1、COMPANYLOGO1甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥(Hyperthyroidism)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科內(nèi)分泌代謝科李連喜李連喜COMPANYLOGO2123目的及要求目的及要求掌握掌握甲狀腺激素過多時的病理生理改變及甲亢甲狀腺激素過多時的病理生理改變及甲亢的病因分類和發(fā)病機制。的病因分類和發(fā)病機制。掌握掌握甲亢臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)）、診甲亢臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)）、診斷和鑒別診斷、藥物治療原則及甲狀腺危象的斷和鑒別診斷、藥物治療原則及甲狀腺危象的診斷和處理原則。診斷和處理原則。熟悉熟悉浸潤性突眼的治療。了解甲亢放射性碘治浸潤性突

2、眼的治療。了解甲亢放射性碘治療和外科手術(shù)治療的適應(yīng)證、并發(fā)癥。療和外科手術(shù)治療的適應(yīng)證、并發(fā)癥。COMPANYLOGO3主要內(nèi)容主要內(nèi)容概述概述病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷標準診斷標準鑒別診斷鑒別診斷治療治療概述概述COMPANYLOGO4概概 述述甲狀腺解剖及細胞甲狀腺解剖及細胞COMPANYLOGO5COMPANYLOGO6概概 述述下丘腦下丘腦-垂體垂體-甲狀腺軸甲狀腺軸1.刺激刺激TH合成、分泌合成、分泌2.刺激甲狀腺細胞增殖刺激甲狀腺細胞增殖COMPANYLOGO7概概 述述區(qū)分兩個概念區(qū)分兩個概念甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥( (

3、thyrotoxicosis) )： 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥( (hyperthyroidism):):組織暴露于過多的甲狀腺激素條件下產(chǎn)生的高代謝組織暴露于過多的甲狀腺激素條件下產(chǎn)生的高代謝綜合征。可分為甲亢類型和非甲亢類型。機制：激綜合征。可分為甲亢類型和非甲亢類型。機制：激素合成分泌過多、釋放過多、其他如外源性攝入。素合成分泌過多、釋放過多、其他如外源性攝入。狹義的甲狀腺毒癥。指狹義的甲狀腺毒癥。指甲狀腺本身甲狀腺本身合成并分泌過合成并分泌過多的甲狀腺激素多的甲狀腺激素, ,釋放到血液釋放到血液, ,產(chǎn)生甲狀腺毒癥。產(chǎn)生甲狀腺毒癥。COMPANYLOGO8 一一. .甲狀腺功能

4、亢進癥類型甲狀腺功能亢進癥類型 1.1.彌漫性毒性甲狀腺腫彌漫性毒性甲狀腺腫( (toxic diffuse goiter, Graves disease) 2.2.橋本甲狀腺毒癥橋本甲狀腺毒癥( (Hashitoxicosis) ) 3. 3.新生兒甲亢新生兒甲亢( (neonatal hyperthyroidism) ) 4. 4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫( (toxic multinodular goiter) ) 5. 5.甲狀腺自主高功能腺瘤甲狀腺自主高功能腺瘤( (Plummer disease, toxic adenoma) 6.6.濾泡狀甲狀腺癌濾泡狀甲狀腺癌(

5、 (Follicular thyroid cancer) ) 7. 7.碘甲亢（碘甲亢（IIHIIH） 8.HCG8.HCG相關(guān)甲亢相關(guān)甲亢 ( (絨毛膜癌、妊娠一過性甲狀腺毒癥絨毛膜癌、妊娠一過性甲狀腺毒癥) ) 9. 9.垂體性甲亢垂體性甲亢 概概 述述甲狀腺毒癥病因甲狀腺毒癥病因COMPANYLOGO9 二二. .非甲狀腺功能亢進類型非甲狀腺功能亢進類型 1. 1.亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎 2.2.無癥狀性甲狀腺炎無癥狀性甲狀腺炎 3.3.橋本甲狀腺炎癥橋本甲狀腺炎癥 4.4.產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎 5.5.外源甲狀腺激素替代外源甲狀腺激素替代 6.6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生異位甲狀腺

