。16. 保持病室空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，但注意勿使病人著涼。常州金林骨科醫(yī)院昏迷護(hù)理常規(guī)制訂（修訂）者：護(hù)理部審批者：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)昏迷是大腦皮

24、層與皮層下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制，引起腦功能嚴(yán)重障礙的病理狀態(tài)。其主要特征為意識(shí)障礙，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，隨意運(yùn)動(dòng)消失，出現(xiàn)病理反射活動(dòng)。13. 昏迷病人應(yīng)安置在搶救室或危重室，有條件可設(shè)專人護(hù)理。14. 準(zhǔn)備好搶救物品，以便及時(shí)搶救。15. 嚴(yán)密觀察生命體征、病情變化與治療效果。注意觀察瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)與意識(shí)狀態(tài)，判斷昏迷程度，按要求記錄特別護(hù)理記錄單與出入量統(tǒng)計(jì)等。16. 保持呼吸道通暢，頭部偏向一側(cè)，預(yù)防舌后墜阻塞氣道，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，痰液粘稠者遵醫(yī)囑給予霧化吸入，氣管切開(kāi)者按氣管切開(kāi)護(hù)理。17. 預(yù)防肺部感染，定時(shí)翻身、拍背。18. 加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，每日口腔護(hù)理兩次，保

25、持口鼻腔濕潤(rùn)。19. 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分：按醫(yī)囑給予鼻飼或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。鼻飼者每次鼻飼前先抽吸胃液，抬高床頭，鼻飼速度要慢，防止反流。20. 預(yù)防壓瘡，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床單清潔、干燥、平整，經(jīng)常按摩骨突處，定時(shí)幫助病人做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并保持功能位。21. 注意病人安全，預(yù)防意外損傷。對(duì)躁動(dòng)不安者加床檔或保護(hù)帶，以防墜床；有活動(dòng)性假牙者應(yīng)取下，以防誤入氣管；牙關(guān)緊閉抽搐者，應(yīng)用牙墊墊于上下磨牙之間，防舌咬傷；經(jīng)常修剪指甲，以防抓傷；慎用熱水袋，若必須使用熱水袋，水溫不得超過(guò)50，以防燙傷。22. 預(yù)防角膜損傷，做好眼睛護(hù)理。病人眼瞼不能閉合時(shí)，應(yīng)擦凈眼部分泌物，滴入抗生素眼藥水或涂眼膏，并加蓋紗布

26、，保持濕潤(rùn)、清潔，以保護(hù)角膜。23. 觀察與處理大小便，尿潴留病人遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿，做好會(huì)陰護(hù)理，防止泌尿系統(tǒng)感染；保持大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑。24. 各種管道妥善固定，標(biāo)識(shí)清楚，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持通暢。嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染。常州金林骨科醫(yī)院休克護(hù)理常規(guī)制訂（修訂）者：護(hù)理部審批者：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)休克是人體對(duì)有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)，是組織血液灌注不足所引起的代謝障礙與細(xì)胞受損的病理過(guò)程。9. 休克病人應(yīng)安置在搶救室，備好搶救物品，室溫22-28，保持通風(fēng)良好，空氣新鮮。10. 取中凹臥位，頭胸部抬高1020°，下肢抬高2030°，注意保暖，

27、維持正常體溫。11. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化，注意皮膚及粘膜色澤、溫度，檢測(cè)尿量、尿比重、酸堿度、血?dú)庾兓爸行撵o脈壓，以了解各重要臟器功能狀態(tài)與體內(nèi)代謝變化情況。12. 保持呼吸道通暢，給予吸氧，吸痰，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。使用呼吸機(jī)輔助呼吸者按人工機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)。13. 保持安靜，防止意外損傷，煩躁病人除按照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜外應(yīng)加床檔及保護(hù)帶。避免不必要搬動(dòng)。14. 快速建立靜脈通道，在血容量補(bǔ)足基礎(chǔ)上盡早使用血管活性藥物，改善微循環(huán)。15. 使用升壓藥是密切觀察血壓、脈率變化。準(zhǔn)確記錄給藥時(shí)間、劑量、速度、濃度及血壓變化，保持液體均勻輸入，防止血壓變化過(guò)大，并注意防止藥物外滲

