肺癌SBRT的進展1編輯版ppt目錄一、背景二、不可手術NSCLC三、可手術NSCLC四、中央型肺癌五、并發癥六、治療技術與局限性七、小結2編輯版pptRebeccaSiegel，CancerStatistics,20143編輯版pptSBRT定義體部立體定向放射治療(stereotacticbodyradiotherapy，SBRT)技術通常指療程短、分次劑量大的精確放療技術，其實現的方式有三維適形放療(3D-CRT)、容積弧形調強治療(VMAT)、賽博刀全方位旋轉跟蹤治療(Cyber-knife)三種。4編輯版pptSBRT生物效應的可能機制SBRT單次劑量高，腫瘤細胞存活曲線呈直線下降；SBRT腫瘤細胞迅速壞死可能更容易產生瘤苗作用；5編輯版ppt目錄一、背景二、不可手術NSCLC三、可手術NSCLC四、中央型肺癌五、并發癥六、治療技術與局限性七、小結6編輯版ppt由于患者高齡、心肺功能差等原因，部分早期肺癌患者無法行手術治療，研究表明這部分患者行SBRT治療可獲得較好的局部控制率與生存率。7編輯版pptRadiatOncolJ2015;33(2):57-658編輯版ppt9編輯版ppt目錄一、背景二、不可手術NSCLC三、可手術NSCLC四、中央型肺癌五、并發癥六、治療技術與局限性七、小結10編輯版pptOnishiH,2007研究種類：回顧性、多中心研究病例特征：I期NSCLC，Pts257，中位年齡,74歲分期：T1164,T293，N0，M0放療方式：非共面弧面，總劑量：18-75Gy/1-22f，中位隨訪38m,結果：SBRT治療與常規放射治療的5年生存率(64.8%VS35.0%，P＜0.001），其中BED＞100Gy的結果可與手術相媲美。JThoracOncol.

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Jul;2(7Suppl3):S94-10011編輯版pptJThoracOncol.

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Jul;2(7Suppl3):S94-10012編輯版pptJThoracOncol.

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Jul;2(7Suppl3):S94-10013編輯版pptChangJYetal，LancetOncol.2015Jun;16(6):630-714編輯版pptChangJYetal，LancetOncol.2015Jun;16(6):630-7試驗設計15編輯版pptChangJYetal，LancetOncol.2015Jun;16(6):630-7病例資料*組織病理：隨機之前有14例病理不明確，其中6例在手術組(術后病理為：腺癌3、支氣管肺泡癌1、鱗癌1例，良性病變1例);SABR組8例患者病理不明確。16編輯版pptChangJYetal，LancetOncol.2015Jun;16(6):630-7OS(A)、RFS(B)SABR組：死亡1人、復發5人；手術組：死亡6人、復發6人；17編輯版pptRadiatOncolJ2015;33(2):57-6518編輯版ppt王嘉，北京腫瘤醫院，2014第7版分期方案對2003年1月至2011年10月在某大型腫瘤醫院進行手術治療的1469例非小細胞肺癌病例分期構成。其中I期占比超過40%。SBRT對手術治療早期肺癌治療形成挑戰。19編輯版ppt目錄一、背景二、不可手術NSCLC三、可手術NSCLC四、中央型肺癌五、并發癥六、治療技術與局限性七、小結20編輯版ppt近端支氣管樹周圍2cm范圍內的中央型肺癌定義21編輯版pptLocationmapofcentrallunglesionsCancers2015,7,981-100422編輯版pptTaremi等采用50/60Gy分8次照射的分割模式，未見嚴重不良反應，但是20例患者中7例出現復發，其中5例接受50Gy照射劑量。IntJRadiatOncolBiolPhys,2012,82(2):967-97323編輯版ppt中央型肺癌的SBRT不是常規。因靠近重要器官，常規60Gy/3f的劑量分割模式并不適用。3-5級不良反應發生率達46%，發生嚴重肺不良風險是周圍型的11倍。降低分割劑量、增加分割次數可以降低不良反應，同時也降低腫瘤局控率。JClinOncol,2006,24(30):4833-483924編輯版ppt目錄一、背景二、不可手術NSCLC三、可手術NSCLC四、中央型肺癌五、并發癥六、治療技術與局限性七、小結25編輯版pptJThoracOncol.2013Aug;8(8):1050-81998-2011，德國、澳大利亞共13個中心582例患者，術后平均隨訪21個月，3年局部無進展（FFLP）和總生存（OS）分別為79.6%和47.1%。BED＞106Gy的3年FFLP和OS分別為92.5%和62.2%，≥2級的放射性肺炎發生率為7.4%，5級肺炎患者2例。26編輯版pptUekietal，JThoracOncol.2015Jan;10(1):116-25放療前后的肺功能測定及放療后的CT掃描可能早期發現肺部的解剖功能變化，但相關的研究較少，目前尚不能作為標準的預測工具。27編輯版pptUekietal，JThoracOncol.2015Jan;10(1):116-2528編輯版pptIntJRadiatOncolBiolPhys.2014Apr1;88(5):1092-9RTOG0236的II期臨床試驗的肺功能參數（包括血液氣體分析）在SBRT治療前后的變化數據進行了報道。在這份報告中，55例行SBRT治療的患者隨訪超過2年，FEV1和DLCO百分比平均下降5.8%和6.3%，下降不明顯，血氧飽和度的下降的數值也沒有統計學意義。作者認為沒有證據表明SBRT（54Gy/3f）后臨床上的肺功能會有顯著的變化。29編輯版pptRadiatOncolJ2015;33(2):57-65SBRT的其它并發癥包括肋骨骨折及神經痛，其發生常見于腫瘤靠近胸壁的患者。對臂叢神經嚴重毒性（神經性疼痛，肌肉無力或感覺的改變），大支氣管（肺不張或狹窄），與食管（潰瘍，穿孔，瘺管）也有相關的報道，但均較罕見。30編輯版pptIntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3):796-801Dunlap等研究證明了胸壁受量超過30Gy與SBRT治療后重度疼痛和肋骨骨折的風險增加密切相關，