6、激素產(chǎn)生概概 述述甲狀腺毒癥病因甲狀腺毒癥病因COMPANYLOGO10多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫GravesGraves病病COMPANYLOGO11新生兒甲亢新生兒甲亢COMPANYLOGO12兒童甲亢兒童甲亢COMPANYLOGO13 毒性腺瘤毒性腺瘤COMPANYLOGO14 在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢腫伴甲亢(Graves disease)(Graves disease)最常見，占甲最常見，占甲亢的亢的80%80%85%85%。COMPANYLOGO15講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容概述概述病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制病理

7、病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷標準診斷標準鑒別診斷鑒別診斷治療治療病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制COMPANYLOGO16Graves病病(GD)的發(fā)病機制的發(fā)病機制 Graves病是一種器官特異性病是一種器官特異性自身免疫自身免疫性疾病性疾病COMPANYLOGO17u甲狀腺內(nèi)甲狀腺內(nèi)TSHTSH受體特異性的受體特異性的T T細胞浸潤細胞浸潤- -細胞免疫細胞免疫。uT T細胞激活后釋放細胞因子細胞激活后釋放細胞因子, ,刺激刺激B B細胞分泌細胞分泌TSHTSH受體抗受體抗體體(TRAb)-(TRAb)-體液免疫體液免疫。uTRAbTRAb有有3 3種種(class

8、ification by biologic effects)(classification by biologic effects) 1) 1) TSAbTSAb:thyroid-stimulating antibody:thyroid-stimulating antibody 2) 2) TSBAbTSBAb:TSH-stimulating blocking antibody:TSH-stimulating blocking antibody 3) 3) TGITGI:thyroid growth immunoglobulin:thyroid growth immunoglobulin( (

9、一一) )自身免疫自身免疫COMPANYLOGO18 GD GD 免疫異常發(fā)生機制：免疫異常發(fā)生機制：1.1.免疫耐受異常免疫耐受異常: :自身反應(yīng)的自身反應(yīng)的T T細胞攻擊甲狀腺組織細胞攻擊甲狀腺組織2.2.甲狀腺細胞表面的免疫相關(guān)蛋白甲狀腺細胞表面的免疫相關(guān)蛋白(HLA-DR,B7,ICAM-1)(HLA-DR,B7,ICAM-1)異常表達，使其成為抗原呈遞細胞異常表達，使其成為抗原呈遞細胞(APC)(APC)，誘發(fā)加重，誘發(fā)加重針對甲狀腺的自身免疫反應(yīng)針對甲狀腺的自身免疫反應(yīng)3.3.遺傳決定的抑制性遺傳決定的抑制性T T細胞功能缺陷，輔助性細胞功能缺陷，輔助性T T細胞和細胞和B B細胞

10、功能增強。細胞功能增強。GDGD是是Th2Th2細胞介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)細胞介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)COMPANYLOGO19Graves眼病眼病(GO)的發(fā)病機制的發(fā)病機制眼眶后脂肪細胞表達眼眶后脂肪細胞表達 TSHRTSHRT T淋巴細胞淋巴細胞識別浸潤眼眶浸潤眼眶細胞因子細胞因子球后軟組織炎癥球后軟組織炎癥成纖維細胞成纖維細胞糖胺聚糖糖胺聚糖球后眼外肌水腫球后眼外肌水腫脂肪細胞脂肪細胞球后脂肪浸潤球后脂肪浸潤分泌釋放刺激轉(zhuǎn)化COMPANYLOGO20（二）環(huán)境因素（二）環(huán)境因素 （1 1）感染：）感染：如細菌感染如細菌感染 （2 2）應(yīng)激）應(yīng)激: :誘發(fā)自身免疫反應(yīng)誘發(fā)自身免疫反應(yīng) （3 3）性

11、激素）性激素: :女性多見女性多見COMPANYLOGO21（三）遺傳傾向（三）遺傳傾向 是一種多基因的復(fù)雜遺傳病，與是一種多基因的復(fù)雜遺傳病，與HLAHLA相關(guān)相關(guān) 單卵雙生子的共顯率單卵雙生子的共顯率30%30%76%76%COMPANYLOGO22遺傳易感個體遺傳易感個體環(huán)境誘發(fā)因素：環(huán)境誘發(fā)因素：應(yīng)激、感染等。應(yīng)激、感染等。Graves病的發(fā)生病的發(fā)生甲狀腺自身免疫反應(yīng)甲狀腺自身免疫反應(yīng)COMPANYLOGO23講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容概述概述病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷標準診斷標準鑒別診斷鑒別診斷治療治療病理病理COMPAN