28、引起局部組織壞死。16. 過(guò)敏性休克按過(guò)敏性休克護(hù)理常規(guī)。常州金林骨科醫(yī)院疼痛護(hù)理常規(guī)制訂（修訂）者：護(hù)理部審批者：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)疼痛是人體對(duì)機(jī)體內(nèi)外各種傷害刺激的一種生理、心理反應(yīng)，是常見(jiàn)的癥狀，也是病人最關(guān)切、最急于解決的癥狀，是一種復(fù)雜的感覺(jué)，常伴有緊張、恐懼等不愉快的情緒活動(dòng)。10. 認(rèn)真傾聽(tīng)病人主訴，了解疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間，判斷疼痛的原因。11. 觀察病人的表情、行為，注意有無(wú)伴隨惡心、出汗、血壓變化等，分辨疼痛的性質(zhì)。12. 做好心理護(hù)理，緩解緊張、恐懼心理，穩(wěn)定病人情緒。13. 指導(dǎo)病人了解有關(guān)疼痛的知識(shí)與緩解疼痛的方法。14. 對(duì)原因不明的疼痛，禁忌使用

29、鎮(zhèn)痛藥，以免影響病情觀察。15. 對(duì)性質(zhì)明確、原因清楚的疼痛，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療，必要時(shí)給予暗示療法，并及時(shí)評(píng)估、觀察療效。16. 使用嗎啡、杜冷丁等麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行毒麻藥管理制度，防止長(zhǎng)期使用，致病人對(duì)藥物依賴。17. 運(yùn)用護(hù)理技能幫助病人緩解疼痛。如：協(xié)助取合適的體位、高熱頭痛者予頭部冷敷、按摩受壓部位皮膚等。18. 應(yīng)用硬膜外置管給藥鎮(zhèn)痛者，注意生命體征變化，觀察有無(wú)呼吸抑制、惡心、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥，防止導(dǎo)管滑脫，鎮(zhèn)痛效果不良時(shí)，應(yīng)查明原因，切忌隨意加用其它鎮(zhèn)靜止痛藥。常州金林骨科醫(yī)院抽搐護(hù)理常規(guī)制訂（修訂）者：護(hù)理部審批者：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)抽搐是多種

30、原因引起的突然、短暫、反復(fù)發(fā)作的腦功能紊亂，臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，呼吸暫停，瞳孔散大，對(duì)光反射消失，四肢強(qiáng)直，雙手握拳。7. 抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人守護(hù)，取平臥頭側(cè)位，迅速解開(kāi)衣領(lǐng)口，有義齒者取出，用紗布包好的壓舌板放入上下臼齒之間以防舌咬傷，必要時(shí)加用床檔，防止墜床。抽搐時(shí)不可用力按壓病人的肢體，以免發(fā)生骨折或脫臼。8. 保持呼吸道通暢，有口鼻腔分泌物及時(shí)清除，避免窒息及吸入性肺炎；遵醫(yī)囑予吸氧，如有嘔吐物，須及時(shí)清理，抽搐時(shí)禁食。出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，做好氣管切開(kāi)、人工呼吸機(jī)輔助呼吸等準(zhǔn)備。9. 抽搐時(shí)減少對(duì)病人的任何刺激，一切操作動(dòng)作要輕，保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激等。10. 密切觀察抽搐發(fā)作情況，必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。應(yīng)注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位與持續(xù)時(shí)間、抽搐間隔時(shí)間，并及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系作相應(yīng)記錄。11. 備好急救藥品與用物，如吸引器、張口器、拉舌鉗等，配合搶救。12. 及時(shí)配合搶救。抽搐后應(yīng)讓病人安靜休息，室內(nèi)保持安靜、光線偏暗，伴高熱、昏迷者分別按高熱、昏迷護(hù)理常規(guī)。7. 做好心理護(hù)理，講解產(chǎn)生抽搐的原因、治療方法等，使其參與治療，消除緊張，保持平靜。常州金林骨科醫(yī)院咯血護(hù)理常規(guī)制訂（修訂）者：護(hù)理部審批者：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)咯血是指喉以下呼吸道或肺組織出血，并經(jīng)口腔咯出，是一種常見(jiàn)的臨床癥狀。根據(jù)咯血量，臨床分為痰中帶血；少量咯血（100d）