因此他們推薦胸壁受量超過30Gy體積應盡可能限制在10cm3以內。31編輯版pptRadiotherOncol.2009Dec;93(3):408-13美國印第安納大學Forquer等研究了36例位于肺尖病灶(定義為病灶中心位于主動脈弓上方)SBRT治療后反應(27例患者接受3次分割放療和9例接受4次分割)。治療后7(6-23)個月,36例患者中有7例出現2-4級臂叢神經損傷。臂叢神經接受最大劑量>26Gy患者2年內發生臂叢神經損傷風險為46%,而劑量≤26Gy者風險為8%，因此該研究認為臂叢最大受量限制在26Gy以內,分割次數為3-4次。32編輯版pptKylieHetal.Cancers2015,7,981-100433編輯版pptKylieHetal.Cancers2015,7,981-100434編輯版pptKylieHetal.Cancers2015,7,981-100435編輯版pptNCCNGuidelineofNon-SmallcellLungCancer，2016.Version1，NCCN的推薦劑量36編輯版ppt目錄一、背景二、不可手術NSCLC三、可手術NSCLC四、中央型肺癌五、并發癥六、治療技術與局限性七、小結37編輯版ppt4DCT定位,不同時相的CT靶區融合成ITV；CobeamCT與治療計劃中PTV和ITV進行配準；多野或者旋轉照射,一般采用9-12個,非對穿,共面或非共面；旋轉照射可以更好地降低皮膚和胸壁的劑量；射野過少容易造成較嚴重的治療并發癥。CobeamCT直線加速器JAMA.2010Mar17;303(11):1070-638編輯版ppt實時追蹤治療；治療前實時采集患者的動態呼吸節律(胸壁運動節律),通過金標(腫瘤)計算出腫瘤的呼吸運動模型,在運動中加速器進行照射,這是目前唯一的主動追蹤腫瘤運動,能夠動態照射的治療技術。射波刀(Cyberknife)袁智勇.中華放射腫瘤雜,2008,17(3):180-18339編輯版ppt體部伽馬刀和直線加速器在沒有CobeamCT時期,沒有在線影像確認腫瘤的位置,單次照射劑量一般都在5Gy左右。影像引導技術將成為SBRT的趨勢,具備CobeamCT的直線加速器或Cyberknife為西方國家SBRT治療早期NSCLC的主要設備。袁智勇.中華放射腫瘤雜,2008,17(3):180-18340編輯版ppt部分患者病理無法明確；中心型肺癌SBRT副反應大；

不宜接受放療的其它情況:不能連續平躺30-40min(不吸氧)；不能保證治療期間體位穩定不動；不能和治療人員正常交流和配合SBRT局限性41編輯版ppt趙*，男，70歲，右上肺腺癌cT2N0M0，EGFR-，ALK-。肺氣腫，TLCO50%，彌散30%。外科會診：肺功能差，手術風險大，患者選擇放療，VMAT10Gy*5次。42編輯版ppt43編輯版ppt44編輯版ppt右圖為放療后2月余，2016-3-18復查放療前定位CT圖像45編輯版ppt我院病例46編輯版ppt我院病例47編輯版ppt我院病例48編輯版ppt49編輯版ppt2016-3-1復查。50編輯版ppt目錄一、背景二、不可手術NSCLC三、可手術NSCLC四、中央型肺癌五、并發癥六、治療技術與局限性七、小結51