12、YLOGO241甲狀腺甲狀腺甲狀腺彌漫性腫大甲狀腺彌漫性腫大淋巴細胞浸潤淋巴細胞浸潤2甲亢眼病甲亢眼病淋巴細胞浸潤淋巴細胞浸潤眼外肌肉腫脹眼外肌肉腫脹脂肪細胞浸潤脂肪細胞浸潤纖維組織增生纖維組織增生糖胺聚糖沉積糖胺聚糖沉積3脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫纖維組織增生纖維組織增生糖胺聚糖沉積糖胺聚糖沉積COMPANYLOGO25講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容概述概述病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷標準診斷標準鑒別診斷鑒別診斷治療治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)COMPANYLOGO26COMPANYLOGO27Graves病臨床表現(xiàn)病臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀

13、腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫大甲狀腺腫大眼征眼征脛前粘液性水腫及指端粗厚脛前粘液性水腫及指端粗厚COMPANYLOGO28甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)COMPANYLOGO29u由于甲狀腺激素分泌過多所致由于甲狀腺激素分泌過多所致u影響全身各系統(tǒng)影響全身各系統(tǒng)甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)1.1.高代謝癥狀群高代謝癥狀群2.2.神經(jīng)精神系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)3.3.心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 4.4.消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)5.5.肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)6.6.生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng)7.7.造血系統(tǒng)造血系統(tǒng)COMPANYLOGO30甲狀腺左葉、右葉甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大和峽部彌漫性腫大COMPANYLOGO31甲狀腺腫

14、大甲狀腺腫大COMPANYLOGO32甲狀腺腫大甲狀腺腫大彌漫性、多數(shù)質(zhì)軟、無壓痛，可伴血管雜音彌漫性、多數(shù)質(zhì)軟、無壓痛，可伴血管雜音COMPANYLOGO33上眼瞼攣縮上眼瞼攣縮眼征眼征COMPANYLOGO34眼球突出眼球突出COMPANYLOGO35眼瞼下垂眼瞼下垂COMPANYLOGO36眶周水腫眶周水腫COMPANYLOGO37眼肌麻痹眼肌麻痹COMPANYLOGO38結(jié)膜充血結(jié)膜充血COMPANYLOGO39非浸潤性（單純性、良性突眼）非浸潤性（單純性、良性突眼） 上瞼攣縮上瞼攣縮 上瞼遲滯（上瞼遲滯（von Graefer征）征）瞬目減少（瞬目減少（Stellwag征）征）雙眼向

15、上看時，前額皮膚不能皺起（雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）征）輻輳不良（輻輳不良（Mobius征）征）一般突眼度一般突眼度18mm 18mm 突突 眼眼單純性突眼單純性突眼COMPANYLOGO40浸潤性浸潤性( (惡性突眼惡性突眼):):是是GravesGraves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn)病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn)可單側(cè)突眼可單側(cè)突眼和甲亢的發(fā)生不同步和甲亢的發(fā)生不同步, ,可見于其他可見于其他AITD.AITD.眼局部癥狀和體征明顯眼局部癥狀和體征明顯需要免疫抑制治療需要免疫抑制治療 突眼分類突眼分類COMPANYLOGO41GO活動度及嚴重度評估活動度及嚴重度評估

16、vWerner（1969年）年）NOSPECS標準標準vMouritis（1989年）臨床活動度評分（年）臨床活動度評分（clinical activity score , CAS）v1992年美國、歐洲、亞洲和拉丁美洲等年美國、歐洲、亞洲和拉丁美洲等18國推薦國推薦了新的了新的GO活動性的臨床評分標準。活動性的臨床評分標準。v2008年歐洲年歐洲GO組組(European Group on Graves Orbitopathy,EUGOGO)推薦評估方法。推薦評估方法。COMPANYLOGO42分級分級 眼部癥狀和體征眼部癥狀和體征 0 (N)0 (N) 無癥狀和體征無癥狀和體征( (No

17、signs or symptoms) ) 1 (O)1 (O) 僅有體征僅有體征, ,無癥狀無癥狀( (Only signs, no symptoms) ) 2 (S)2 (S) 軟組織受累軟組織受累( (Soft tissue involvement) ) ( (既有體征又有癥狀既有體征又有癥狀, ,signs and symptoms）3 (P)3 (P) 突眼突眼( (Proptosis, ,18mm) 18mm) 4 (E)4 (E) 眼外肌受累眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C5 (C） 角膜受累角膜受累( (Corneal involv

18、ement) )6 (S)6 (S) 視力喪失視力喪失Sight loss( (optic nerve involvement）注：注：01為單純性突眼，為單純性突眼，26為浸潤性突眼為浸潤性突眼美國甲狀腺協(xié)會美國甲狀腺協(xié)會Graves眼病的分級眼病的分級 ( (ATA, NOSPECS) )COMPANYLOGO43Mouritis(1989年年)活動指數(shù)活動指數(shù) 1、疼痛、疼痛 （1 1）眼球或球后的疼痛感或壓迫感）眼球或球后的疼痛感或壓迫感 （2 2）眼球運動時感疼痛）眼球運動時感疼痛 2、充血、充血 （1 1）眼瞼充血）眼瞼充血 （2 2）結(jié)膜彌漫性充血）結(jié)膜彌漫性充血 3、水腫、水腫

19、 （1 1）球結(jié)膜水腫）球結(jié)膜水腫 （2 2）眼阜水腫）眼阜水腫 （3 3）眼瞼水腫）眼瞼水腫 4、突眼度變化、突眼度變化 （1 1）在）在1 13月內(nèi)眼球突出度增加月內(nèi)眼球突出度增加2mm以上以上 5、功能損害、功能損害 （1 1） 13月內(nèi)在斯內(nèi)倫視力表上視力下降月內(nèi)在斯內(nèi)倫視力表上視力下降1行以上行以上 （2 2） 13月內(nèi)眼球運動下降在月內(nèi)眼球運動下降在5 5度或以上度或以上 以上每點以上每點1 1分，共分，共1010分，分，33分激素治療有效。分激素治療有效。COMPANYLOGO441992年年18個國家確定的評定標準個國家確定的評定標準（臨床活動度評分（臨床活動度評分CAS）1、

20、自發(fā)性眼球后疼痛感、自發(fā)性眼球后疼痛感2、眼球運動時疼痛、眼球運動時疼痛3、眼瞼充血、眼瞼充血4、眼瞼水腫、眼瞼水腫5、結(jié)膜充血、結(jié)膜充血6、結(jié)膜水腫、結(jié)膜水腫7、眼阜水腫、眼阜水腫以上每點各以上每點各1分，共分，共7分，分，33時時GO活動度較高活動度較高 COMPANYLOGO452008年歐洲年歐洲GO組推薦方法組推薦方法 Activity measures:clinical activity score (CAS)Spontaneous retrobulbar painPain on attempted up- or down gazeRedness of the eyelidsRed

21、ness of the conjunctivaSwelling of the eyelidsInflammation of the caruncle and/or plicaConjunctival oedema A CAS = 3/7 indicates active GOCOMPANYLOGO462006年歐洲年歐洲GO組分級標準組分級標準COMPANYLOGO471.1. 脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫 見于見于Graves病，病因不明病，病因不明 好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝 局部皮膚增厚，突出表面局部皮膚增厚，突出表面 無壓痛，淡紅色或淡紫色無壓

22、痛，淡紅色或淡紫色 毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無凹陷切跡毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無凹陷切跡2.2.指端粗厚指端粗厚 其他表現(xiàn)其他表現(xiàn)COMPANYLOGO48COMPANYLOGO49杵狀指GravesGraves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生COMPANYLOGO50甲亢特殊臨床表現(xiàn)和類型甲亢特殊臨床表現(xiàn)和類型1.1.甲狀腺危象甲狀腺危象( (thyroid crisis) )u是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征u機制機制血液中甲狀腺激素血液中甲狀腺激素(FT(FT3 3,FT,FT4 4) )急劇增高急劇增高應(yīng)激因素

23、使機體對兒茶酚胺的敏感性急劇增高應(yīng)激因素使機體對兒茶酚胺的敏感性急劇增高u誘因誘因: :感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、放射性碘治療等感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、放射性碘治療等 COMPANYLOGO51u臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)高熱，體溫超過高熱，體溫超過3939，大汗，大汗心血管系統(tǒng)：心動過速，心率超過心血管系統(tǒng)：心動過速，心率超過140140次次/ /分，分，房顫，房撲，心衰，肺水腫，循環(huán)衰竭，休克房顫，房撲，心衰，肺水腫，循環(huán)衰竭，休克神經(jīng)系統(tǒng)：神志障礙，躁動，昏迷神經(jīng)系統(tǒng)：神志障礙，躁動，昏迷消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸COMPANYLOGO52u由于甲亢長時間未控制所并

24、發(fā)的心臟并發(fā)癥由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥u臨床特點臨床特點: :心律失常：房顫最常見。心律失常：房顫最常見。心臟擴大：心房和心室均可擴大心臟擴大：心房和心室均可擴大心力衰竭：右心衰或者全心衰心力衰竭：右心衰或者全心衰u甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn)甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn)2.2.甲狀腺功能亢進性心臟病甲狀腺功能亢進性心臟病COMPANYLOGO533.3.淡漠型甲亢淡漠型甲亢u多見于老年患者多見于老年患者u高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯u消瘦消瘦, ,腹瀉腹瀉u房顫房顫, ,易患甲亢性心臟病易患甲亢性心臟病u表情淡漠表情淡漠u易發(fā)生甲亢危象易發(fā)生甲亢

25、危象COMPANYLOGO54uT3T3型甲亢：型甲亢：T3T3升高，升高，T4T4正常，正常，TSHTSH降低。降低。見于缺碘地區(qū)和老年患者見于缺碘地區(qū)和老年患者病因可為病因可為GDGD、毒性結(jié)節(jié)和腺瘤、毒性結(jié)節(jié)和腺瘤uT4T4型甲亢：型甲亢：T4T4升高，升高，T3T3正常，正常，TSHTSH降低。降低。見于碘甲亢和伴全身嚴重疾病患者見于碘甲亢和伴全身嚴重疾病患者 4.T34.T3和和T4T4型甲亢型甲亢COMPANYLOGO55u定義：定義：TSHTSH低于正常而低于正常而FT3FT3、FT4FT4正常正常u多見于疾病的早期和恢復(fù)期間多見于疾病的早期和恢復(fù)期間uT4T4正常，正常，T3T

26、3正常正常,TSH,TSH降低降低u常見于外源性甲狀腺激素替代過量、自主高功常見于外源性甲狀腺激素替代過量、自主高功 能腺瘤、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、能腺瘤、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Graves Graves 病等。病等。u主要后果：臨床甲亢、影響心血管系統(tǒng)如房顫主要后果：臨床甲亢、影響心血管系統(tǒng)如房顫 發(fā)生、骨質(zhì)疏松。發(fā)生、骨質(zhì)疏松。5.5.亞臨床型甲亢亞臨床型甲亢COMPANYLOGO566.6.妊娠期甲亢妊娠期甲亢u因為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加因為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加, ,所以妊娠期甲狀所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4FT4和和FT3FT3以及以及TSHTSH

27、。u妊娠一過性甲狀腺毒癥：與妊娠一過性甲狀腺毒癥：與HCGHCG有關(guān)。有關(guān)。u新生兒甲亢。新生兒甲亢。u產(chǎn)后甲亢。產(chǎn)后甲亢。u甲亢控制后懷孕，應(yīng)用最小劑量藥物，甲亢控制后懷孕，應(yīng)用最小劑量藥物，COMPANYLOGO577.7.脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫COMPANYLOGO588.Graves 8.Graves 眼病（眼病（GO,TAO)GO,TAO)COMPANYLOGO59實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查u甲狀腺激素測定甲狀腺激素測定u甲狀腺自身抗體測定甲狀腺自身抗體測定u影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查COMPANYLOGO60u直接反映甲狀腺毒癥的指標：直接反映甲狀腺毒癥的指標： 1. TT4

28、 1. TT4、 FT4 FT4 2. TT3 2. TT3、 FT3 FT3 u綜合反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標綜合反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標 1. 1.131131I I攝取率攝取率 2. 2.甲狀腺甲狀腺SPECTSPECT1 1、甲狀腺激素測定、甲狀腺激素測定COMPANYLOGO61反映垂體反映垂體- -甲狀腺軸負反饋調(diào)節(jié)的指標甲狀腺軸負反饋調(diào)節(jié)的指標uTSHTSH測定測定uTRHTRH興奮試驗興奮試驗uT3T3抑制試驗抑制試驗COMPANYLOGO62COMPANYLOGO63COMPANYLOGO64u甲狀腺吸甲狀腺吸131131I I率：正常值為率：正常值為3

29、 3小時小時5%5%25%25%，2424小時為小時為15154545，高峰在，高峰在2424小時出現(xiàn)小時出現(xiàn). .u甲亢患者各時相值均大于正常上限，攝甲亢患者各時相值均大于正常上限，攝131131速度速度加快，部分患者高峰可前移至加快，部分患者高峰可前移至3 3小時。小時。u此方法診斷甲亢的符合率可達此方法診斷甲亢的符合率可達9090，但沒有觀，但沒有觀察療效的意義察療效的意義 COMPANYLOGO65T3T3抑制試驗抑制試驗u方法：口服甲狀腺素片方法：口服甲狀腺素片60mg60mg，tidtid14d14d或或T3T3 20 20g,tidg,tid6d6d，前后分別測定一次甲狀腺吸碘，

30、前后分別測定一次甲狀腺吸碘 率，計算抑制率。率，計算抑制率。u抑制率（）抑制率（）= =（第一次（第一次24h24h攝攝131131I I率率- -第二次第二次24h24h攝攝 131 131I I率）率）/ /第一次第一次24h24h攝攝131131I I率）率）100%100% COMPANYLOGO662.2.甲狀腺自身抗體甲狀腺自身抗體 uTRAb檢測原理檢測原理: :抗原抗原- -抗體反應(yīng)抗體反應(yīng), ,不反映生物不反映生物活性活性, ,因此包括了因此包括了TSAb 和和TSBAbTSBAb。TSAbTSAb : :采用轉(zhuǎn)染了人類采用轉(zhuǎn)染了人類TSHTSH受體的中國倉受體的中國倉鼠卵巢

31、細胞為效應(yīng)細胞鼠卵巢細胞為效應(yīng)細胞, ,測定測定cAMPcAMP水平水平, ,陽性率陽性率85%85%100%100%COMPANYLOGO67uTGAbTGAbuTPOAbTPOAbCOMPANYLOGO683.3.影像學(xué)影像學(xué)v核素掃描（核素掃描（SPECTSPECT）v甲狀腺超聲甲狀腺超聲v甲狀腺甲狀腺CTCTv眼部眼部CT/MRICT/MRICOMPANYLOGO69甲亢患者甲亢患者SPECTSPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描COMPANYLOGO70二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺 甲狀腺超聲（1）COMPANYLOGO7

32、1甲狀腺超聲（2）CDFICDFI顯示甲狀腺內(nèi)顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣火焰樣”血流血流 COMPANYLOGO72甲狀腺甲狀腺CTCT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺COMPANYLOGO73眼球眼球CTCT 雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹COMPANYLOGO74講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容概述概述病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷標準診斷標準鑒別診斷鑒別診斷治療治療診斷標準診斷標準COMPANYLOGO75診斷標準診斷標準 1 1、功能診斷、功能診斷u確定甲狀腺毒癥確定甲狀腺毒癥( (thyrotoxi

33、cosis) )高代謝臨床表現(xiàn)高代謝臨床表現(xiàn)甲狀腺激素水平增高的依據(jù)甲狀腺激素水平增高的依據(jù):FT4:FT4、FT3FT3增高及增高及TSHTSH降低降低u反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（多用于病因診斷）反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（多用于病因診斷）TRHTRH興奮試驗興奮試驗, , 已經(jīng)被高敏感的已經(jīng)被高敏感的TSHTSH測定所替代測定所替代T3T3抑制試驗抑制試驗 COMPANYLOGO762.2.病因診斷病因診斷 GDGD的診斷的診斷 . .甲狀腺彌漫性腫大甲狀腺彌漫性腫大 . .浸潤性突眼浸潤性突眼/ /脛前黏液性水腫脛前黏液性水腫/ /指端粗厚指端粗厚 .TRAb/TSAb.TRAb/TSAb

34、COMPANYLOGO77講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容概述概述病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷標準診斷標準鑒別診斷鑒別診斷治療治療鑒別診斷鑒別診斷COMPANYLOGO78鑒別診斷鑒別診斷u是否為甲亢是否為甲亢 單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥u甲亢病因的鑒別診斷甲亢病因的鑒別診斷甲狀腺炎癥和甲狀腺炎癥和hyperthyroidismhyperthyroidism的鑒別的鑒別: :病史病史, ,體體檢和檢和I I131131攝取率和甲狀腺攝取率和甲狀腺SPECTSPECThyperthyroidismhyperthyroidism

35、病因的鑒別病因的鑒別GD/GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/ /毒性腺瘤毒性腺瘤 COMPANYLOGO79講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容概述概述病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷標準診斷標準鑒別診斷鑒別診斷治療治療治療治療COMPANYLOGO80治治 療療u治療的理論基礎(chǔ)治療的理論基礎(chǔ)Graves病是一種自身免疫性疾病，有發(fā)作與自發(fā)病是一種自身免疫性疾病，有發(fā)作與自發(fā)緩解的傾向。緩解的傾向。在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍等待自身免疫反應(yīng)消退，除非存在嚴重的有可能等待自身免疫反應(yīng)消退，

36、除非存在嚴重的有可能威脅到視力的威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑眼病，一般不用免疫抑制劑 Graves病的治療主要牽涉到甲亢和病的治療主要牽涉到甲亢和Graves眼眼病兩方面的治療病兩方面的治療 COMPANYLOGO81u一般治療：一般治療：飲食飲食營養(yǎng)營養(yǎng)休息休息禁用高碘食物或藥物禁用高碘食物或藥物 COMPANYLOGO82u抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物(ATD)(ATD)u放射性碘治療放射性碘治療u手術(shù)治療手術(shù)治療 甲亢三大治療方法甲亢三大治療方法COMPANYLOGO83藥物分類：硫脲類和咪唑類藥物分類：硫脲類和咪唑類藥理：通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成藥理：通過抑制

37、過氧化物酶抑制甲狀腺素合成用途：主要治療用途：主要治療/ /輔助治療輔助治療療程：療程：1 12 2年年主要藥物主要藥物: :甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶(PTU)(PTU) 抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物治療COMPANYLOGO84適應(yīng)證：適應(yīng)證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大病情輕、甲狀腺輕中度腫大年齡在年齡在2020歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴重歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者術(shù)前準備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用放射性碘治療術(shù)前準備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用放射性碘治療作為放射性作為放射性131I131I治療前后的輔助治療治療前后的輔助治

38、療 COMPANYLOGO85評價：評價：應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會引起永久性的應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會引起永久性的甲狀腺功能減退。甲狀腺功能減退。但僅能獲得但僅能獲得40%40%60%60%治愈率，且療程較長，需治愈率，且療程較長，需1 12 2年或更長，停藥后復(fù)發(fā)率較高。年或更長，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥物的副作用時有發(fā)生。藥物的副作用時有發(fā)生。 COMPANYLOGO86不良反應(yīng)不良反應(yīng)( (前前3 3月多見月多見) )：嚴重的嚴重的( (必須停藥）必須停藥） - -粒細胞缺乏癥粒細胞缺乏癥 - -剝脫性皮炎剝脫性皮炎 - -中毒性肝炎（黃疸）中毒性肝炎（黃疸） 一般的（對癥處理）一般

39、的（對癥處理） - -皮疹皮疹 - -白細胞減少白細胞減少 - -轉(zhuǎn)氨酶輕度升高轉(zhuǎn)氨酶輕度升高 COMPANYLOGO87停藥與復(fù)發(fā)問題停藥與復(fù)發(fā)問題 復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第甲亢者。主要在第1 1年。年。3 3年后則明顯減少年后則明顯減少 停藥指證：停藥指證： 停藥前除臨床表現(xiàn)及停藥前除臨床表現(xiàn)及T3T3、T4T4、rT3rT3和和TSHTSH正常外，正常外，如如T3T3抑制試驗和抑制試驗和TRHTRH興奮試驗正常，血興奮試驗正常，血TSAbTSAb濃度明濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復(fù)發(fā)的可能性較小顯下降或陰轉(zhuǎn)者復(fù)發(fā)的可能性

40、較小COMPANYLOGO88 改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀 與碘劑等合用于術(shù)前準備與碘劑等合用于術(shù)前準備131131I I治療前后及甲狀腺危象治療前后及甲狀腺危象 哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用心衰患者慎用心衰患者慎用 受體阻滯劑受體阻滯劑COMPANYLOGO89u作用機制作用機制抑制抑制T4T4的釋放的釋放抑制抑制T4T4的合成（的合成（Wolff-Chaikoff effect) )抑制抑制T4T4向向T3T3的轉(zhuǎn)化的轉(zhuǎn)化u適應(yīng)證適應(yīng)證甲狀腺危象甲狀腺危象手術(shù)前準備手術(shù)前準備 碘劑治療碘劑治療COMPANYLOGO90 原理原理適應(yīng)

41、證適應(yīng)證中度甲亢、年齡在中度甲亢、年齡在2525歲以上的患者歲以上的患者對抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用，對抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者 放射性放射性131131I I治療治療COMPANYLOGO91禁忌證禁忌證 妊娠、哺乳期婦女妊娠、哺乳期婦女( (131131I I可進入胎盤和乳汁可進入胎盤和乳汁) )年齡在年齡在2525歲以下者歲以下者有嚴重心、肝、腎等功能衰竭或活動性肺結(jié)核者有嚴重心、肝、腎等功能衰竭或活動性肺結(jié)核者白細胞在白細胞在3 31010

42、9 9/L/L以下或中性粒細胞低于以下或中性粒細胞低于1.51.510109 9L L重癥浸潤性突眼癥重癥浸潤性突眼癥甲狀腺危象甲狀腺危象 COMPANYLOGO92劑量及療效劑量及療效 劑量根據(jù)甲狀腺估計重量及最高攝劑量根據(jù)甲狀腺估計重量及最高攝131131I I率推算率推算病情較重者特別是合并甲亢性心臟病伴心衰者先病情較重者特別是合并甲亢性心臟病伴心衰者先 用抗甲狀腺藥物治療用抗甲狀腺藥物治療3 3個月，待癥狀減輕后，停個月，待癥狀減輕后，停 藥藥3 35d5d，然后服，然后服131131I I治療后治療后2 24 4周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加， 3

43、 34 4個月后個月后60%60%以上可治愈。以上可治愈。如半年后仍末緩解可進行第如半年后仍末緩解可進行第2 2次治療次治療 COMPANYLOGO93并發(fā)癥并發(fā)癥 放射性甲狀腺炎：見于治后放射性甲狀腺炎：見于治后7 7l0dl0d，個別可誘，個別可誘發(fā)危象發(fā)危象突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致甲減：暫時和永久性甲減：暫時和永久性 COMPANYLOGO94u適應(yīng)證適應(yīng)證 中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者不愿長期服藥者甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者胸骨后甲狀

44、腺腫伴甲亢者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者手術(shù)治療手術(shù)治療COMPANYLOGO95 u禁忌癥禁忌癥較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身狀況差有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身狀況差而不能耐受手術(shù)者而不能耐受手術(shù)者妊娠早期妊娠早期( (前前3 3月月) )及晚期及晚期( (第第6 6月以后月以后) )COMPANYLOGO96u術(shù)前準備術(shù)前準備 術(shù)前必需用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制、術(shù)前必需用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制、心率心率8080次分，次分，T3T3、T4T4在正常范圍。在正常范圍。于術(shù)前于術(shù)前2 2周開始加服復(fù)方碘

45、溶液，每次周開始加服復(fù)方碘溶液，每次3 35 5滴，滴，每日每日1 13 3次，以減少術(shù)中出血次，以減少術(shù)中出血u手術(shù)的并發(fā)癥手術(shù)的并發(fā)癥出血、感染、喉返神經(jīng)損傷出血、感染、喉返神經(jīng)損傷甲減、甲旁減、突眼惡化、甲狀腺危象甲減、甲旁減、突眼惡化、甲狀腺危象 、 COMPANYLOGO97u防治感染和充分的術(shù)前準備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。防治感染和充分的術(shù)前準備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。u治療治療 抑制抑制THTH合成合成: :首選首選PTU,PTU,首劑首劑600mg,600mg,后后200mg,tid200mg,tid抑制抑制THTH釋放釋放: :服服PTUPTU后后1 12h2h再加用復(fù)方碘溶液，首劑再加用復(fù)方碘溶液，首劑 30 306060滴，后滴，后5 51010滴，滴，q6q68h8h或碘化鈉靜脈點滴或碘化鈉靜脈點滴